陳彩花，陳興旺，姚志軍，熊梅鳳，汪紅杰

(深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東深圳518104)

有研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷是導(dǎo)致中青年人群死亡的主要原因[1-2]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理上的巨大創(chuàng)傷常會(huì)誘發(fā)心理障礙，患者心理應(yīng)激能力增強(qiáng)、產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒不利于其后期治療[3-5]。eCASH護(hù)理模式是以患者及家屬為中心的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理方式，旨在以最小化鎮(zhèn)靜達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，提高患者生活質(zhì)量[6]。本研究對(duì)27例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采取eCASH護(hù)理模式干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日在本院接受治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因車禍、外部沖擊等造成嚴(yán)重創(chuàng)傷；②患者無嚴(yán)重顱腦損傷，意識(shí)清晰；③患者有精神疾病史，且近1年內(nèi)并未遭受重大變故；④患者及家屬自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)酒精、藥物存在嚴(yán)重依賴；②患者合并有免疫系統(tǒng)、重要器官衰竭、腫瘤等疾??；③患者不配合治療。將納入研究的52例患者隨機(jī)分為觀察組27例和對(duì)照組25例。觀察組男15例、女12例，年齡20～55(37.00±6.14)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分15～20(18.72±1.50)分；診斷類型：腹部外傷8例、胸部外傷7例、外傷骨折12例。對(duì)照組男14例、女11例，年齡18～50(37.52±6.20)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分16～20(19.00±1.47)分；診斷類型：腹部外傷5例、胸部外傷6例、外傷骨折14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)允許。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。自嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院治療開始，密切觀察患者生理各項(xiàng)指標(biāo)變化，并給予抗感染治療、通氣治療，患者術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測，并定時(shí)評(píng)估其疼痛穿刺，給予常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，護(hù)理直至患者出院。

1.2.2 觀察組 采用eCASH護(hù)理模式干預(yù)，具體措施如下。

1.2.2.1 規(guī)范管理制度 ①護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的日常工作，同時(shí)高資護(hù)師從旁協(xié)助，對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。②統(tǒng)一評(píng)估工具。

1.2.2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員知識(shí)培訓(xùn) ①科室高年資護(hù)師及科室醫(yī)生對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷治療和護(hù)理的理論知識(shí)培訓(xùn)，如鎮(zhèn)痛藥理學(xué)、心理疏導(dǎo)、護(hù)理重點(diǎn)等。②對(duì)所有護(hù)理人員評(píng)估工具的使用進(jìn)行再培訓(xùn)，明確正確使用方法，注意動(dòng)態(tài)觀察。

1.2.2.3 分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀 全體護(hù)理人員查閱近三年來科室創(chuàng)傷患者病理資料，對(duì)患者鎮(zhèn)痛執(zhí)行以及治療效果進(jìn)行分析，找出護(hù)理工作的疏漏。①護(hù)理評(píng)估不精確，護(hù)理人員對(duì)數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表、Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分表(RASS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)等常用評(píng)估量表使用不嚴(yán)禁，存在評(píng)估誤差。②鎮(zhèn)痛管理流程不規(guī)范，護(hù)理人員鎮(zhèn)痛目標(biāo)、鎮(zhèn)痛方式均不統(tǒng)一，對(duì)患者鎮(zhèn)痛措施落實(shí)不到位。③患者運(yùn)動(dòng)、飲食遵循情況不佳，治療配合度差。④護(hù)理人員對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、嚴(yán)重創(chuàng)傷護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理不良反應(yīng)。

1.2.2.4 規(guī)范護(hù)理措施 ①最小化鎮(zhèn)靜：全程密切監(jiān)測患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，并定時(shí)檢測患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，采用右美托咪定等鎮(zhèn)靜藥物使患者達(dá)到舒適狀態(tài)，由中等劑量慢慢調(diào)至最低劑量，逐漸撤離鎮(zhèn)靜藥物。具體的鎮(zhèn)靜方案由主治醫(yī)生、康復(fù)治療師、麻醉師根據(jù)患者身體機(jī)能制定，護(hù)理人員及時(shí)觀察患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，醫(yī)生根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整治療、鎮(zhèn)靜方案。②充分鎮(zhèn)痛：定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并采用舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物使患者達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。同時(shí)，還可以采用其他物理方式進(jìn)行輔助鎮(zhèn)痛。a.音樂放松，當(dāng)患者感覺輕度疼痛或處于抑郁狀態(tài)下時(shí)，播放輕柔、舒緩或患者喜歡的音樂，盡量避免使用鎮(zhèn)痛藥。b.按摩，護(hù)理人員早晚給予患者按摩10 min，幫助患者放松全身肌肉，緩解長時(shí)間臥床肌肉酸痛感。c.皮膚保護(hù)，在患者臉頰兩側(cè)使用絲綢膠帶固定保護(hù)膜，以防止氣管插管損傷皮膚。

1.2.2.5 心理護(hù)理 ①對(duì)家屬介紹嚴(yán)重創(chuàng)傷、患者病情、治療方式及不良心理狀態(tài)影響因素等知識(shí)，要求家屬多給予患者支持。②每日定時(shí)對(duì)患者疼痛、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，并鼓勵(lì)患者多與護(hù)理人員交流，主動(dòng)表達(dá)自己的疼痛感受和需求。③每周對(duì)患者進(jìn)行1～2次心理疏導(dǎo)，了解患者不良情緒相關(guān)因素，并在交談中幫助患者建立治療信心。④保持病房安靜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①護(hù)理前后，采集患者晨起空腹外周靜脈血3 ml，采用離心機(jī)離心10 min、取上層清液，采用高效液相色譜法(HPLC法)檢測血清腎上腺素(E)濃度，發(fā)射免疫法檢測其血清皮質(zhì)醇(Cor)濃度。②護(hù)理前后，采用心理彈性量表(CD-RISC)[7]評(píng)估患者抗逆力水平，量表共25個(gè)條目，每項(xiàng)得分為0～4分，該量表主要從患者能力(8項(xiàng))、接受消極情感(7項(xiàng))、接受變化(5項(xiàng))、精神影響(2項(xiàng))綜合評(píng)估，得分與受測者的心理彈性呈正相關(guān)。該量表內(nèi)部一致性信度為0.89，重測信度為0.87。③護(hù)理前、護(hù)理后第1周、護(hù)理后第2周，采用正念注意覺知量表(MAAS)[8]評(píng)估患者正念水平,量表共15個(gè)條目，從認(rèn)知、情緒、生理等多方面進(jìn)行綜合評(píng)估。采用Likert 6點(diǎn)計(jì)分，最終得分與受測者的正念水平呈正相關(guān)，總分66～90分為較好、41～65分為中等水平、14～40分為較差。其內(nèi)部一致性信度為0.848。④記錄兩組住院期間不良事件發(fā)生情況，主要包括拔除輸液管、跌倒、氣管導(dǎo)管脫出、自殺傾向，統(tǒng)計(jì)不良事件總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后應(yīng)激水平比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后應(yīng)激水平比較

2.2 兩組護(hù)理前后CD-RISC評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后CD-RISC評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后MAAS評(píng)分比較 觀察組27例，護(hù)理前(43.69±10.00)分、護(hù)理后第1周(60.04±5.11)分、護(hù)理后第2周(70.36±3.00)分；對(duì)照組25例，護(hù)理前(42.09±8.90)分、護(hù)理后第1周(57.00±6.54)分、護(hù)理后第2周(61.40±1.55)分。兩組護(hù)理前MAAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后第1周的MAAS評(píng)分均上升(P<0.05)，且護(hù)理后第2周評(píng)分高于護(hù)理后第1周(P<0.05)。兩組患者的分組因素和時(shí)間因素存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=4.561，P交互=0.012)；分組因素和時(shí)間因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F組間=18.472，F(xiàn)時(shí)間=165.2006；P組間<0.001，P時(shí)間<0.001)。

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

目前五大生命體征包括溫度、呼吸、血壓、脈搏、疼痛，其中疼痛可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生失眠、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)異常，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜能夠幫助患者在免疫力低及敏感狀態(tài)下獲得最大舒適度，緩解心理壓力、促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)[9-10]。eCASH護(hù)理模式通過優(yōu)先鎮(zhèn)痛，強(qiáng)調(diào)患者和家屬的重要性，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)，能夠有效緩解患者疼痛狀態(tài)，本研究對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實(shí)施eCASH護(hù)理模式干預(yù)，旨在探索更多、更有效、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方式，以減輕患者痛苦，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

在重癥醫(yī)學(xué)治療的過程中，使患者不記憶、不感知危重痛苦，避免負(fù)性情緒增加各器官代謝負(fù)擔(dān)十分重要[11-12]。在傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理中，往往只注重安全、有效，忽略了舒適度對(duì)患者預(yù)后的重要影響[13-14]。鎮(zhèn)痛措施分為藥物治療、非藥物治療，心理干預(yù)也常用于臨床。在本研究中，右美托咪定、舒芬太尼屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛藥物治療，音樂、交談、鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)不適和需求均屬于非藥物治療，即心理干預(yù)。同時(shí)，eCASH護(hù)理模式還最大程度發(fā)揮了家屬的積極作用。護(hù)理人員對(duì)家屬進(jìn)行疾病治療、護(hù)理等知識(shí)的介紹，提高家屬認(rèn)同感，引導(dǎo)家屬給予患者鼓勵(lì)和陪伴。

血清E是由腎上腺髓質(zhì)分泌釋放的調(diào)節(jié)激素，可引起心臟收縮力上升、促進(jìn)血管收縮，為機(jī)體提供能量，其濃度與機(jī)體的應(yīng)激水平呈正相關(guān)；血清Cor是由腎上腺皮質(zhì)分泌的激素，即壓力性激素，對(duì)機(jī)體糖代謝具有重要調(diào)節(jié)作用，能夠反應(yīng)機(jī)體的應(yīng)激水平，Cor濃度升高易引發(fā)血壓異常。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組血清E、Cor濃度均低于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。說明eCASH護(hù)理模式可改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的應(yīng)激水平，有利于患者后續(xù)恢復(fù)。鎮(zhèn)靜藥物的種類及周圍環(huán)境因素都會(huì)影響患者恢復(fù)，本研究中，護(hù)理人員為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方案由醫(yī)生、麻醉師共同決定，個(gè)性化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略能夠具有針對(duì)性地緩解患者疼痛，提高鎮(zhèn)痛效果。此外，在本研究中，護(hù)理人員還會(huì)通過音樂、按摩等方式幫助患者緩解疼痛和不良情緒，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。結(jié)果顯示，觀察組治療期間不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果還顯示，兩組CD-RISC評(píng)分均高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組MAAS評(píng)分均高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。說明eCASH護(hù)理模式可改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的抗逆力和正念水平。有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是改善患者抗逆力及正念水平最重要的原因，護(hù)理人員的心理疏導(dǎo)、家屬的鼓勵(lì)和支持也可在一定程度上改善患者心理狀態(tài)。王霞等[15]研究表示，eCASH護(hù)理模式可以加快ICU患者修復(fù)，可提高患者的滿意度。趙先美等[16]表示，eCASH理念可有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理，緩解患者不良情緒，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，eCASH護(hù)理模式可有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)激水平，提高患者抗逆力及正念水平，降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。