陳敘連，趙 媛，謝麗花

(肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶526000)

多發(fā)傷是指在單一致傷因素的前提下，2個(gè)及以上解剖部位相繼(或同時(shí))遭受損傷，且該損傷即便單一出現(xiàn)也存在生命危險(xiǎn)[1]。迄今為止多發(fā)傷仍是世界范圍內(nèi)致死的重要原因，是全球公共衛(wèi)生安全的重要課題，該病患者為急診治療，在其急救過程中傷情的有效判斷在提高其搶救時(shí)效性、成功率，縮短救治時(shí)間及制定應(yīng)急方案方面意義重大[2-3]。通過創(chuàng)傷評(píng)分評(píng)估患者傷情及運(yùn)用救治程序是多發(fā)傷患者救治決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但以往研究中單一使用效果有限，并未將護(hù)理過程有效串聯(lián)發(fā)揮其最大化作用[4]。一體化急救模式將院外急救、院內(nèi)急診及手術(shù)室無縫連接為一體，是多發(fā)傷患者得到連續(xù)、有效救治的重要保障[5]。本研究以多發(fā)傷患者為對(duì)象實(shí)施基于創(chuàng)傷評(píng)分的一體化急救護(hù)理模式，旨在探討對(duì)患者救治時(shí)間及安全性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年12月1日～2020年12月31日肇慶市第一人民醫(yī)院急診科收治的多發(fā)傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合多發(fā)傷外科相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且均為外部損傷者；②既往無重大功能缺陷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)院或院前死亡者；②合并凝血功能、免疫功能異常者；③妊娠或哺乳期婦女。經(jīng)篩選，納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，按照信封法分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組男26例、女22例，年齡22～57(35.46±4.02)歲；受傷原因：交通事故19例、高空墜落16例、擠壓傷13例。觀察組男28例、女20例，年齡20～56(35.58±3.97)歲；受傷原因：交通事故17例、高空墜落17例、擠壓傷14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究在患者簽署知情同意前提下，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)急救護(hù)理模式，即常規(guī)院前生命體征監(jiān)測(cè)、對(duì)癥護(hù)理、院內(nèi)遵醫(yī)囑用藥、血標(biāo)準(zhǔn)采集、術(shù)前準(zhǔn)備等措施。觀察組實(shí)施基于創(chuàng)傷評(píng)分的一體化急救護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]①該評(píng)分方法以患者生命體征為基礎(chǔ)，包括部位、類型、外出血、收縮壓、脈搏、神志及呼吸7個(gè)方面，根據(jù)各方面損傷程度分別記1、3、5、6分，總得分即為創(chuàng)傷得分。②創(chuàng)傷評(píng)分界定范圍：總得分<10分為輕度損傷，總得分11～16分為中度損傷，總得分17～28分為重度損傷，總得分≥29分者死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%不納入本研究。

1.2.2 一體化急救護(hù)理模式 ①輕度損傷(創(chuàng)傷評(píng)分<10分)：出診護(hù)士使用氧氣面罩為患者供氧，建立靜脈通路并盡快糾正患者酸中毒。給予患者外傷部位止血與患肢固定處理后將其安全搬運(yùn)至救護(hù)車，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中聯(lián)系院內(nèi)并上報(bào)患者創(chuàng)傷評(píng)分，院內(nèi)根據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分安排急救人員充分準(zhǔn)備。患者到院后，護(hù)理人員協(xié)助急救醫(yī)生快速有效完成X線片、B超等各項(xiàng)檢查。②中度損傷(創(chuàng)傷評(píng)分11～16分)：出診護(hù)士給予患者呼吸道清理以維持通暢，并為其提供有效的呼吸支持，必要時(shí)可使用呼吸囊。迅速建立2～3條靜脈通路，在患者受傷30 min內(nèi)快速注入500～1000 ml復(fù)方氯化鈉液。通過加壓包扎、骨折固定等措施有效控制患者活動(dòng)性出血。監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的同時(shí)與院內(nèi)聯(lián)系啟動(dòng)應(yīng)急救治小組以便準(zhǔn)備完善?；颊叩皆汉笥?名事先接到通知的護(hù)士組成急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過多發(fā)傷綠色通道及時(shí)將傷者送至搶救室，配合醫(yī)生完成呼吸機(jī)、氣管插管等救治設(shè)備準(zhǔn)備，并協(xié)助其行胸腔、腹腔穿刺操作，及時(shí)采集患者血液送檢并有預(yù)見性地做好術(shù)前、術(shù)中各項(xiàng)工作。③重度損傷(創(chuàng)傷評(píng)分17～28分)：此類患者存在臟器損傷、休克等危急癥狀，護(hù)理人員在給予必要院前急救基礎(chǔ)上上報(bào)院內(nèi)準(zhǔn)備多學(xué)科會(huì)診。到院后，由3名急救護(hù)士組成一體化急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)，配合急救醫(yī)生落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備及緊急處理工作，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征及血?dú)?、生化指?biāo)，并將信息及時(shí)、有效地傳遞給急救醫(yī)生以促進(jìn)會(huì)診、急救進(jìn)程。集中注意力，以保證有效應(yīng)答更新救治策略，采用保溫毯等工具做好患者急救中保溫處置，采用親切、溫和的態(tài)度安撫患者及家屬恐懼、擔(dān)憂等不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組有效救治時(shí)間(受傷至獲得成功搶救所用時(shí)間)，多科會(huì)診時(shí)間(入急診至得出會(huì)診意見時(shí)間)，檢查完成時(shí)間(入急診至全部手術(shù)相關(guān)檢查完成時(shí)間)，住院時(shí)間(入院至出院所用時(shí)間)并比較。②統(tǒng)計(jì)兩組死亡、休克、MODS發(fā)生例數(shù)并比較發(fā)生率。③完成救治后，向主要參與的醫(yī)生及護(hù)士發(fā)放自制工作滿意度調(diào)查問卷，由其對(duì)工作方式滿意度進(jìn)行評(píng)分，分別從管理滿意度、同事滿意度、工作環(huán)境滿意度、工作效率滿意度、患者認(rèn)可滿意度5個(gè)方面進(jìn)行自評(píng)，量表總分滿分為50分，比較兩組量表總分，分?jǐn)?shù)越高提示醫(yī)護(hù)人員工作滿意度越高。兩組均由同一組醫(yī)生治療(7名)。觀察組、對(duì)照組各15名護(hù)士，均為女性，觀察組護(hù)士年齡28～43(37.30±1.65)歲，工作年限5～21(12.58±2.30)年，本科及以上3例、大專12例；對(duì)照組護(hù)士年齡26～44(37.41±1.82)歲，工作年限7～19(13.01±2.64)年，本科及以上2例、大專13例，兩組醫(yī)護(hù)人員的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效救治時(shí)間、多科會(huì)診時(shí)間、檢查完成時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組有效救治時(shí)間、多科會(huì)診時(shí)間、檢查完成時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組安全性指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組安全性指標(biāo)比較(%)

2.3 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較(分，

3 討論

多發(fā)傷患者病情變化迅疾，縮短有效救治時(shí)間是急診護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。多發(fā)傷后60 min為患者救治的“黃金時(shí)間”，若能及時(shí)接受有效救治措施干預(yù)，患者死亡率將大幅度降低[7-8]。救治護(hù)理操作的前提是患者傷情的精準(zhǔn)評(píng)估，以往聽、看、觸、檢查等常規(guī)傷情評(píng)估手段缺乏客觀數(shù)據(jù)支持，故患者漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致院前急救環(huán)節(jié)效果并不理想，且無法與院內(nèi)救治準(zhǔn)備工作進(jìn)行有效鏈接，未能為急救工作提供客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)提示，降低多發(fā)傷急救效率及質(zhì)量[9]。一體化急救護(hù)理模式隨著急診救治醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸興起，相較于傳統(tǒng)護(hù)理，該模式主要從以下三部分加以改進(jìn)。①院前與院內(nèi)的一體化，該模式強(qiáng)調(diào)出診護(hù)士與院內(nèi)急救系統(tǒng)的遠(yuǎn)程信息交流，在充分了解患者病情的前提下，院內(nèi)啟動(dòng)相應(yīng)救治、應(yīng)激系統(tǒng)，可在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)病情診斷和急救方案制定。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的信息交換可提高救治效率，避免患者因入院二次分診導(dǎo)致的時(shí)間浪費(fèi)[10]。②醫(yī)生與護(hù)士一體化，該模式充分強(qiáng)調(diào)急救醫(yī)生、護(hù)士間協(xié)調(diào)配合和分工合作，二者通過團(tuán)隊(duì)模式共同參與，形成醫(yī)生為主、護(hù)士為輔的配合模式，為患者提供完善、安全的救治服務(wù)。相較于常規(guī)護(hù)理，醫(yī)護(hù)一體化將每位參與救治的成員職責(zé)進(jìn)行分工和細(xì)化，避免人員閑置或手忙腳亂的不良情況出現(xiàn)，從而提高搶救效率[11]。③多學(xué)科會(huì)診一體化，該模式在院前搶救患者強(qiáng)調(diào)?？圃\療調(diào)度，保證患者在傷后盡快得到專業(yè)支持，建立院前-會(huì)診-急診的一體化護(hù)理模式，使各學(xué)科溝通和信息交流準(zhǔn)確性得到保障，同時(shí)可避免科室信息不必要的多次交接造成患者搶救延誤[12]。

本研究在上述改進(jìn)基礎(chǔ)上結(jié)合創(chuàng)傷評(píng)分，為護(hù)理人員使用量化傷情評(píng)估工具提供參考。護(hù)理人員可采用創(chuàng)傷評(píng)分工具形成精準(zhǔn)、有效傷情評(píng)估，并據(jù)此實(shí)施院前急救活動(dòng)與院內(nèi)準(zhǔn)備工作。根據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分實(shí)施的一體化急救護(hù)理將院前、院內(nèi)急救措施進(jìn)行無縫隙連接及有效連綴，患者傷情評(píng)分則為一體化急救護(hù)理的主線。一方面提高多發(fā)傷患者院前急救措施的積極性和可預(yù)見性，另一方面縮短常規(guī)急救措施中患者入院等待評(píng)估和手術(shù)準(zhǔn)備的時(shí)間[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效救治時(shí)間、多科會(huì)診時(shí)間、檢查完成時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于創(chuàng)傷評(píng)分的一體化急救護(hù)理模式維護(hù)院前、院內(nèi)救治策略、思路的連貫性以縮短患者救治時(shí)間，也呼應(yīng)了一體化急救模式的三方面改進(jìn)內(nèi)容。此外，觀察組通過創(chuàng)傷評(píng)分意識(shí)、呼吸、循環(huán)功能等得到早期精準(zhǔn)評(píng)估，護(hù)理人員可預(yù)見性判斷其急性呼吸窘迫綜合征、休克、MODS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與程度，結(jié)合院前、院內(nèi)一體化的干預(yù)措施有效糾正其酸、缺氧，促進(jìn)連續(xù)性循環(huán)恢復(fù)，從而改善救治結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組死亡率、休克發(fā)生率及MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，與鐘源波等[14]研究結(jié)果類似。因多發(fā)傷患者傷情復(fù)雜且多變，護(hù)理人員應(yīng)為急救醫(yī)生提供細(xì)致的觀察、科學(xué)數(shù)據(jù)參考及有效術(shù)中應(yīng)答。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)生、護(hù)士工作滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說明應(yīng)用基于創(chuàng)傷評(píng)分的一體化急救護(hù)理模式，能夠幫助護(hù)理人員科學(xué)地對(duì)患者進(jìn)行傷情評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果作為依據(jù)為醫(yī)囑及急救措施提供有利參考，主動(dòng)協(xié)同醫(yī)生使急救、護(hù)理措施高效落實(shí)。護(hù)理人員還可通過創(chuàng)傷評(píng)分清晰、明確地向院內(nèi)傳遞救治準(zhǔn)備請(qǐng)求，有能力將院前、院內(nèi)一體化急救模式組織為脈絡(luò)流暢、銜接緊密的護(hù)理體系，保證患者急診救治及護(hù)理措施實(shí)施全程思路流暢、高度連續(xù)[15]。急救醫(yī)生也可以在護(hù)理人員的幫助下感受到急救工作順暢開展，流程、執(zhí)行、用物等環(huán)節(jié)效率較高，加之基于創(chuàng)傷評(píng)分的一體化急救護(hù)理模式可有效縮短患者救治時(shí)間并提高救治安全性，因此醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

綜上所述，多發(fā)傷患者接受基于創(chuàng)傷評(píng)分的一體化急救護(hù)理模式效果顯著，可縮短其有效救治時(shí)間、會(huì)診時(shí)間及檢查時(shí)間，能降低死亡、休克等不良情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性及醫(yī)護(hù)滿意度較高，值得推廣應(yīng)用。