趙媛媛，魏 萍，刁 笑

(徐州市中醫(yī)院 江蘇徐州221000)

單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡術(shù)相比，具有創(chuàng)口小和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌有良好治療效果[1]。由于患者對(duì)肺癌的恐懼和缺乏認(rèn)知等原因，容易產(chǎn)生自責(zé)、焦慮等心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響其自護(hù)能力和預(yù)后效果。King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論由美國(guó)護(hù)理理論專家提出，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員與患者共同參與護(hù)理過程，共同制定并達(dá)成護(hù)理目標(biāo)，以幫助患者獲得理想預(yù)后[2]。該理論近年來被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中，對(duì)消除患者負(fù)性情緒、增強(qiáng)其治療主動(dòng)性和疾病認(rèn)知度有重要作用[3]。因此，本研究選取62例單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者為研究對(duì)象，觀察King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年1月1日～2020年9月30日收治的實(shí)施單孔腹腔鏡下肺葉切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診，符合《nCCn非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》中非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；②功能狀態(tài)評(píng)分(PS)≤3者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦、骨、腹腔等癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并心、肝、腎功能障礙者；③全肺切除者；④精神異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途轉(zhuǎn)院或自愿退出者；②干預(yù)過程中配合度較差，影響研究結(jié)果者。將納入研究的62例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各31例。觀察組男18例(58.06%)、女13例(41.94%)，年齡(58.31±4.02)歲；病理類型：腺癌20例(64.52%)，鱗癌5例(16.13%)，大皮細(xì)胞癌2例(6.45%)，其他4例(12.90%)。對(duì)照組男16例(51.61%)、女15例(48.39%)，年齡(57.89±4.40)歲；病理類型：腺癌17例(54.84%)，鱗癌7例(22.58%)，大皮細(xì)胞癌4例(12.90%)，其他3例(9.68%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 遵循醫(yī)囑，給予患者單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)常規(guī)護(hù)理。包括患者術(shù)前及術(shù)后健康教育；術(shù)后飲食及肢體功能恢復(fù)鍛煉指導(dǎo)；出院用藥及生活習(xí)慣指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論干預(yù)。King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論通過入院評(píng)估、目標(biāo)制定、互動(dòng)達(dá)標(biāo)、總結(jié)評(píng)價(jià)等護(hù)患互動(dòng)過程，以達(dá)成護(hù)理目標(biāo)，具體操作如下。①成立互動(dòng)小組：由科室醫(yī)護(hù)人員自愿報(bào)名參加互動(dòng)小組培訓(xùn)，包括主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任小組長(zhǎng)；學(xué)習(xí)King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的內(nèi)容及實(shí)施方法，明確此次研究形式與目標(biāo)；由通過考核人員組成正式互動(dòng)小組。②入院評(píng)估：患者入院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的家庭狀況、心理狀態(tài)、受教育程度等情況進(jìn)行評(píng)估；告知患者及家屬本次King互動(dòng)干預(yù)的實(shí)施計(jì)劃，獲取理解與支持。③目標(biāo)制訂：護(hù)理人員與患者進(jìn)行一對(duì)一交流，與患者共同制訂術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后鍛煉目標(biāo)，并填入科室自制的“目標(biāo)卡”中。鼓勵(lì)家屬參與目標(biāo)制訂，使其了解患者病情，幫助患者恢復(fù)。④互動(dòng)達(dá)標(biāo)：通過護(hù)患互動(dòng)，共同達(dá)標(biāo)的方法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。a.術(shù)前護(hù)理。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，利用手機(jī)、平板電腦等工具，向患者講解胸腔鏡手術(shù)的原理、優(yōu)勢(shì)及安全性；向患者介紹科室醫(yī)生力量及以往預(yù)后良好案例；向其展示手術(shù)室環(huán)境及術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)事項(xiàng)；與患者及家屬交流，關(guān)注患者情緒變化，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，引導(dǎo)患者向往康復(fù)后的美好生活，了解其想要達(dá)到的治療目標(biāo)，勾除其目標(biāo)卡中術(shù)前相關(guān)任務(wù)。b.術(shù)中護(hù)理。手術(shù)室內(nèi)與患者耐心交流，指導(dǎo)其配合術(shù)式準(zhǔn)備儀器及擺放體位；盡量降低術(shù)中相關(guān)儀器的不必要噪音；控制手術(shù)室溫度及濕度穩(wěn)定，防止增強(qiáng)患者術(shù)中應(yīng)激，術(shù)前及術(shù)后及時(shí)對(duì)患者采取保暖措施；同時(shí)做好進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，對(duì)難度大或出血量大的患者及時(shí)開放外周靜脈，準(zhǔn)備好胸?fù)巍o損傷胸腔鉗、燈罩等轉(zhuǎn)開放手術(shù)用物。c.術(shù)后護(hù)理。建立“我的健康由我做主”微信群，向患者及家屬推送術(shù)后吸氧、霧化等護(hù)理要點(diǎn)；患者病情穩(wěn)定后，給予肺功能、肢體功能恢復(fù)鍛煉及飲食指導(dǎo)，對(duì)應(yīng)目標(biāo)卡檢驗(yàn)患者完成度；注重向患者及家屬講解患者的恢復(fù)變化，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的掌握力，明確下一步自護(hù)目標(biāo)；對(duì)完成度較好的患者予以鼓勵(lì)，激發(fā)其自護(hù)主動(dòng)性，對(duì)完成度較差的患者，糾正其睡眠、飲食等不良習(xí)慣，加強(qiáng)目標(biāo)指導(dǎo)；為避免消極情緒影響患者康復(fù)，護(hù)理人員及時(shí)關(guān)注患者動(dòng)態(tài)，聯(lián)合家屬給予心理支持；每個(gè)月舉行“醫(yī)患交流會(huì)”，分享預(yù)后效果較好的患者案例，鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員及患者同行交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。⑤評(píng)價(jià)：干預(yù)結(jié)束后，由患者和醫(yī)護(hù)人員根據(jù)本次干預(yù)實(shí)施情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；總結(jié)不足，共同進(jìn)步。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：包括術(shù)中出血量、拔管時(shí)間和住院時(shí)間。②兩組肺功能情況評(píng)估比較：于術(shù)后3 d及干預(yù)3個(gè)月后測(cè)定并記錄兩組用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)指標(biāo)變化以評(píng)估患者肺功能情況。③兩組自我認(rèn)知水平評(píng)估比較：于術(shù)后3 d及干預(yù)3個(gè)月后采用簡(jiǎn)化版疾病感知問卷(B-IPQ)[5]評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知度。該問卷包括5個(gè)疾病認(rèn)知表現(xiàn)條目、2個(gè)情感表現(xiàn)條目、1個(gè)癥狀識(shí)別條目和1個(gè)病因條目，共4個(gè)維度，9個(gè)條目。前8個(gè)條目采用0～10分評(píng)分法，總分0～80分，情感表現(xiàn)條目采用反向計(jì)分法，分值越高表示疾病對(duì)患者影響越嚴(yán)重；疾病認(rèn)知表現(xiàn)和癥狀識(shí)別條目，分值越高表示患者對(duì)疾病的認(rèn)知度越好；病因條目為開放題型，要求患者列出3個(gè)主要的致病因素。④兩組心理彈性水平評(píng)估比較：于術(shù)后3 d及干預(yù)3個(gè)月后采用心理彈性量表(CD-RISC)[6]評(píng)估患者心理彈性狀況。該量表包括5個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，分別對(duì)患者的能力、接受變化、精神信仰、忍受消極感情和控制進(jìn)行評(píng)分。采用5級(jí)計(jì)分法，總分0～100分，分值越高代表患者心理韌性越好。⑤兩組自護(hù)能力評(píng)估比較：于術(shù)后3 d及干預(yù)3個(gè)月后采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[7]評(píng)估患者自護(hù)能力。該量表包括自我概念、自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)4個(gè)維度，共計(jì)43個(gè)條目。采用4級(jí)計(jì)分法，總分0～172分，分值越高表示患者自我護(hù)理能力越理想。⑥記錄干預(yù)期間兩組術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間肺功能情況比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間肺功能情況比較

2.3 兩組不同時(shí)間自我認(rèn)知水平比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間自我認(rèn)知水平比較(分，

2.4 兩組不同時(shí)間心理彈性水平比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間心理彈性水平比較(分，

2.5 兩組不同時(shí)間自護(hù)能力水平比較 見表5。

表5 兩組不同時(shí)間自護(hù)能力水平比較(分，

2.6 兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表6。

表6 兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

非小細(xì)胞肺癌約占肺癌發(fā)病率的80%，具有早期癥狀不明顯、病死率高的特點(diǎn)[8]。單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，可對(duì)患者的原發(fā)病灶和系統(tǒng)性淋巴結(jié)進(jìn)行完全切除和清掃，是治療非小細(xì)胞肺癌的有效手段[9]。手術(shù)治療雖效果明顯，但伴隨的一系列術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及肺功能損傷問題，一直困擾著護(hù)理人員[10]。同時(shí)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、心理負(fù)擔(dān)加劇等原因，不利于患者預(yù)后。

患者的心理彈性水平是影響其術(shù)中、術(shù)后自護(hù)積極性的重要因素。有研究證明，患者的心理彈性受認(rèn)知水平、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)壓力等因素的影響[11]。本研究結(jié)果顯示，給予觀察組King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論干預(yù)，可提高其疾病認(rèn)知度和心理彈性。這與King互動(dòng)理論可促進(jìn)護(hù)患交流，激發(fā)患者自護(hù)的主觀能動(dòng)性密切相關(guān)。在本次干預(yù)中，護(hù)理人員首先對(duì)入院患者的疾病認(rèn)知水平和心理狀況進(jìn)行評(píng)估，其次有針對(duì)性地與患者共同制定目標(biāo)計(jì)劃，使患者轉(zhuǎn)變角色，樹立自主學(xué)習(xí)意識(shí)，承擔(dān)起自護(hù)責(zé)任[12]。健康教育可為患者提供外部學(xué)習(xí)幫助，向其科普肺癌知識(shí)及治療手段，增強(qiáng)其對(duì)疾病的知曉率和接納度。此外，護(hù)患之間良好的互動(dòng)關(guān)系，有利于護(hù)理人員掌握患者的心理健康情況，配合家屬及時(shí)對(duì)其心理疏導(dǎo)，從而提高患者心理彈性水平[13]。

自我管理護(hù)理要求患者樹立較強(qiáng)的自我管理意識(shí)，能主動(dòng)規(guī)避術(shù)后不利因素，提高生活質(zhì)量[14]。本研究中，給予觀察組King互動(dòng)理論干預(yù)后，其自我護(hù)理意識(shí)和行為提高，同時(shí)觀察組術(shù)中出血量、拔管時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于King互動(dòng)理論要求醫(yī)護(hù)人員與患者共同對(duì)疾病進(jìn)行感知、判斷并行動(dòng)，激發(fā)了患者的自我管理能力。同時(shí)，使用目標(biāo)卡管理的達(dá)標(biāo)過程可使患者充分了解自身病情發(fā)展，重視培養(yǎng)自護(hù)能力。鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，對(duì)患者自護(hù)行為起監(jiān)督協(xié)助作用。

本研究還分別對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及肺功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，給予觀察組King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論干預(yù)可改善其術(shù)后并發(fā)和肺功能恢復(fù)情況。這可能是由于King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論可有效提高患者的自護(hù)意識(shí)和心理彈性，使其積極克服困難，以保證疾病轉(zhuǎn)歸[15]。而醫(yī)護(hù)人員針對(duì)并發(fā)癥偏高、肺功能恢復(fù)較差者實(shí)施行為規(guī)范再指導(dǎo)，可有針性地規(guī)范患者自護(hù)行為，降低并發(fā)癥發(fā)生率。定期舉行“醫(yī)患交流會(huì)”可使患者之間產(chǎn)生情感共鳴，獲取社會(huì)支持，有利于術(shù)后恢復(fù)[16]。

綜上所述，King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論干預(yù)可增強(qiáng)單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的疾病認(rèn)知度、心理彈性水平和自護(hù)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺功能。