李田坤

(北京師范大學(xué) 法學(xué)院，北京 100875)

一、農(nóng)民工工作環(huán)境權(quán)概述

隨著我國歷史性地完成脫貧任務(wù)，鄉(xiāng)村振興已成為“三農(nóng)”工作的中心。2022年中央一號文件①指出，實施農(nóng)民工的市民化質(zhì)量提升行動，鼓勵農(nóng)民工多渠道靈活就業(yè)。農(nóng)民工的就業(yè)需求已不再單是為了果腹與生計，對國家而言，農(nóng)民工就業(yè)問題是鄉(xiāng)村振興的重要一環(huán)；對個人而言，新時代農(nóng)民工就業(yè)呈現(xiàn)出主動融入城市發(fā)展、依法追求更高水平就業(yè)保障的趨勢。而職業(yè)病防治問題是農(nóng)民工就業(yè)保障的重要內(nèi)容，《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018—2022 年)》明確要求大力推進職業(yè)病防治。當(dāng)前，在農(nóng)民工職業(yè)病權(quán)益防治領(lǐng)域，以傳統(tǒng)生命健康權(quán)為理念的職業(yè)病救濟，已無法全面實現(xiàn)農(nóng)民工職業(yè)病權(quán)益的法律保障。因此，如何在既有防治體系下進一步完善農(nóng)民工職業(yè)病的診治與救濟機制，保障農(nóng)民工追求更高水平勞動條件的權(quán)利，提升農(nóng)民工在職業(yè)病防治中的自我參與度，是“鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略”實施中的新課題，亟須內(nèi)涵更加豐富的職業(yè)病防治理論與構(gòu)想。

職業(yè)病防治是基本的職業(yè)安全衛(wèi)生權(quán)利，而建立在職業(yè)安全衛(wèi)生權(quán)利基礎(chǔ)之上的工作環(huán)境權(quán)概念，正成為保護各類職業(yè)下勞動者身心健康的“新興”權(quán)利。工作環(huán)境權(quán)初始的內(nèi)涵，一般認(rèn)為由我國臺灣地區(qū)學(xué)者黃越欽引入而來，內(nèi)容主要包括“參與企業(yè)安全衛(wèi)生改善決策之權(quán)、充分獲得資訊之權(quán)、安全衛(wèi)生代表在特殊危險狀況發(fā)生之處置權(quán)、個別勞工拒絕危險工作之權(quán)、接受咨詢與訓(xùn)練之權(quán)、安全衛(wèi)生代表之保障”[1]。此后學(xué)界對工作環(huán)境權(quán)的著述多是在其基礎(chǔ)上的再深化。例如，周長征定義的工作環(huán)境權(quán)除了傳統(tǒng)生命健康權(quán)利中包括的獲得安全用品、損害賠償請求權(quán)之外，還包括了體現(xiàn)勞動者主觀能動性的決策參與權(quán)、避險權(quán)、接受相關(guān)防護培訓(xùn)權(quán)[2]；亦有學(xué)者在工作環(huán)境權(quán)定義中加入了保護勞動者身心健康和人格尊嚴(yán)的權(quán)利[3]?！堵殬I(yè)安全和衛(wèi)生及工作環(huán)境公約》同樣闡述了工人或其代表在職業(yè)安全和衛(wèi)生等方面與雇主協(xié)作的相關(guān)規(guī)定②。綜上，工作環(huán)境權(quán)的核心是以“職工參與”為主的集體性、程序性權(quán)利[4-5]，旨在促進勞動者充分參與到關(guān)乎自身的職業(yè)安全與衛(wèi)生事務(wù)中來，并確保自身擁有最低限度的工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。這種新的權(quán)利觀恰與《中華人民共和國鄉(xiāng)村振興促進法》提到的“發(fā)揮農(nóng)民在鄉(xiāng)村振興中的主體作用”相呼應(yīng)，是實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興與發(fā)展、推進職業(yè)病防治的關(guān)鍵所在。

二、農(nóng)民工工作環(huán)境權(quán)實現(xiàn)的三重困境

近五年來，國家先后頒行了多項與農(nóng)民工職業(yè)病群體相關(guān)的政策，如數(shù)次修改《中華人民共和國職業(yè)病防治法》(以下簡稱《職業(yè)病防治法》)、出臺《塵肺病防治攻堅行動方案》、制定《職業(yè)病防治規(guī)劃(2021—2025)》等，為農(nóng)民工職業(yè)病的防治工作提供了制度保障，是實現(xiàn)農(nóng)民工工作環(huán)境權(quán)的重要一步。但是，當(dāng)前農(nóng)民工職業(yè)病群體的法律救濟與保護仍面臨多重困境，這不僅需要加強立法和執(zhí)法，更需要強化基層農(nóng)民工的防范意識，提升農(nóng)民工在構(gòu)建職業(yè)安全與健康工作環(huán)境中的話語權(quán)。

(一)職業(yè)病診斷機制事倍功半

1.診斷機構(gòu)從業(yè)風(fēng)險高，義務(wù)負(fù)擔(dān)過重

根據(jù)《職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》(以下簡稱《診鑒辦法》)的規(guī)定，我國對職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)的認(rèn)定，取消了過去應(yīng)當(dāng)經(jīng)省一級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的硬性要求，調(diào)整為備案制，主要目的是解決一個較為突出的問題，即由于前置性審批程序煩瑣，需要省級衛(wèi)生部門審批，一些醫(yī)療實力較好的綜合性醫(yī)療機構(gòu)申請獲得職業(yè)病診斷資質(zhì)的動力不足。但現(xiàn)實是，近幾年職業(yè)病診斷機構(gòu)數(shù)量并沒有因以上規(guī)定而出現(xiàn)增長，而是幾近停滯。國家衛(wèi)生健康委員會公布的統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，2020年我國職業(yè)病診斷機構(gòu)共589個，而2016年我國職業(yè)病診斷機構(gòu)共580個。正如有學(xué)者指出，“職業(yè)病診斷機構(gòu)缺乏的癥結(jié)在于，即使具備條件也沒有申請診斷資格的動力，而非受限于各類繁瑣的準(zhǔn)入資格?！盵6]52職業(yè)病的診斷已經(jīng)超出醫(yī)學(xué)診斷范疇，需要與其背后的法律責(zé)任認(rèn)定深度融合，若涉及社保領(lǐng)域(如工傷保險相關(guān)的認(rèn)定等)，診斷機構(gòu)也將成為責(zé)任主體，客觀上負(fù)擔(dān)著一定的風(fēng)險與壓力。如2017年貴州航天醫(yī)院三名醫(yī)生因塵肺病診斷結(jié)果與行政部門再次鑒定結(jié)果存在差異，以“失職罪”被公安機關(guān)羈押，因此醫(yī)療機構(gòu)自身并無太多申請資質(zhì)的意愿。《職業(yè)病防治法》和《診鑒辦法》對職業(yè)病診斷機構(gòu)認(rèn)定機制的變化，主要還是基于行政許可設(shè)立的角度進行的調(diào)整，而未考慮到職業(yè)病診斷機構(gòu)自身缺乏申請動力，僅簡化準(zhǔn)入程序尚不足以化解職業(yè)病診斷機構(gòu)從業(yè)過程中的潛在風(fēng)險?！对\鑒辦法》還特別規(guī)定了設(shè)區(qū)的市無診斷機構(gòu)的，由省級衛(wèi)健部門指定③，此類職業(yè)病診斷機構(gòu)的設(shè)立仍需行政干預(yù)的規(guī)定，從側(cè)面反映出其發(fā)展機制仍有待進一步完善。

《診鑒辦法》關(guān)于診斷機構(gòu)義務(wù)的規(guī)定承接《職業(yè)病防治法》的表述，并將原《診鑒辦法》中的職業(yè)病診斷機構(gòu)“應(yīng)當(dāng)接診”改為“不得拒絕”。用詞的改變進一步強化了職業(yè)病診斷機構(gòu)的義務(wù)，保障了勞動者職業(yè)病群體及時獲得職業(yè)病診斷的權(quán)利。但鑒于目前我國職業(yè)病診斷醫(yī)師從業(yè)過程中要承擔(dān)較高風(fēng)險，此處診斷機構(gòu)“不得拒絕”之義務(wù)，對于目前的職業(yè)病診斷機構(gòu)與人員發(fā)展而言有一定的負(fù)面作用。有觀點指出，此處屬于完全消除職業(yè)病診斷申請門檻，容易導(dǎo)致權(quán)利濫用，那些未發(fā)現(xiàn)健康損害或經(jīng)檢查確無健康損害者，不應(yīng)當(dāng)列入需特殊保護的該弱勢群體之列[7]。職業(yè)病診斷機構(gòu)“不得拒絕”之義務(wù)適用于全體勞動者，此類規(guī)定有滋生部分非職業(yè)病群體濫用職業(yè)病診斷便利性規(guī)定現(xiàn)象的可能，如重復(fù)要求診斷與認(rèn)定等，一定程度上有浪費醫(yī)療資源之嫌，尤其是本就緊張的職業(yè)病防治資源。

2.勞動關(guān)系認(rèn)定規(guī)范模糊，阻礙職業(yè)病診斷進程

根據(jù)《職業(yè)病防治法》和《診鑒辦法》，職業(yè)病診斷對于勞動關(guān)系認(rèn)定的要求并不直觀，而是隱晦地散見于條文之中，這也使得部分勞動者尤其是農(nóng)民工群體在職業(yè)病診斷的第一步就困難重重。實踐中，診斷職業(yè)病需認(rèn)定勞動關(guān)系，而農(nóng)民工自身流動性比較強，大多未簽訂正式勞動合同，且僅憑社保繳納記錄、工資發(fā)放流水等材料證明其存在勞動關(guān)系也有取證難度高的障礙，不利于職業(yè)病診斷與鑒定中具體責(zé)任單位的認(rèn)定。《職業(yè)病防治法》對“職業(yè)病”的定義，將主體限定為“企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織等用人單位的勞動者”，由此可見，患有職業(yè)病的勞動者應(yīng)置于用人單位之下，體現(xiàn)出“從屬性”的特點，此為確立勞動者身份的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而勞動法上的勞動者，通常是指“達到法定就業(yè)年齡、具有勞動能力并與用人單位建立勞動關(guān)系的公民”[8]。職業(yè)病診斷的判定，按照《職業(yè)病防治法》規(guī)定，應(yīng)將勞動者的職業(yè)史列入分析因素之內(nèi)，《診鑒辦法》亦有類似規(guī)定，診斷資料應(yīng)包括職業(yè)史。依據(jù)《職業(yè)病防治法》中當(dāng)事人就職業(yè)病診鑒過程發(fā)生爭議后申請仲裁的規(guī)定，在“確認(rèn)勞動者職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史”時，可仲裁事項主要包括“勞動關(guān)系、工種、工作崗位或者在崗時間”，因此以體系解釋方法來看，勞動關(guān)系認(rèn)定是作為確認(rèn)職業(yè)史不可或缺的因素，對當(dāng)事人職業(yè)史的分析成為職業(yè)病診斷之前提。但根據(jù)《職業(yè)病診斷名詞術(shù)語》(GBZ/T 157—2009)對“職業(yè)史”的定義，其具體是指“按時間先后順序列出的全部職業(yè)經(jīng)歷，主要指接觸職業(yè)病危害因素的職業(yè)經(jīng)歷”，該定義僅從職業(yè)病醫(yī)學(xué)診斷角度進行了闡釋，回避了對勞動關(guān)系有無的認(rèn)定。盡管從法律位階來看，《職業(yè)病防治法》的適用顯然要優(yōu)于行政部門提出的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，但相關(guān)概念的闡釋彼此無法自洽，且職業(yè)病診斷過程中勞動關(guān)系的認(rèn)定規(guī)范并不明確，這對當(dāng)事人援引和適用相關(guān)法律規(guī)定帶來一定的困難。

勞動關(guān)系認(rèn)定是實務(wù)中職業(yè)病診斷的先決條件，但在具體規(guī)范中體現(xiàn)得并不明顯，勞動關(guān)系為何認(rèn)定、如何認(rèn)定都未明示，此類模糊性規(guī)定于當(dāng)事人雙方是不盡公平的。例如，對于勞動者尤其是類似于農(nóng)民工這種以臨時性工作為主要特點的勞動者群體，勞動合同簽訂率較低，勞動關(guān)系認(rèn)定并非易事；而對于用人單位而言，在確認(rèn)勞動者職業(yè)史過程中勞動關(guān)系的認(rèn)定和明確是必要的，若存在多家用人單位，如何鑒別農(nóng)民工職業(yè)病的主要責(zé)任單位，事關(guān)最終的職業(yè)病防治主體責(zé)任承擔(dān)。此外，從舉證責(zé)任分配角度而言，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》的相關(guān)規(guī)定，“主張法律關(guān)系存在的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)對產(chǎn)生該法律關(guān)系的基本事實承擔(dān)舉證證明責(zé)任”。由此可見，農(nóng)民工應(yīng)作為勞動關(guān)系存在事實的主要證明方，在尚未進入職業(yè)病診斷程序之前，就要經(jīng)歷一系列仲裁和訴訟程序，無疑顯著增加了農(nóng)民工職業(yè)病診斷、鑒定以至工傷認(rèn)定的時間成本。

(二)職業(yè)病救濟與保障機制未盡其用

經(jīng)過職業(yè)病診斷與鑒定程序后，根據(jù)認(rèn)定結(jié)果，職業(yè)病農(nóng)民工群體即應(yīng)享受工傷保險待遇并給付相關(guān)民事賠償。但實踐中，即使勞動者如期獲得職業(yè)病診斷，后續(xù)的職業(yè)病保障與救濟，仍然有很大的不確定性。

1.工傷保險參保率低，保險功能未充分發(fā)揮

農(nóng)民工參保工傷保險，在因職業(yè)病認(rèn)定為工傷后即享受較充分的工傷保險待遇，不僅能保障工傷農(nóng)民工及其近親屬基本生活，還會根據(jù)傷殘不同等級給予經(jīng)濟性補償。但目前我國農(nóng)民工工傷保險參保率仍然較低，國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中華人民共和國2021年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，仍有相當(dāng)比例農(nóng)民工未納入工傷保險涵蓋范圍，參保率在30%左右④。且與以往年份對比來看，參保率增長緩慢。因此，在充分發(fā)揮工傷保險對農(nóng)民工職業(yè)病救濟的保障作用之前，如何進一步提高農(nóng)民工工傷保險參保率應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急。

此外，即使參加了工傷保險，職業(yè)病發(fā)生后，用人單位仍有隱瞞職業(yè)病的意圖，通常對此解釋為基于經(jīng)濟利益考量[9]。例如，一些城市工傷保險繳費率是浮動的⑤，對工傷或職業(yè)病發(fā)生率高的單位提高費率，最高上浮可達基準(zhǔn)費率的150%。浮動費率的初衷是為了督促用人單位做好工傷和職業(yè)病預(yù)防，但一些單位可能為了享受較低的費率，會故意瞞報相關(guān)職業(yè)病。此外，在部分具有國資背景的大型建筑或采礦企業(yè)務(wù)工的農(nóng)民工，也會面臨類似困境，這些企業(yè)雖不會逃欠工傷保險，但出于聲譽或上級各類考核評比的壓力，也不傾向職工去使用工傷保險，更愿進行私下解決。從勞動者角度考慮，如果私下補償與工傷保險待遇相近甚至更優(yōu)，或者為了能繼續(xù)在原單位工作，受傷農(nóng)民工也大多不選擇耗費精力進行職業(yè)病鑒定及工傷保險報銷。

2.用人單位主體責(zé)任缺失

《職業(yè)病防治法》在歷次修訂中，尤為突出用人單位在職業(yè)病防治工作中的主體責(zé)任。而農(nóng)民工群體受限于文化和技術(shù)水平，多從事技術(shù)要求不高的工作，且工作地點變動較為頻繁。這就造成了農(nóng)民工群體在尋求職業(yè)病相關(guān)保障救濟的過程中，往往要與多家用人單位進行交涉。《職業(yè)病防治法》規(guī)定，勞動者患職業(yè)病，且用人單位未投保工傷保險的，費用由用人單位承擔(dān)。該規(guī)定雖然在形式上保障了農(nóng)民工在無工傷保險情況下后續(xù)職業(yè)病救濟的渠道，確定了由用人單位承擔(dān)主要責(zé)任，但是實質(zhì)上忽略了農(nóng)民工工作不穩(wěn)定、流動性大的特點，因此若在眾多工作過的用人單位都未為其投保工傷保險的情況下，如何確定承擔(dān)職業(yè)病農(nóng)民工最終的保障與救濟責(zé)任主體就變得至關(guān)重要，無形之中也增加了農(nóng)民工維權(quán)的成本。根據(jù)“責(zé)任稀釋定律”，“人越多，越?jīng)]有人承擔(dān)責(zé)任”，由此及彼，牽涉眾多用人單位，就意味著責(zé)任的承擔(dān)無法具體落實，農(nóng)民工職業(yè)病患者的后續(xù)救濟就會陷入困境。勞動者即便勝訴，也需要向多家用人單位執(zhí)行賠償，獲得救治和賠償?shù)南Ｍ用烀6]79。同時，該規(guī)定也忽略了相當(dāng)多的沒有責(zé)任能力，甚至破產(chǎn)解散的用人單位[10],這類用人單位的職工在第一步職業(yè)病診斷上可能就面臨困難，后續(xù)鑒定與賠償之路困難更多。

(三)職業(yè)病預(yù)防機制缺乏農(nóng)民工參與

根據(jù)《職業(yè)病防治法》，預(yù)防機制應(yīng)由用人單位承擔(dān)主要責(zé)任。因此，在職業(yè)病防治工作中，強化用人單位職業(yè)病防治責(zé)任，并由其建立職業(yè)病預(yù)防機制已達成社會共識。然而企業(yè)自身在規(guī)模、資歷等方面亦有差別，如大型國有企業(yè)的職業(yè)病防治體系，相較中小企業(yè)更為完善，而中小企業(yè)則是吸納農(nóng)民工的主力。易言之，用人單位的職業(yè)病預(yù)防機制主體責(zé)任是既定的，但受限于企業(yè)自身條件的差異，各自的職業(yè)病預(yù)防工作落實情況則不盡相同。因此僅依靠企業(yè)落實職業(yè)病預(yù)防措施獨木難支，還需要農(nóng)民工本人主動參與到職業(yè)病的預(yù)防中去。農(nóng)民工是職業(yè)病防護的重點人群，無論用人單位的前期預(yù)防是否完備，以及職業(yè)病事中診斷、事后救濟與補償是否周延，農(nóng)民工群體都擁有選擇趨利避害的參與權(quán)，即規(guī)避潛在職業(yè)病危害因素的工作環(huán)境才是職業(yè)病防治工作的根本之所在。但實踐中的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國職業(yè)安全衛(wèi)生的嚴(yán)峻形勢，部分原因是“勞動者很少參與進去，被調(diào)查的勞動者只有40%參與其中，其中有30%的人員不清楚；并且參與形式的層次較低，缺少參與渠道”[11]。因此，勞動者自身缺乏職業(yè)安全意識，導(dǎo)致職業(yè)病的預(yù)防機制未能充分發(fā)揮作用。

以塵肺病為例，根據(jù)《中國塵肺病農(nóng)民工調(diào)查報告(2021)》，七成以上的農(nóng)民工在患病后才了解何為塵肺病,這充分凸顯了職業(yè)病農(nóng)民工群體職業(yè)防護意識的薄弱。諸多因素使得農(nóng)民工在職業(yè)病診治與救濟中更多地作為受害者，而非職業(yè)病防治中的參與者。農(nóng)民工群體的職業(yè)病問題由來已久，無論是立法的多次修正以及行政部門不斷出臺新的政策或文件，還是反復(fù)重申用人單位在職業(yè)病防治中的主體責(zé)任，都是“事后”性質(zhì)的補救，如何真正發(fā)揮職業(yè)病的預(yù)防機制作用，并讓農(nóng)民工群體參與其中，轉(zhuǎn)變農(nóng)民工在職業(yè)病防治規(guī)劃中的角色定位，是新時代鄉(xiāng)村振興背景下建立并發(fā)展農(nóng)民工工作環(huán)境權(quán)的要義所在。

三、農(nóng)民工工作環(huán)境權(quán)的實現(xiàn)路徑

作為我國職業(yè)病防治工作的基礎(chǔ)性立法，《職業(yè)病防治法》歷經(jīng)多次修訂，充分回應(yīng)了對勞動者健康權(quán)益的關(guān)切。黨的十九大作出“實施健康中國戰(zhàn)略”的重大決策部署，新時代鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面實施，在“十四五”規(guī)劃期間，《國家職業(yè)病防治規(guī)劃(2021—2025年)》也已制定施行。如前所述，目前我國的職業(yè)病診斷機制、救濟保障機制和預(yù)防機制仍存在諸多不足之處，應(yīng)從立法理念厘清在具體規(guī)范適用中出現(xiàn)的難題，精進其規(guī)則供給。《職業(yè)病防治法》的第五次修訂工作已列入日程，基于此，本文在反思職業(yè)病防治機制所出現(xiàn)的問題過程中，就如何進一步完善《職業(yè)病防治法》提出相應(yīng)建議。

(一)工作環(huán)境權(quán)的必要前提：建立職業(yè)病診斷長效機制

1.“量”“質(zhì)”并舉，健全職業(yè)病診斷機構(gòu)

職業(yè)病患者自身的法律維權(quán)活動，始于對其自身罹患職業(yè)病的一紙證明，只有被診斷為職業(yè)病，方可獲得相應(yīng)救濟和賠償。因此在職業(yè)病防治過程中，職業(yè)病診斷機構(gòu)的作用舉足輕重。有學(xué)者指出，當(dāng)前的職業(yè)病診斷機構(gòu)設(shè)立過于單一，且數(shù)量偏少，因此應(yīng)鼓勵各地三級醫(yī)療機構(gòu)申請職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證，以此提升職業(yè)病的診療環(huán)境，凸顯職業(yè)病鑒定制度的公正性、專業(yè)性[12]。此類觀點皆建議放開職業(yè)病診斷機構(gòu)的數(shù)量限制和借助現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)資源，以解決目前我國職業(yè)病診斷機構(gòu)增長緩慢的現(xiàn)狀。但依靠行政指導(dǎo)等措施，僅能解一時之急，職業(yè)病防治工作更需要一種穩(wěn)定長遠的機制。目前職業(yè)病診斷仍然牽涉一系列法律責(zé)任的認(rèn)定，這給僅以醫(yī)學(xué)知識為據(jù)的職業(yè)病診斷醫(yī)師增加了相應(yīng)的責(zé)任和壓力，也影響了符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和人員申請職業(yè)病診斷機構(gòu)和醫(yī)師的從業(yè)意愿。因此，促使診斷機構(gòu)數(shù)量增長的關(guān)鍵在于明晰診斷與責(zé)任認(rèn)定邊界，即醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)僅負(fù)責(zé)職業(yè)病醫(yī)學(xué)診斷，涉及責(zé)任認(rèn)定等非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域范疇的則交由衛(wèi)生監(jiān)管部門來承擔(dān)。按照《診鑒辦法》規(guī)定，職業(yè)病診斷機構(gòu)不得拒絕勞動者的職業(yè)病診斷要求，這是對勞動者最大限度的保護，值得肯定，但鑒于目前我國職業(yè)病防治仍處于“供不應(yīng)求”的階段，診斷機構(gòu)數(shù)量與醫(yī)師的服務(wù)能力尚不能完全覆蓋，因此有必要對部分非職業(yè)病勞動者的重復(fù)診斷要求加以限制，以免徒增職業(yè)病醫(yī)療資源空耗。并且，從醫(yī)學(xué)倫理角度來看，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)秉持職業(yè)道德精神，有責(zé)任與義務(wù)為患者提供服務(wù)，因此關(guān)于“不得拒絕”診斷要求，更多的是要求診斷機構(gòu)與醫(yī)師在職業(yè)病診斷過程中不得脫離《職業(yè)病防治法》與《診鑒辦法》的總體要求。

除利用已有醫(yī)療資源，也可參考境外規(guī)定和相關(guān)做法，建立行政部門或第三方機構(gòu)作為職業(yè)病診斷的另一種途徑。如我國香港特別行政區(qū)對于職業(yè)病的診斷和鑒定，并沒有法定的醫(yī)療機構(gòu)，由勞工處和公營機構(gòu)依據(jù)職業(yè)病種類不同采取分類管理的辦法。診斷由不隸屬前述機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生進行。鑒于職業(yè)病醫(yī)療診斷是職業(yè)病醫(yī)師依據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)作出的判斷，此類做法將診斷機構(gòu)和診斷醫(yī)生作了適度區(qū)分，由診斷醫(yī)生嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生知識和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)加以判定，不涉及具體資料(如職業(yè)病危害因素接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等)的搜集與合法合規(guī)性審查。近期，人力資源社會保障部發(fā)布的《國家職業(yè)資格目錄(2021年版)》新增了“職業(yè)病診斷醫(yī)師”這一類別，職業(yè)病診斷隊伍的專業(yè)化有利于解決職業(yè)病診斷難題。

2.明晰勞動關(guān)系認(rèn)定作用，優(yōu)化職業(yè)病診斷程序

概言之，職業(yè)病診斷主要從兩個基本因素進行判定：具體的疾病與職業(yè)暴露。二者若能建立明確的因果關(guān)系，即可診斷為職業(yè)?。环粗?，則無法診斷為職業(yè)病。由此可見，勞動關(guān)系等無關(guān)醫(yī)學(xué)判斷的因素并不在診斷職業(yè)病的基本因素之內(nèi)。但實踐中，職業(yè)病的診斷要首先認(rèn)定當(dāng)事人的勞動關(guān)系，否則無法順利進入職業(yè)病診斷程序，即勞動關(guān)系的有無是認(rèn)定職業(yè)病的先決條件。如前文所述，職業(yè)病診斷機構(gòu)不得拒絕診斷要求，但由于農(nóng)民工群體流動性較大，勞動合同簽訂率低，盡管相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)接診，但由于無法證明相應(yīng)勞動關(guān)系存在事實，職業(yè)病的診斷就要被迫中止，因此產(chǎn)生了形式上接診、實質(zhì)上拒診的怪狀。醫(yī)學(xué)診斷是醫(yī)療機構(gòu)的本職工作，但要求其調(diào)查確定勞動者與用人單位之間的勞動關(guān)系、勞動者的職業(yè)病危害因素接觸史，很難做到。這表明目前對于職業(yè)病的界定仍不明晰，把勞動關(guān)系作為職業(yè)病診斷的前置條件是一種體制化固有思維的體現(xiàn)。

本文認(rèn)為，由于勞動關(guān)系仍是認(rèn)定工傷的基礎(chǔ)，若斷然舍棄勞動關(guān)系的判定，則不利于之后的工傷認(rèn)定，但職業(yè)病診斷是一項以醫(yī)療技術(shù)為主的工作，是否存在勞動關(guān)系對于職業(yè)病診斷本身僅有一定的輔助性作用，不應(yīng)將其作為先決條件。對于勞動關(guān)系的認(rèn)定，則是“由勞動爭議仲裁委員會審查患病是否因在用人單位所從事職業(yè)引起，不服勞動仲裁裁決的，直接進入民事訴訟程序；職業(yè)病診斷機構(gòu)只負(fù)責(zé)鑒定勞動者是否患有職業(yè)病”[13]。《職業(yè)病防治法》也應(yīng)進一步明確在職業(yè)病防治中勞動關(guān)系認(rèn)定的角色定位與具體方式方法，若病人無法獲取職業(yè)病診斷所需的勞動關(guān)系證明，勞動、衛(wèi)生等部門應(yīng)協(xié)助勞動者獲得。究其根本，職業(yè)病診斷應(yīng)回歸到基本因素有無以及因果關(guān)系的判斷，這對于農(nóng)民工及時、準(zhǔn)確地獲得職業(yè)病診斷至為重要。

(二)工作環(huán)境權(quán)的救濟理念：提升職業(yè)病保障水平

1.擴大參保人群，建立救助基金

農(nóng)民工多在基建行業(yè)(如建筑業(yè)、采礦業(yè)等)中從事相關(guān)工作，此類行業(yè)發(fā)生工傷事故率高，人員流動性大，部分企業(yè)為節(jié)省用工成本，逃避社會保險的繳納義務(wù)，且部分社會保險的個人賬戶也需農(nóng)民工個人繳納，農(nóng)民工主動參保意愿不高，導(dǎo)致此類流動性強、危險性大的行業(yè)出現(xiàn)職業(yè)病等工傷事故后，農(nóng)民工權(quán)益受到損害。對此，可參考單獨繳納工傷保險的做法，如2014年《關(guān)于進一步做好建筑業(yè)工傷保險工作的意見》提出了“按項目參?！钡奶厥庖?guī)定，即“對不能按用人單位參保、建筑項目使用的建筑業(yè)職工特別是農(nóng)民工，按項目參加工傷保險”，這對擴大工傷保險涵蓋范圍、保障農(nóng)民工合法權(quán)益有顯著作用。對于其他行業(yè)，尤其是塵肺病高發(fā)的采礦業(yè)亦可資借鑒，從而將更多的職業(yè)病農(nóng)民工群體納入工傷保險的救助范圍。

由于目前工傷等保險尚未全面覆蓋到全體農(nóng)民工，而部分患職業(yè)病的農(nóng)民工因勞動關(guān)系認(rèn)定等原因既不能享受工傷保險待遇，又難以找到承擔(dān)責(zé)任的用人單位，這部分農(nóng)民工的救治問題亟待解決，以保障其合法權(quán)益，維系社會穩(wěn)定。有觀點認(rèn)為可采取由醫(yī)療保險制度代替防治基金的做法，但醫(yī)療保險基金由參保個人與單位共同繳納組成，若采用此類做法，則實質(zhì)上將由用人單位承擔(dān)的職業(yè)病防治主體責(zé)任轉(zhuǎn)嫁至社會醫(yī)療保險的參保人，不盡合理，因此仍有必要設(shè)立專門的職業(yè)病防治與救助基金。關(guān)于專項救助金的來源，有學(xué)者提出除財政承擔(dān)部分，余下部分可通過對從事高危行業(yè)的用人單位征款、對違法用人單位罰款及通過社會募集取得，其中對于高危行業(yè)，先行征款也倒逼相關(guān)用工單位做好職業(yè)病的預(yù)防工作，從而將職業(yè)病問題消滅在源頭階段，實現(xiàn)職業(yè)病防護的根本目的[14]。因此，針對部分農(nóng)民工因職業(yè)病產(chǎn)生的救助難題，可通過建立救助基金制度加以解決，該部分救助金的支出可借鑒社會保險中的先行支付制度，對需救治的農(nóng)民工職業(yè)病費用可以先行墊付，然后再向責(zé)任企業(yè)追償。

2.加強職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管，督促用人單位落實主體責(zé)任

現(xiàn)行《職業(yè)病防治法》貫徹了用人單位在職業(yè)病防治工作全過程中的責(zé)任，行政部門在職業(yè)病防治工作中需發(fā)揮監(jiān)管作用，若相應(yīng)主體行政不作為，也應(yīng)當(dāng)擔(dān)責(zé)。有學(xué)者認(rèn)為，“應(yīng)當(dāng)完善《國家賠償法》，設(shè)立行政主體不作為侵權(quán)責(zé)任，行政主體因不作為侵害他人合法權(quán)益而依法必須承擔(dān)行政賠償責(zé)任。衛(wèi)生健康部門等行政主體未履行法定職責(zé)，在發(fā)生職業(yè)傷害的情況下，構(gòu)成不作為侵權(quán)行為?！盵15]考慮到農(nóng)民工群體在社會中的弱勢地位，政府部門更應(yīng)主動擔(dān)責(zé)。立法的設(shè)計固然重要，但行政部門的作為若僅簡單依賴于法律的義務(wù)規(guī)制授權(quán)，則這種規(guī)制勢必?zé)o法適應(yīng)未來更為復(fù)雜的發(fā)展情勢。

職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能重新回歸到衛(wèi)生健康部門管理后，如何應(yīng)對新時期的職業(yè)安全與衛(wèi)生事務(wù)，以及如何在職業(yè)病防治工作中督促用人單位落實主體責(zé)任，都成為新的挑戰(zhàn)。有觀點指出，“可在衛(wèi)生健康部門綜合監(jiān)督模式下，強化事中、事后監(jiān)管，加強核查，建立職業(yè)病防治誠信體系；引導(dǎo)用人單位加強職業(yè)病危害的源頭控制”[16]。針對目前衛(wèi)生健康部門監(jiān)管力度不足的現(xiàn)狀，“衛(wèi)生健康部門、疾控部門、勞動監(jiān)察和社會保障部門要加強聯(lián)動和協(xié)作，提高職業(yè)病防治的法治建設(shè)水平，把職業(yè)病防治納入企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督項目，同時在勞動從業(yè)者與企業(yè)簽訂勞動合同、監(jiān)督部門開展勞動巡察中具體呈現(xiàn)”[17]，以落實職業(yè)病監(jiān)管主體責(zé)任。

(三)工作環(huán)境權(quán)的核心屬性：推動農(nóng)民工主動參與

工作環(huán)境權(quán)的內(nèi)涵，突出體現(xiàn)在勞動者以主動參與的“姿態(tài)”維護自身合法權(quán)益。其中，主動參與主要包括：知悉工作環(huán)境的危險因素，定期向工人代表或工會匯報，與企業(yè)在部分場景下共同擬定預(yù)防措施如環(huán)境監(jiān)測、勞動防護、日常體檢等。特別是要加強職業(yè)病及工傷相關(guān)信息公開制度，將企業(yè)職業(yè)病風(fēng)險點、體檢檢查結(jié)果、本企業(yè)職業(yè)病及工傷情況定期向職代會或工會進行公示，接受職工監(jiān)督。

由于職業(yè)病不同于其他工傷，隱蔽性強，且多具有晚發(fā)性，因此職業(yè)病防治工作中，前期預(yù)防重于后期的診治與救濟?！堵殬I(yè)病防治法》規(guī)定用人單位承擔(dān)預(yù)防主體責(zé)任，但僅依靠用人單位不足以建立完備的職業(yè)病預(yù)防機制，而行政部門的監(jiān)管也屬于事后追責(zé)，忽略了農(nóng)民工群體在職業(yè)病防治中的作用，因此提升基層農(nóng)民工的職業(yè)健康質(zhì)量與增強職業(yè)安全意識才是預(yù)防職業(yè)病發(fā)生的關(guān)鍵所在。從最理想的情況來看，包括農(nóng)民工在內(nèi)的絕大多數(shù)勞動者在面對顯著職業(yè)病風(fēng)險的工作種類時，若在用人單位尚未提供充分職業(yè)防護條件之前即凝聚一股拒絕的合力，則可明顯提升勞動者自身在職業(yè)病防治工作中的話語權(quán)。通過多種途徑幫助農(nóng)民工樹立和增強職業(yè)健康意識，加強職業(yè)安全的自我保護，從而形成對職業(yè)病的正確認(rèn)知，主動參與到職業(yè)病的預(yù)防中來。比如，應(yīng)當(dāng)從立法上給予農(nóng)民工制度保障，以破除農(nóng)民工參與職業(yè)病防治的障礙，從而間接推動更多的用人單位以符合職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)的崗位進行聘用，形成正向循環(huán)。

農(nóng)民工職業(yè)病預(yù)防工作應(yīng)多措并舉，不僅僅側(cè)重部分患病率高發(fā)的行業(yè)(如采礦業(yè)等)，更要將職業(yè)病的預(yù)防擴大至廣大農(nóng)民工群體。對于前者，結(jié)合具體工種不同，有針對性地對不同行業(yè)農(nóng)民工進行職業(yè)病預(yù)防與防治的宣教，如裝飾裝修行業(yè)農(nóng)民工的血液病，采礦、建筑行業(yè)的塵肺病等。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會多次組織開展“《職業(yè)病防治法》宣傳周”活動，產(chǎn)生了很好的社會效果，在增強農(nóng)民工職業(yè)健康與安全意識的基礎(chǔ)上，也促使全社會共同關(guān)注和支持農(nóng)民工群體的職業(yè)健康現(xiàn)狀，保護其合法生命健康權(quán)益。對于后者，可以開展農(nóng)民工職業(yè)健康教育，開設(shè)農(nóng)民工職業(yè)技術(shù)健康教育學(xué)校，對農(nóng)民工實施免費職業(yè)健康培訓(xùn)[18]，將職業(yè)病危害和防治知識作為國民健康教育的重要內(nèi)容，納入義務(wù)教育和職業(yè)教育階段的教育內(nèi)容[19]。不同于點對點的宣傳，也不局限于具體職業(yè)病的防護，將健康教育延伸至農(nóng)民工自身的權(quán)利保護層面，教育和幫助農(nóng)民工形成主動意識、參與意識、防范意識，維護自身在工作過程中應(yīng)有的職業(yè)安全權(quán)利，這也是農(nóng)民工工作環(huán)境權(quán)的要義所在。

四、結(jié)語

職業(yè)病防治工作大致可歸納為預(yù)防、診斷與治療、診后救濟三個階段，預(yù)防屬于第一階段的工作，在理想狀態(tài)下，若預(yù)防工作做得足夠到位，其后的診治以及救濟工作可視為對職業(yè)病防治的補充。在預(yù)防階段，通過運用多種方法和途徑，提高勞動者的主動參與意識，尤其對農(nóng)民工群體而言，預(yù)防工作更顯其特殊性，亦是體現(xiàn)以工作環(huán)境權(quán)為職業(yè)病防治立法核心要義的重要性。但遺憾的是，就現(xiàn)狀而言，診治與救濟仍不可避免地成為當(dāng)前針對職業(yè)病患者的重點工作，而預(yù)防階段的職業(yè)病防治目的則大計小用，成為了“花架子”。

實際上，職業(yè)病高發(fā)是農(nóng)民工工作環(huán)境權(quán)受到侵害的體現(xiàn)之一，農(nóng)民工群體由于自身文化水平不高且自身維權(quán)意識差，加之行政部門監(jiān)管不力，用人單位漠視農(nóng)民工合法權(quán)益，這些皆不利于農(nóng)民工工作環(huán)境權(quán)的法律實現(xiàn)，也不利于“鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略”的實現(xiàn)。質(zhì)言之，要將農(nóng)民工真正納入我國職業(yè)安全防護網(wǎng)之內(nèi)，提供農(nóng)民工職業(yè)安全的制度保障，其關(guān)鍵在于要改變農(nóng)民工等同于低社保成本用工的傾向，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度體系。人與人皆為平等之個體，都享有平等的職業(yè)安全與健康權(quán)，都擁有平等的工作環(huán)境權(quán)，不應(yīng)因特定的詞語將其階層化、制度化，農(nóng)民工亦是我國的勞動者，不應(yīng)因城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村之分而有所區(qū)隔。

注釋

① 2022年1月4日《中共中央 國務(wù)院關(guān)于做好2022年全面推進鄉(xiāng)村振興重點工作的意見》發(fā)布。

② 《職業(yè)安全和衛(wèi)生及工作環(huán)境公約》第19條規(guī)定，“應(yīng)在企業(yè)一級作出安排，在此安排下：(a)工人在工作過程中協(xié)助雇主完成其承擔(dān)的職責(zé)；(b)企業(yè)中的工人代表在職業(yè)安全和衛(wèi)生方面與雇主合作?！?/p>

③ 參見《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第11條。

④ 2021年全國農(nóng)民工總量29251萬人，參加工傷保險的農(nóng)民工9086萬人。

⑤ 參見《深圳市工傷保險浮動費率管理辦法》。