馮雁玲，黃玉妞，張 庭

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528200)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方式，可有效減輕晚期膝關(guān)節(jié)疼痛，提高患者生活質(zhì)量，使患者安全、快速達到最佳身體狀況及膝關(guān)節(jié)活動范圍，是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)目標[1-2]。快速康復(fù)外科理念融合外科、營養(yǎng)、護理、康復(fù)等多學(xué)科理念，為圍術(shù)期患者提供科學(xué)、有效的康復(fù)方案?；诳焖倏祻?fù)外科理念的早期活動方案是護理人員根據(jù)患者圍術(shù)期具體情況制訂的康復(fù)計劃，包含具體行動細則、步驟等[3-4]。本研究選取2019年5月1日～2020年5月31日82例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，探討其應(yīng)用基于快速康復(fù)外科理念的早期活動方案的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取82例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象。納入標準：①患者符合人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證，且自愿實施手術(shù)；②患者首次實施單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；③患者臨床資料完善。排除標準：①患者存在嚴重溝通障礙；②患者抗拒參與早期活動方案；③患者雙膝關(guān)節(jié)曾實施翻修術(shù)。隨機分為對照組40例和實驗組42例。對照組男14例、女26例，年齡45～75(65.36±3.14)歲；關(guān)節(jié)炎類型：骨性關(guān)節(jié)炎19例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎15例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。實驗組男15例、女27例，年齡45～74(65.41±3.07)歲；關(guān)節(jié)炎類型：骨性關(guān)節(jié)炎21例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預(yù)。術(shù)前完善常規(guī)檢查，給予患者健康教育，術(shù)后關(guān)注患者病情變化，遵醫(yī)囑給藥?；颊呖上麓不顒雍螅笇?dǎo)患者功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)被動活動等。

1.2.2 實驗組 實施基于快速康復(fù)外科理念的早期活動方案。

1.2.2.1 術(shù)前 ①營養(yǎng)支持：囑患者以清淡、低脂飲食為主，增加蛋白質(zhì)攝入量；保持排便通暢；觀察下肢是否發(fā)生腫脹、疼痛，血運是否良好等。②根據(jù)患者情況，責(zé)任護士與康復(fù)師商議并制定早期活動方案，并對患者進行健康教育，強調(diào)早期活動的重要性。早期活動方法包括：a.指導(dǎo)患者下肢肌肉舒縮的方法。如股四頭肌等長收縮鍛煉，囑患者取仰臥位，伸直下肢，盡量向內(nèi)勾腳，感受大腿上方肌肉緊繃或收縮，維持5～10 s后放松1 s，完成為1次。b.指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)踝泵運動。伸直大腿，將腳尖緩慢向下踩，堅持5 s，再將腳尖上勾，堅持5 s，此后以踝關(guān)節(jié)為中心順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)足部，完成為1次。c.指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)下肢直腿抬高訓(xùn)練。訓(xùn)練側(cè)下肢足背伸、腿繃直，另一側(cè)下肢自然屈膝或直伸；膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下抬高下肢，腿抬高與床形成30°～40°或距床約15 cm，維持10～15 s，隨后緩慢放松，休息10 s后再重復(fù)，完成為1次。d.指導(dǎo)患者使用助行器。調(diào)整助行器，以手臂自感舒適為宜；首先，將手放置于助行器把手上，使肘關(guān)節(jié)彎曲角度為30°，后放松雙臂，使助行器頂部與自身手腕內(nèi)側(cè)處結(jié)合位置平齊，最后使用助行器。先將助行器向前推至一步，推開期間維持身體挺直；將腳踏至助行器，先邁一只再邁另一只(邁入另一只腳時助行器維持不動)，重復(fù)以上步驟，直至行走順暢。③鎮(zhèn)痛健康教育：術(shù)前3 d實施預(yù)防性鎮(zhèn)痛，塞來昔布200 mg口服，2次/d。

1.2.2.2 術(shù)中 高危深靜脈血栓形成(DVT)患者可不使用止血帶；盡量減少患者肌膚暴露范圍，加溫輸注液體，避免低溫液體對患者造成負面影響。同時向關(guān)節(jié)腔及其周邊注射羅哌卡因、腎上腺素、甲強龍，分別給予105 mg、0.3 mg、40 mg，另給予1 g氨甲環(huán)酸混入氯化鈉。

1.2.2.3 術(shù)后 ①早期活動訓(xùn)練：患者術(shù)后神志清醒即練習(xí)下肢肌肉等長收縮和踝泵運動，等長收縮訓(xùn)練10～15次/組，1組/h；踝泵運動為20～50次/組，3～4組/d；術(shù)后評估患者活動能力，使用助行器輔助行走；待患者拔除引流管后，為避免關(guān)節(jié)粘連，配合實施關(guān)節(jié)恢復(fù)器，以加快患者肢體腫脹消退、切口及關(guān)節(jié)愈合速度。關(guān)節(jié)恢復(fù)器初始訓(xùn)練活動范圍為 0°～30°，此后將活動范圍調(diào)至0°～90°，訓(xùn)練30 min/次，3次/d。術(shù)后3 d實施下肢直腿抬高訓(xùn)練，5～10次/組，3～5組/d。②術(shù)后48 h使用股神經(jīng)阻滯麻醉并留置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后3 d根據(jù)患者情況給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛；術(shù)后當(dāng)天持續(xù)冰敷患肢膝關(guān)節(jié)，止血及減輕疼痛；患者膝關(guān)節(jié)活動后冰敷20～30 min，以降低關(guān)節(jié)局部熱痛程度，減少紅腫。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)時間、住院時間及住院費用。②比較兩組術(shù)前和術(shù)后3、6周的疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評估，選擇標有0～10分(無痛～劇痛)的標尺，將標尺背面(無刻度)朝向患者，讓患者標出代表自身疼痛程度的位置，醫(yī)生根據(jù)患者標記位置進行評分，滿分為10分，評分越高說明患者疼痛程度越重。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)情況；采用美國膝關(guān)節(jié)綜合評分標準(AKS)評估，AKS由膝評分(疼痛、活動度、穩(wěn)定性)與功能評分(行走能力、上下樓能力)構(gòu)成，滿分均為100分，評分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。④比較兩組術(shù)后6周并發(fā)癥發(fā)生情況：包括尿潴留、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后AKS評分比較 見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后AKS評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后6周并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后6周并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人工關(guān)節(jié)假體經(jīng)手術(shù)置入體內(nèi)，達到改善關(guān)節(jié)功能、緩解患者臨床癥狀的手術(shù)[5]。它可最大限度地緩解患者關(guān)節(jié)疾病癥狀，修復(fù)關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)，改善患者生活狀態(tài)[6]。然而，理想的手術(shù)效果離不開圍術(shù)期護理及術(shù)后早期活動。因此，如何提高患者術(shù)后康復(fù)速度、縮短住院時間及減少治療費用，是臨床較關(guān)注的問題。

快速康復(fù)外科理念指圍術(shù)期運用已被證實的優(yōu)化措施，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。快速康復(fù)外科理念注重內(nèi)容包括：①術(shù)前準備。如常規(guī)健康教育，評估患者身心狀態(tài)，預(yù)測手術(shù)風(fēng)險等。②提高手術(shù)舒適度，選擇合理麻醉、鎮(zhèn)痛方法等。③術(shù)后康復(fù)管理，如防治并發(fā)癥、術(shù)后疼痛等。術(shù)前教育有利于患者了解治療流程，克服焦慮情緒，保障良好心態(tài)；合理麻醉及有效鎮(zhèn)痛有利于減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛程度，有助于患者早期下床活動；術(shù)后早期活動能促進靜脈回流，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7]。本研究基于快速康復(fù)外科理念制定早期活動方案，合理有效的早期活動可對整個康復(fù)進程造成決定性影響，且術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)早期活動內(nèi)容，有利于其術(shù)后快速進入活動狀態(tài)。康復(fù)治療期間患者最困擾的問題即為關(guān)節(jié)功能障礙，而關(guān)節(jié)活動度是影響關(guān)節(jié)功能障礙的重要因素之一。早期活動訓(xùn)練最主要目的為改善患者膝關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)或提高其患肢肌張力，最終達到促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。

本研究結(jié)果表明，實驗組術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.01)，住院費用少于對照組(P<0.01)，且實驗組術(shù)后VAS評分低于對照組(P<0.01)，AKS評分高于對照組(P<0.01)。說明基于快速康復(fù)外科理念的早期活動方案能緩解患者術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，縮短術(shù)后住院時間，減少住院費用。同時，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，提示基于快速康復(fù)外科理念的早期活動方案有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，保障活動訓(xùn)練的進行。原因可能為術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后早期下床活動的主要因素之一?？焖倏祻?fù)外科理念提倡多模式鎮(zhèn)痛，可取得理想鎮(zhèn)痛效果，使患者能早期下床及完成醫(yī)護人員所制訂的活動方案，減輕機體水腫程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8]。

綜上所述，基于快速康復(fù)外科理念的早期活動干預(yù)方案在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果較好，能改善患者膝關(guān)節(jié)功能，縮短術(shù)后住院時間，減輕治療經(jīng)濟負擔(dān)。