王家林 孔瓊 朱衛(wèi)國 王宇 孔超 王瑋 魯世保

隨著老齡化的飛速發(fā)展，老年退行性骨病、骨質(zhì)疏松和骨折等疾病的發(fā)生率逐漸升高[1-3]。老年骨科疾患常導(dǎo)致患者行動能力下降、長期臥床、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[4]。且隨著人均壽命的延長，生活質(zhì)量下降對患者及其家屬所造成的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失也愈加嚴(yán)重，甚至給醫(yī)療衛(wèi)生體系和社會均帶來了巨大的挑戰(zhàn)[5-6]。而骨科老年疾患治療過程中也不可避免地因植入物而產(chǎn)生昂貴的醫(yī)療費(fèi)用[7]。患者、醫(yī)師、衛(wèi)生決策者難免會產(chǎn)生一些疑惑：這些高昂的醫(yī)療費(fèi)用是否值得？是否合理？何種治療方案的“性價比”更高？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 (health economics evaluation)正是為了探究和解答這些問題[8-9]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，綜合分析某項衛(wèi)生服務(wù)的投入成本和健康產(chǎn)出，計算單位健康產(chǎn)出所需的成本，并以此來進(jìn)行方案評價和衛(wèi)生決策[10-11]。但目前，國內(nèi)骨科學(xué)界對衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價不夠了解，因此筆者將對衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究指標(biāo)、研究方法和在老年骨科疾患中的應(yīng)用現(xiàn)狀展開綜述，以求更多研究者了解并投入其中，進(jìn)而更好地進(jìn)行衛(wèi)生評價和決策。

一、老年骨科疾患相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

首先，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要研究指標(biāo)分為兩個部分，即成本投入和健康產(chǎn)出[12]。筆者將對其含義和測算方式進(jìn)行介紹。

1.老年骨科手術(shù)相關(guān)的成本 (costs)：成本，是實施某一衛(wèi)生服務(wù)項目的整個過程中所投入的各項資源的總 和[13-14]。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中，須對其進(jìn)行估算并量化為貨幣的形式。首先，對于不同的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，需要有不同的測量角度。常用測量角度有個人 (患者)、醫(yī)院、政府 (衛(wèi)生、醫(yī)保部門)、社會等角度。不同角度的成本估算方式不盡相同，且應(yīng)該避免不同測量角度的重復(fù)測量[15]。

個人 (患者)角度是常用的測量角度之一。以個人 (患者)角度為例，成本主要分為直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本、隱性成本[16]。直接醫(yī)療成本是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中最明顯的成本，是指與提供治療直接相關(guān)的資源投入，例如老年髖部骨折的治療總費(fèi)用，包括藥物、藥物檢測、藥物調(diào)整、患者咨詢、診斷檢查、住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、急診費(fèi)用、救護(hù)車急救費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等。直接非醫(yī)療成本是指患者及其家庭所支付的與就醫(yī)相關(guān)但并不具有醫(yī)療性質(zhì)的成本，包括就醫(yī)交通成本、食宿成本、護(hù)工看護(hù)成本等。間接成本指的是由于疾病或死亡而導(dǎo)致的患者及其家屬的勞動力喪失而減少的收入。隱性成本則包括由于疾病或疾病治療而引起的疼痛、焦慮、疲勞等情緒。直接醫(yī)療成本往往可以通過住院病歷系統(tǒng)和當(dāng)?shù)匚飪r局直接查找到。直接非醫(yī)療成本和間接成本往往需要與患者及其家屬進(jìn)行溝通，之后進(jìn)行了解和估算，但不甚準(zhǔn)確。隱性成本則往往很難用貨幣的形式去衡量。目前多數(shù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價采用直接醫(yī)療成本進(jìn)行分析，其它成本則采用較少。目前尚無定論如何準(zhǔn)確地估算并量化直接非醫(yī)療成本、間接成本和隱性成本，這些是衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)家一直努力的方向[17]。

值得一提的是，如果衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究階段時間跨度較大，需要對成本的估算進(jìn)行一定的時間調(diào)整。不同時期的成本應(yīng)調(diào)整為同一基準(zhǔn)年來進(jìn)行觀察和估算。成本的時間調(diào)整可以通過根據(jù)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計局發(fā)布的每年的通貨膨脹指數(shù)、醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)或者特定的貼現(xiàn)率進(jìn)行。在部分文獻(xiàn)中，采用的貼現(xiàn)率多波動在 3%～7% 之間[18-19]。

而對于老年骨科患者來說，因為合并癥多、基礎(chǔ)情況差、術(shù)后并發(fā)癥多、住院時間長、再手術(shù)率高、護(hù)理花費(fèi)高等特點，醫(yī)療成本相較于年輕人大大增加。醫(yī)療成本與費(fèi)用一直是醫(yī)師和患者都不可避免的一個敏感話題。合理的成本估算和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價也因此具有更大的價值[9]。

2.老年骨科疾患相關(guān)的健康產(chǎn)出：

(1)效果 (effectiveness)：效果指的是衛(wèi)生服務(wù)項目所帶來的各種衛(wèi)生方面的直接結(jié)果的變化，例如發(fā)病率 / 病死率降低、治愈率 / 好轉(zhuǎn)率提高、人均期望壽命延長、生命年延長或避免的生命年損失等[20]。在目前的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中，效果多與臨床預(yù)后一起進(jìn)行分析和討論。例如接種流感疫苗之后的流感發(fā)病率的下降[21]。例如實行早期乳腺癌篩查后，乳腺癌患者實現(xiàn)了早診斷早治療，病情在早期階段得以遏制[22]。例如子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了子宮全切術(shù)后生存時間得以延長[23]。

對于老年骨科患者來說，效果可以指手術(shù)后的軀體疼痛減輕、行動能力提高、神經(jīng)與感覺功能恢復(fù)、墜積性肺炎等并發(fā)癥的避免等[24]。對于兩種不同的衛(wèi)生措施的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價來說，常常也將圍術(shù)期相關(guān)變量一起納入進(jìn)行討論，例如住院時長、術(shù)中出血量、術(shù)后早期康復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否、術(shù)后再住院率 / 再手術(shù)率等[25]。

(2)效益 (benefit)：簡單來說效益是效果的貨幣體現(xiàn)，指的是衛(wèi)生服務(wù)項目所帶來的各種衛(wèi)生結(jié)果的變化所節(jié)約的成本和費(fèi)用[26-27]。與成本的直接間接分類一樣，效益也分為直接效益和間接效益。直接效益指的是衛(wèi)生服務(wù)項目實施后所節(jié)省的衛(wèi)生資源，例如發(fā)病率下降減少醫(yī)療費(fèi)用支出，減少人力物力消耗。而間接效益指的是衛(wèi)生服務(wù)項目實施后所減少的其它方面的經(jīng)濟(jì)損失，例如避免患者及陪護(hù)家屬因住院或陪護(hù)而發(fā)生的工資和獎金的減少。

對于老年患者來說，髖部骨折等骨科疾患可能導(dǎo)致患者長期臥床，易導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎、肌萎縮、患肢活動能力下降等臨床結(jié)局，甚至?xí)霈F(xiàn)脂肪栓塞、肺栓塞等危重癥進(jìn)而轉(zhuǎn)移至 ICU 乃至危及生命[28]。這期間產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用、家庭護(hù)理費(fèi)用和親屬誤工費(fèi)用在一定情況下可以通過手術(shù)治療來避免，這就是手術(shù)治療這項衛(wèi)生服務(wù)項目的效益所在[29]。不良結(jié)局的發(fā)生率和避免不良結(jié)局而節(jié)約的費(fèi)用可以通過多中心大樣本量的統(tǒng)計或者參考他人研究文獻(xiàn)而進(jìn)行估算。而間接效益則可采用人力資本法和意愿支付法等進(jìn)行測算，目前納入間接效益的相關(guān)文獻(xiàn) 較少[30]。

(3)效用 (utility)：效用是人們對不同健康水平和生活質(zhì)量的滿意程度。一般將質(zhì)量調(diào)整生命年 (qualityadjusted life year，QALY)作為健康效用指標(biāo)[31]。QALY 是將不同生活質(zhì)量的生存年數(shù)換算成相當(dāng)于完全健康人的生存年數(shù)[32]。QALY 是一種個體健康狀況的綜合評價指標(biāo)，全面考慮健康的生理、心理和社會適應(yīng)各方面，將生命質(zhì)量和生命數(shù)量相結(jié)合。要計算 QALY，首先要了解健康相關(guān)生活質(zhì)量 (health-related quality of life，HRQL)[33]。

HRQL 是人從生理、心理和社會適應(yīng)方面對健康的一種綜合評價[34]。HRQL 的評價方式繁多，分為文獻(xiàn)法、抽樣調(diào)查法和測量量表法。文獻(xiàn)法主要是查找參考先前研究所使用過的效用值指標(biāo)，但過程中要注意其是否和自己的研究相匹配。抽樣調(diào)查法包括等級衡量法、標(biāo)準(zhǔn)博弈和時間權(quán)衡法。這 3 類方法的可操作性和準(zhǔn)確性存在一定缺陷，故使用較少。測量量表法則是目前應(yīng)用最為廣泛的方法，例如 SF-36 健康調(diào)查簡表 (36-item short form survey)和歐洲五維健康質(zhì)量量表 (European quality of life standards-5 dimension，EQ-5D)[35-36]。SF-36 健康調(diào)查簡表還衍生出 SF-12 和 SF-6D 測量量表。EQ-5D 相較于 SF-36 問卷較為簡單，但是需要根據(jù)不同地區(qū)的推薦效用值換算方式進(jìn)行換算，目前我國的 EQ-5D 相關(guān)的研究多采用英國或日本的效用值進(jìn)行換算。EQ-5D 和 SF-36 在使用之前需要聯(lián)系其機(jī)構(gòu)進(jìn)行使用授權(quán)申請，授權(quán)申請批準(zhǔn)后才能進(jìn)行使用?？傊?，通過 EQ-5D 和 SF-36 能夠獲得患者的 HRQL[37]。HRQL 一般評定范圍是 0～1，完全健康的人的 HRQL 是 1，處于死亡狀態(tài)的人的 HRQL 是 0?；加屑膊〉娜说?HRQL 則在 0～1 之間，例如患有糖尿病的老年患者的 HRQL 是 0.7，髖部骨折需要臥床的老年患者的 HRQL 是 0.3。當(dāng)然也有研究報道部分患者的 HRQL 可達(dá)負(fù)值，表示疾患讓患者覺得生不如死[38]。

在了解 HRQL 后，即可計算 QALY。例如髖部骨折需要臥床的老年患者術(shù)前的 HRQL 是 0.3，手術(shù)治療之后的 HRQL 是 1，手術(shù)后生活了 20年。那么髖部手術(shù)這一衛(wèi)生服務(wù)項目實施后所產(chǎn)生的 QALY 即為 (1 - 0.3)×20 = 14 個 QALY。

二、老年骨科疾患相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究方法和應(yīng)用現(xiàn)狀

根據(jù)納入指標(biāo)和研究方向的不同，目前的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價多可分為成本 - 效果分析 (cost-effectiveness analysis，CEA)、成本 - 效益分析 (cost-benefit analysis，CBA)和成本 - 效用分析 (cost-utility analysis，CUA)[39]。

1.CEA：CEA 是目前較為完備的綜合經(jīng)濟(jì)評價形式之一，主要是比較兩種衛(wèi)生服務(wù)的成本差別和健康效果差 別[40]。這兩種衛(wèi)生服務(wù)措施必須具有一致的目標(biāo)，才能具有可比性。在確立成本測量角度后，對兩種衛(wèi)生服務(wù)的成本進(jìn)行估算，用貨幣單位表示。選取的健康效果應(yīng)是定量指標(biāo)，且不轉(zhuǎn)化為貨幣單位，例如治愈率的提高、發(fā)病率的降低、生存時間的延長等。成本 - 效果分析的結(jié)果用成本效果比值來表示。成本效果比值指的是提高單位健康效果所需的成本值。成本效果比值一般有兩種計算方法：(1)成本效果比值法，指的是每提高一單位效果所需的成本；(2)增量成本與增量效果比值法，即兩種衛(wèi)生服務(wù)成本的增量 (差值)除以效果的增量 (差值)。

雖然 CEA 只能進(jìn)行定量指標(biāo)的臨床效果的比較，但分析結(jié)果易于理解，因此容易被醫(yī)務(wù)工作者所接受，是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的常用研究方法。例如，Romeo 等[41]的研究表明，對于接受過髖部骨折手術(shù)的老年人，護(hù)士引導(dǎo)的抑郁癥干預(yù)組的抑郁癥發(fā)生率顯著小于常規(guī)護(hù)理組，并且護(hù)士引導(dǎo)的抑郁癥干預(yù)具有一定的成本效益。此外，Chen 等[42]的研究表明，對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的老年患者，不管以治愈率還是好轉(zhuǎn)率為效果指標(biāo)，采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty，PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (percutanous kyphoplasty，PKP)治療患者的成本效果比值 (C / E)均小于保守治療的患者，這提示 PVP 或 PKP 相較于保守治療具有一定的成本效果價值。

2.CBA：CBA 主要是比較兩種衛(wèi)生服務(wù)的成本差別和健康效益差別。與成本效果分析不同，CBA 要求成本和健康效益指標(biāo)均換算為貨幣單位來評估。CBA 中主要的評估指標(biāo)有直接成本、間接成本、直接效益、間接效益、總成本、總效益、凈效益和效益成本比率。例如，對于老年人常見的骨質(zhì)疏松癥，對其進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療后，產(chǎn)生了一定的成本和效益，成本是抗骨質(zhì)疏松治療所產(chǎn)生的成本，效益是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率減少所帶來的各種效益，對成本和效益進(jìn)行量化和估算后，即可進(jìn)行 CBA，評價抗骨質(zhì)疏松治療對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的成本效益價值[43]。其中病死率和殘疾率等效益的變化難以用貨幣的形式進(jìn)行量化或者量化差異較大。除此之外，其中發(fā)病率降低等效益指標(biāo)作為一種長期指標(biāo)，無法在短期內(nèi)被觀測，因此多數(shù)需要參考相關(guān)類型研究中現(xiàn)有的資料和數(shù)值，這也是現(xiàn)今 CBA 不可避免的缺陷。雖然成本效益存在一些缺陷，但其對于疾病篩查和預(yù)防的衛(wèi)生決策仍擁有著不可替代的重要作用。例如，Carande-Kulis 等[44]的 CBA 表明 3 種防跌倒的措施均能夠降低老人的跌倒率、節(jié)約因跌倒而產(chǎn)生的費(fèi)用并且產(chǎn)生一定的成本效益。而 Honkanen 等[45]的研究則表明療養(yǎng)院的髖關(guān)節(jié)保護(hù)計劃能夠使老年人的髖部骨折風(fēng)險降低，且具有一定的成本效益。國內(nèi)骨科相關(guān)的文獻(xiàn)較少，主要集中在預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域。例如，余鳴人等[46]的研究評價了深圳市新生兒聽力篩查的成本效益。該研究詳細(xì)地統(tǒng)計了篩查項目的直接成本和間接成本，該項目總成本為 37 652 554 元；同時詳細(xì)地統(tǒng)計了篩查項目的直接效益和間接效益，該項目總效益為 300 489 332 元；最終，該篩查項目的凈效益為 262 836 778 元，成本 - 效益比為 1∶7.98，平均到每檢出 1 例聽力障礙患兒的效益來看，凈效益為 3 056 242 元。該研究表明新生兒聽力篩查項目有著較高的經(jīng)濟(jì)效益。

3.CUA：CUA 的研究對象則主要是衛(wèi)生服務(wù)的成本和 QALY。成本效益分析中主要的評估指標(biāo)有成本、健康相關(guān)生活質(zhì)量、QALY、傷殘調(diào)整生命年、成本效用比 (cost utility ratio，CUR)、增量成本效用比 (increment cost utility ratio，ICUR)、可接受閾值 (thresholds)或支付意愿 (willingness to pay)。CUR 指的是實施衛(wèi)生服務(wù)項目后獲得每單位的 QALY 所消耗或增加的成本。CUR 越高，表示項目的性價比越低。ICUR 則是兩種衛(wèi)生服務(wù)項目的成本差值與 QALY 差值的比值?？山邮荛撝祷蛑Ц兑庠钢傅氖枪娫敢鉃楂@得的每單位 QALY 所支付的費(fèi)用，其沒有特定的值，目前多數(shù)研究以當(dāng)?shù)啬甓热司?GDP 的 1～3 倍作為閾值[47]。但不同疾病的閾值必然不一樣，有研究認(rèn)為骨科因其高昂的耗材費(fèi)具有更高的閾值[48]。對于某種衛(wèi)生服務(wù)項目，如果其成本效用比小于可接受閾值或支付意愿，則表示衛(wèi)生服務(wù)項目能被公眾所樂意接受。當(dāng)研究者不再僅僅關(guān)注臨床療效，而逐漸將目光轉(zhuǎn)移至生活質(zhì)量時，CUA 也就逐漸進(jìn)入研究者的視野。例如，Grobet 等[49]的成本 - 效益分析表明，對于肩部骨關(guān)節(jié)炎和 (或)肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病的患者，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)基于 EQ-5D 測定的健康生活質(zhì)量效用值從術(shù)前的 0.68 上升至術(shù)后 1年和 2年的 0.89 和 0.87，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的成本效用比為 63 299 瑞士法郎 / QALY，明顯低于通常建議的 100 000 瑞士法郎 / QALY 的可接受閾值。而 Devin 等[50]的研究則表明，對于老年人退行性脊柱疾病，不管是單純減壓還是融合減壓，基于 EQ-5D 測定的健康生活質(zhì)量效用值在術(shù)后 1年和 2年相較于術(shù)前均有顯著提高，且其成本效用比均 ＜ 100 000 美元 / QALY 的可接受閾值。國內(nèi)也有類似的文獻(xiàn)，例如，徐斌等[51]的研究評價了空心釘內(nèi)固定 (internal fixation，IF)和人工股骨頭置換術(shù) (hemiarthroplasty，HA)治療股骨頸骨折的成本效用。該研究中，兩組的大多數(shù)基線指標(biāo)尤其是 EQ-5D 指數(shù)無顯著差異，但 IF 組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間等指標(biāo)均顯著低于 HA 組，提示 IF 組的手術(shù)創(chuàng)傷更小；兩組的并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后 6 個月及術(shù)后 1年的 EQ-5D 指數(shù)、生活能力和 VAS 評分等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組的手術(shù)效果無明顯差異；兩組治療方案的各項成本 (包括醫(yī)療成本和非醫(yī)療成本等)的統(tǒng)計表明 IF 組的成本顯著低于 HA 組，且與 HA 組相比，IF 組每提高一個 QALY 可節(jié)省 10 293 元，提示 IF 組在能達(dá)到與 HA 組相近的手術(shù)療效的同時，具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更低的成本和更高的成本效益。

三、小結(jié)

綜上所述，由于人口老齡化的快速進(jìn)展和骨科疾患高致殘率的自身特色，老年骨科疾患對患者自身的生活質(zhì)量產(chǎn)生了重要的影響，也對家庭、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會都造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為解決這一困境，也為了合理地評估衛(wèi)生服務(wù)措施的價值并進(jìn)而調(diào)整衛(wèi)生決策，必須要進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。然而目前國內(nèi)在此方面的研究較少，且研究者多集中在公共衛(wèi)生和藥學(xué)等領(lǐng)域。希望廣大骨科臨床醫(yī)師能夠逐漸對其提高興趣和認(rèn)知，在掌握一手資料的同時做出相關(guān)研究，最終提高骨科相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)決策的合理性和準(zhǔn)確性。