黃麗霞，劉祝容，李惠敏

(惠州市第三人民醫(yī)院 廣東惠州516001)

在院內(nèi)患者觀察性研究中，約9%的急診危重癥患者從入院初期便存在異常生命體征，轉(zhuǎn)運(yùn)期或病情惡化前24 h通過(guò)患者急促呼吸、意識(shí)障礙、血壓異常、心律失常、動(dòng)脈血氧飽和度及尿量異常等可識(shí)別80%以上疾病[1-3]。臨床醫(yī)護(hù)人員個(gè)體知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、有無(wú)量化與標(biāo)準(zhǔn)化客觀指標(biāo)決定了其能否迅速、準(zhǔn)確地判斷患者病情及潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]。團(tuán)隊(duì)管理模式(MDT)通過(guò)多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，基于流程管理，發(fā)揮各專業(yè)人員特長(zhǎng)，為患者提供規(guī)范、系統(tǒng)、安全的醫(yī)療保障服務(wù)[5]。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士借助早期預(yù)警評(píng)分工具或系統(tǒng)可發(fā)揮病情識(shí)別主動(dòng)性，但急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)、死亡概率模型(MPM Ⅱ)、Logistic臟器功能不全評(píng)分(LODS評(píng)分)等雖有較高預(yù)測(cè)病死率潛力，卻使用復(fù)雜，耗時(shí)耗財(cái)與技術(shù)資源較多。校正MEWS評(píng)分方法簡(jiǎn)單、快速、預(yù)測(cè)病情靈敏度高，被廣泛應(yīng)用于院前急救、臨床急危重癥、預(yù)檢分診、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)等過(guò)程，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危重者，預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確率高。本研究聯(lián)合信息技術(shù)手段與校正MEWS評(píng)分信息化預(yù)警監(jiān)護(hù)，將團(tuán)隊(duì)管理模式應(yīng)用于急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理，探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2018年3月31日急診搶救且順利實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的60例患者作為對(duì)照組；選取2018年5月1日～2019年8月31日急診搶救且順利實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的60例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡20～70歲；②患者病情危重，存在心律失常、呼吸不暢、血壓失常等特征，有2個(gè)以上器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定或衰退[6]；③患者及家屬知情且同意轉(zhuǎn)運(yùn)；④患者已順利通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)入檢查室、介入室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等診斷學(xué)科室檢查或送往?？平邮茏≡褐委?；⑤患者轉(zhuǎn)運(yùn)成功且未發(fā)生死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)障礙或精神異常；②患者入院時(shí)已處昏迷狀態(tài)；③患者轉(zhuǎn)院或各種原因自動(dòng)終止治療；④患者依從性差，拒絕相應(yīng)檢查；⑤非常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)者。其中對(duì)照組男35例、女25例，年齡20～70(41.07±8.19)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～6(3.17±0.26)h；疾病類型：重癥肺炎19例,多器官功能障礙綜合征(MODS)11例,腦血管意外事故4例,腦梗死7例,顱腦外傷5例,多發(fā)傷3例,急性腦血管疾病4例，心肌梗死6例。觀察組男39例、女21例，年齡20～70(45.22±8.85)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～6(3.21±0.29)h；重癥肺炎18例,MODS 11例,腦血管意外事故3例,腦梗死8例,顱腦外傷3例,多發(fā)傷4例,急性腦血管病5例，心肌梗死8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)方案與團(tuán)隊(duì)管理院內(nèi)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式。①建立MDT轉(zhuǎn)運(yùn)小組：組長(zhǎng)為有豐富臨床管理經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)能力突出、各項(xiàng)工作熟練的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員包括責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士、專科護(hù)士、協(xié)調(diào)護(hù)士、機(jī)動(dòng)崗護(hù)理人員，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循《中國(guó)重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南》[7]，對(duì)小組成員定期實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)技能、危重病護(hù)理培訓(xùn)，定期模擬訓(xùn)練并檢查培訓(xùn)效果。②制定轉(zhuǎn)運(yùn)流程：進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理轉(zhuǎn)運(yùn)小組人員分工與配置，對(duì)交通狀況、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、病房清理與布局進(jìn)行規(guī)劃和分析，其內(nèi)容分為4部分，即轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程、交接過(guò)程、轉(zhuǎn)運(yùn)后。轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖見(jiàn)圖1。③院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)急診危重癥患者生命體征分級(jí)監(jiān)護(hù)依據(jù)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合專家醫(yī)囑，常規(guī)分級(jí)監(jiān)護(hù)方案見(jiàn)表1。轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)人員使用轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估表，根據(jù)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)(GCS評(píng)分)[8]、呼吸機(jī)支持情況、循環(huán)支持狀態(tài)、病癥評(píng)估5個(gè)方面評(píng)判，將病情分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，分配對(duì)應(yīng)病級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)人員，確定轉(zhuǎn)運(yùn)所需搶救儀器、設(shè)備與藥品；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，按常規(guī)方案監(jiān)測(cè)患者生命體征狀況及病情發(fā)展，及時(shí)預(yù)防潛在的分級(jí)波動(dòng)，提前通知接收人員做好準(zhǔn)備工作，保持通道順暢，電梯處于等待使用狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)患者病情波動(dòng)不適合轉(zhuǎn)運(yùn)，立即處理，待穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)后，將監(jiān)測(cè)指標(biāo)與護(hù)理情況手動(dòng)錄入電子病歷。

表1 常規(guī)分級(jí)監(jiān)護(hù)方案

圖1 轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖

1.2.2 觀察組 采用校正MEWS評(píng)分信息化預(yù)警監(jiān)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)管理模式，具體內(nèi)容如下。①校正MEWS評(píng)分內(nèi)容量化標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表2)：校正MEWS評(píng)分包括脈搏(1 min橈動(dòng)脈搏動(dòng)次數(shù))、收縮壓、呼吸頻率(1 min胸腹起伏次數(shù))、體溫、意識(shí)、

表2 校正MEWS評(píng)分及措施

氧飽和度、尿量共7項(xiàng)指標(biāo)，單項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)賦值，累加后為校正MEWS分值，前3項(xiàng)通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀或人工測(cè)量，必要時(shí)復(fù)測(cè)。②方案培訓(xùn)：組織全體成員每周參與3次校正MEWS信息化病情預(yù)警監(jiān)護(hù)方案相關(guān)理論授課、臨床實(shí)踐培訓(xùn)，成員考核優(yōu)良后，在臨床實(shí)施具體方案。③方案應(yīng)用：將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以“軟件模塊”形式嵌入電子病歷系統(tǒng)，形成最終版“基于校正MEWS的信息化術(shù)后患者病情預(yù)警監(jiān)護(hù)方案”，具體內(nèi)容如下。a.護(hù)士在急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期快速采集患者體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、尿量共7項(xiàng)，錄入護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)，經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)匹配、賦值，計(jì)算出校正MEWS評(píng)分分值。b.系統(tǒng)根據(jù)分值啟動(dòng)4級(jí)監(jiān)護(hù)預(yù)案，自動(dòng)觸發(fā)、彈出監(jiān)護(hù)預(yù)案提醒框，提示患者監(jiān)護(hù)級(jí)別、干預(yù)對(duì)策，護(hù)理人員需閱讀并點(diǎn)擊“確認(rèn)”，同時(shí)在“信息一覽表”自動(dòng)標(biāo)識(shí)患者預(yù)警監(jiān)護(hù)級(jí)別，4級(jí)、3級(jí)、2級(jí)、1級(jí)監(jiān)護(hù)對(duì)應(yīng)紅、橙、藍(lán)、綠色。c.護(hù)理人員根據(jù)系統(tǒng)提示，按照校正MEWS評(píng)分對(duì)應(yīng)的監(jiān)護(hù)級(jí)別實(shí)施干預(yù)措施，啟動(dòng)預(yù)警監(jiān)護(hù)流程、監(jiān)測(cè)分值波動(dòng)、動(dòng)態(tài)評(píng)估病情。依據(jù)分值變化，觸發(fā)相應(yīng)級(jí)別的預(yù)警監(jiān)護(hù)方案，持續(xù)追蹤至患者離院。d.監(jiān)護(hù)全程使用《患者一般資料及疾病相關(guān)資料調(diào)查表》收集資料。e.出院前，對(duì)患者使用《護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作滿意度問(wèn)卷》《醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度問(wèn)卷》和《患者滿意度問(wèn)卷》行問(wèn)卷調(diào)查。f.結(jié)束后擬訂訪談提綱，訪談、記錄參試護(hù)士。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：自轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑下達(dá)至順利完成轉(zhuǎn)運(yùn)，包括檢查室、普通病房、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、介入室5項(xiàng)，若手術(shù)、介入治療期有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)、護(hù)送，納為單程時(shí)間。②比較兩組不良事件發(fā)生情況：包括以下3類[9]。a.病情相關(guān)，如呼吸不暢、心搏驟停、心律失常、意識(shí)不清、藥物過(guò)敏等；b.轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)，如人工氣道調(diào)整不當(dāng)，二次以上氣管插管，胃管、導(dǎo)尿管、胸腔引流管等部位導(dǎo)管移位或脫出，檢查步驟較多，等候時(shí)間較長(zhǎng)等；c.儀器設(shè)備藥品相關(guān)，如藥品庫(kù)存不充裕、儀器中途故障、微量泵接觸不良、無(wú)法使用等。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

由于實(shí)際需要，55%以上的急診危重癥患者需在初步搶救后，在院內(nèi)實(shí)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)所耗時(shí)間越短，患者救治成功率越高，造成損害越低。但受轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中儀器作用降低、所處環(huán)境更換、醫(yī)護(hù)人員操作難度增加等一系列因素作用，不良事件發(fā)生率也隨之增高，最高達(dá)75%，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響。急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者病情變化較大、病死率高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、迅速實(shí)施有效干預(yù)，減少或消除護(hù)理不良事件，最大限度地保障患者安全。有研究顯示，訓(xùn)練有素的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)管理、性能良好的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、穩(wěn)妥計(jì)劃性轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程對(duì)降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)有積極效果。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)亦對(duì)急診入院患者進(jìn)行專業(yè)病情評(píng)估，可達(dá)到縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、降低不良事件發(fā)生率的目的。

校正MEWS是一種早期識(shí)別患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)的客觀性指標(biāo)工具，其被證實(shí)能有效判斷患者病情危重程度，識(shí)別潛在危重患者，為護(hù)士提供病情評(píng)估的客觀依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)對(duì)患者病情變化的有效交流[10]。本研究采用校正MEWS評(píng)分信息化預(yù)警監(jiān)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)管理模式，嵌入電子化護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)，以急診接收核心流程為重點(diǎn)，設(shè)立急診準(zhǔn)備、急診中、急診后的分級(jí)評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)流程，在避免傳統(tǒng)急診因患者家屬要求、接診前評(píng)估有誤等導(dǎo)致患者病情和負(fù)擔(dān)加重因素的同時(shí)，對(duì)危重癥患者脈搏、收縮壓、呼吸頻率、體溫(腋溫)、意識(shí)、氧飽和度、尿量7項(xiàng)指標(biāo)高效客觀量化評(píng)分與預(yù)警監(jiān)護(hù)判定病情危重度及潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)至檢查室、手術(shù)室、介入室和重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明該模式在縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、降低不良事件發(fā)生率方面具有積極作用。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和調(diào)查結(jié)果分析原因。①擬訂校正MEWS評(píng)分的客觀化病情預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，能快速、精準(zhǔn)、量化評(píng)估患者病情危重程度，協(xié)助護(hù)士實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)獲取患者病情變化情況。不僅克服了以往病情觀察主觀性強(qiáng)的缺陷，還借助了計(jì)算機(jī)準(zhǔn)確、高效、便捷的優(yōu)勢(shì)，將校正MEWS評(píng)分嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)，規(guī)避了人工計(jì)算錯(cuò)誤而導(dǎo)致病情誤判風(fēng)險(xiǎn)。②該方案為醫(yī)護(hù)人員明確了各級(jí)監(jiān)護(hù)預(yù)案的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及具體干預(yù)措施步驟與要點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)士依據(jù)評(píng)分等級(jí)，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施。③急診危重癥臨床工作量大、低年資護(hù)士承擔(dān)了大量護(hù)理工作，是目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀。由于專業(yè)知識(shí)掌握相對(duì)較低、工作經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)危重癥患者病情變化的預(yù)見(jiàn)性、觀察能力、發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力薄弱。信息化系統(tǒng)的逐步應(yīng)用，既提高了護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、工作效率，又對(duì)護(hù)士病情觀察和評(píng)估、頻次和內(nèi)容記錄進(jìn)行明確的路徑式且標(biāo)準(zhǔn)化的管理引導(dǎo)，確保護(hù)理評(píng)估和記錄的完整性、連續(xù)性，有效降低了護(hù)理文書(shū)記錄缺陷率，規(guī)范了護(hù)理文書(shū)記錄。

綜上所述，對(duì)急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施校正MEWS評(píng)分信息化預(yù)警監(jiān)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)管理模式，可節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，降低不良事件發(fā)生率，對(duì)臨床急診搶救有參考意義。