蔡鳳婷，陳黎蕓，吳 蕓

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200127)

垂體瘤是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，多見于青壯年，且男性發(fā)病率高于女性[1]。垂體瘤的癥狀較典型，表現(xiàn)為垂體前葉功能減退、激素分泌異常，可導(dǎo)致不育、陽(yáng)痿、頭痛、閉經(jīng)等，對(duì)人體生長(zhǎng)發(fā)育過程都有不良影響[2]。目前，臨床治療垂體瘤以手術(shù)為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)能夠顯著減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小、腫瘤切除術(shù)率高、功能型腫瘤緩解率高、安全性高的特點(diǎn)[3]，已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)顯微鏡下切除術(shù)。研究表明，垂體瘤術(shù)后的炎性因子水平對(duì)治療效果及預(yù)后有直接影響[4]。本研究對(duì)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者實(shí)施綜合促康護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取82例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；符合《垂體瘤的診斷和治療》中垂體腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；能自主飲水且無惡心嘔吐；意識(shí)清晰，有一定的讀寫和理解能力；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身免疫性疾病者；合并惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；合并出血疾病或凝血功能障礙者；精神疾病者；術(shù)前1周服用鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物者；行二次手術(shù)者。按照非同期隊(duì)列研究方法將患者分為兩組。將2018年1月1日～12月31日40例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者設(shè)為對(duì)照組，男24例、女16例，年齡(38.83±5.27)歲；病程(11.24±2.74)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(22.34±1.42)；腫瘤類型：生長(zhǎng)激素腺瘤14例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤7例，泌乳素腺瘤3例，無功能腺瘤16例。將2019年1月1日～12月31日42例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者設(shè)為觀察組，男25例、女17例，年齡(39.24±5.45)歲；病程(12.13±2.51)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(21.86±1.34)；腫瘤類型：生長(zhǎng)激素腺瘤15例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤8例，泌乳素腺瘤4例，無功能腺瘤15例。兩組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 所有患者在同一組醫(yī)護(hù)人員配合下采用0°神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)于蝶篩隱窩內(nèi)蝶竇做切口行垂體腺瘤切除術(shù)。對(duì)照組給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用綜合促康護(hù)理。

1.2.1 成立綜合促康護(hù)理小組 科室護(hù)士成立綜合康復(fù)護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其他護(hù)士為組員。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)干預(yù)質(zhì)量的把控。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體實(shí)施。以循證醫(yī)學(xué)和快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，將促進(jìn)患者術(shù)后又好又快的康復(fù)作為護(hù)理目標(biāo)，查閱文獻(xiàn)、發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，制訂圍術(shù)期一系列優(yōu)化改進(jìn)的處理措施，制訂垂體瘤術(shù)后康復(fù)鍛煉路徑，責(zé)任護(hù)士按照所制訂的護(hù)理措施為患者開展護(hù)理服務(wù)，以促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

1.2.2 綜合促康護(hù)理措施 ①術(shù)前綜合促康護(hù)理。a.強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)：術(shù)前責(zé)任護(hù)士采用視頻、圖文結(jié)合的形式向患者講解垂體瘤相關(guān)知識(shí)及經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)流程、注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知；告知患者科室在完成該類手術(shù)方面的相關(guān)資質(zhì)，幫助患者樹立手術(shù)信心；教會(huì)患者術(shù)后判斷鼻部滲液為腦脊液漏的方法。b.強(qiáng)化心理護(hù)理：與患者積極溝通，評(píng)估其心理狀態(tài)，因勢(shì)利導(dǎo)，減輕患者因手術(shù)產(chǎn)生的心理壓力；采用個(gè)體化背景音樂干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行音樂想象放松訓(xùn)練與腹式呼吸訓(xùn)練，減輕術(shù)前心血管應(yīng)激反應(yīng)[5-6]。c.鼻腔護(hù)理：術(shù)前囑患者每日用生理鹽水清洗鼻腔，并用呋嘛滴鼻液滴鼻，保持鼻腔清潔；結(jié)合宣傳圖冊(cè)指導(dǎo)患者掌握正確的張口動(dòng)作。d.縮短禁飲食時(shí)間：術(shù)前10 h口服10%葡萄糖注射液1000 ml，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖注射液500 ml。②術(shù)中綜合促康護(hù)理。手術(shù)室溫度濕度適宜，術(shù)中使用的液體提前加溫至36～38 ℃；常規(guī)保溫護(hù)理基礎(chǔ)上采用保溫毯，避免發(fā)生低體溫；控制輸液速度，開始1 h內(nèi)20 ml/kg，之后6 ml/kg，同時(shí)控制術(shù)中液體輸入總量。③術(shù)后綜合促康護(hù)理。a.加強(qiáng)鎮(zhèn)痛：PCA鎮(zhèn)痛+疼痛評(píng)估+非藥物干預(yù)手段鎮(zhèn)痛。b.早期進(jìn)食：術(shù)后1 h經(jīng)評(píng)估后采用注射器從患者嘴角注入5 ml溫開水(38～40 ℃)；患者清醒后每30 min飲水10 ml；術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、葡萄糖水；術(shù)后24 h進(jìn)食面條、雞蛋羹等，逐漸過渡至普通飲食。c.控制輸液量：無特殊情況輸液量2000～2500 ml。d.早期活動(dòng)：術(shù)后12 h坐床邊，術(shù)后24 h鼓勵(lì)家屬協(xié)助患者圍床活動(dòng)，按照“三步曲”，術(shù)后48 h病房?jī)?nèi)慢走，術(shù)后72 h病房走廊活動(dòng)；術(shù)后12 h指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，必要時(shí)使用下肢靜脈泵，預(yù)防血栓。e.術(shù)后康復(fù)鍛煉：采用基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的康復(fù)鍛煉[7]，發(fā)放垂體瘤術(shù)后康復(fù)鍛煉路徑表；向患者講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目的、各階段康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、相關(guān)要求及注意事項(xiàng)；術(shù)后責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，講解動(dòng)作要領(lǐng)，糾正動(dòng)作偏差，對(duì)康復(fù)信心不足患者鼓勵(lì)家屬進(jìn)行協(xié)助、監(jiān)督，與患者共同制訂術(shù)后康復(fù)目標(biāo)，將康復(fù)訓(xùn)練的總目標(biāo)分解為若干個(gè)容易實(shí)現(xiàn)以及可以逐步提高的小目標(biāo)，進(jìn)行遞進(jìn)式康復(fù)護(hù)理目標(biāo)管理，樹立積極健康的康復(fù)理念；每天評(píng)估患者康復(fù)鍛煉情況，達(dá)標(biāo)訓(xùn)練患者在康復(fù)鍛煉路徑表中打“√”。

1.3 評(píng)級(jí)指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后焦慮、口渴程度、疲勞程度及疼痛評(píng)分。患者術(shù)后6 h的焦慮、口渴、疲勞等項(xiàng)目評(píng)估參照刁亦非文獻(xiàn)中的方法[8]，每項(xiàng)指標(biāo)采用視覺疼痛評(píng)分法(0～10分)評(píng)定，0分為無任何不適，10分為難以忍受。評(píng)分越高表明患者在該方面的不適程度越嚴(yán)重。同時(shí)調(diào)查患者術(shù)后6、12、24 h的疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法，由專人指導(dǎo)患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～10分，0分表示無痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛。評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。②比較兩組手術(shù)前后炎性因子水平。于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d抽取患者外周靜脈血檢測(cè)炎性指標(biāo)，其中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法測(cè)定，C反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫增強(qiáng)透射比濁法測(cè)定。均于我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢驗(yàn)。③比較兩組術(shù)后早期發(fā)熱發(fā)生率及住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)患者住院期間出現(xiàn)早期發(fā)熱(體溫>37.3 ℃)及感染的情況。感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2017版)》。出院判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：切口愈合良好，病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，血象指標(biāo)基本正常，無明顯不適。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后焦慮、口渴程度、疲勞程度、疼痛評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后焦慮、口渴程度、疲勞程度、疼痛評(píng)分比較(分，

2.2 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較

2.3 兩組術(shù)后早期發(fā)熱發(fā)生率、住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后早期發(fā)熱發(fā)生率、住院時(shí)間比較

3 討論

垂體瘤發(fā)生于人體顱內(nèi)鞍區(qū)，發(fā)病率居神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的第三位，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤[8]。垂體瘤對(duì)病變附近的近解剖組織產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。近年來，我國(guó)垂體瘤發(fā)病率有增高趨勢(shì)，其治療及術(shù)后康復(fù)問題也越來越引起關(guān)注。垂體瘤患者多采用手術(shù)治療，手術(shù)目的是及時(shí)切除腫瘤組織，促進(jìn)激素指標(biāo)恢復(fù)正常。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)以其視野廣、術(shù)野清晰、腫瘤切除率高、功能型腫瘤的緩解率高、安全性高等特點(diǎn)被臨床接受。但由于垂體瘤的病理特點(diǎn)，患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，影響手術(shù)效果和預(yù)后[9]。有研究認(rèn)為，垂體瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期配合積極護(hù)理干預(yù)對(duì)于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)水平，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有積極作用[10]。

近年來，建議術(shù)前6～8 h禁飲食，以降低麻醉誘導(dǎo)時(shí)肺誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但在臨床實(shí)際操作中多于術(shù)前22:00開始禁飲食，接臺(tái)手術(shù)患者時(shí)間更長(zhǎng)。一方面術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲食會(huì)導(dǎo)致患者糖原供應(yīng)不足，血糖下降，抑制胰島素分泌，增加胰高血糖素、兒茶酚胺等激素的分泌與釋放，增加肝糖原消耗，導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓感、緊張感和不適感，機(jī)體產(chǎn)生饑餓應(yīng)激，而饑餓應(yīng)激、手術(shù)創(chuàng)傷又導(dǎo)致胰島素抵抗(IR)的發(fā)生和高血糖應(yīng)激，這種反應(yīng)高峰可出現(xiàn)在術(shù)后當(dāng)天，持續(xù)2～3周；另一方面可導(dǎo)致術(shù)中低血壓，增加術(shù)中輸液速度和輸液量，加重心臟負(fù)荷，加之IR誘發(fā)的一系列代謝紊亂，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。20世紀(jì)80年代，基于循證醫(yī)學(xué)的快速康復(fù)外科理念提出術(shù)前縮短禁飲食時(shí)間是一種安全的方法，并作為圍術(shù)期的一項(xiàng)優(yōu)化處理措施。姜紅萍等[12]研究指出，縮短禁飲食對(duì)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者是安全可行的。馬占英等[13]對(duì)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者早期飲水研究表明，縮短禁飲時(shí)間是安全可行的，不僅減輕患者的口渴、口干干燥等不適癥狀，而且能促進(jìn)患者身心舒暢。本研究在一定程度上證實(shí)了以上結(jié)論。該組患者術(shù)后24、48 h疼痛評(píng)分明顯降低，考慮與綜合鎮(zhèn)痛措施效果更明顯以及術(shù)后采取的早期運(yùn)動(dòng)、早進(jìn)食等干預(yù)有關(guān)。

IL-6、CRP、TNF-α是較常見的炎性反應(yīng)因子，其中過度表達(dá)的IL-6可對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡，造成神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害[14]。CRP受到IL-6的調(diào)節(jié)，可在機(jī)體受損及出現(xiàn)炎癥時(shí)分泌，與腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切。TNF-α由巨噬細(xì)胞分泌，其水平升高，可激活中性粒細(xì)胞，加重血管炎性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞壞死。綜合促康護(hù)理是指采用經(jīng)循證所證實(shí)的有利于促進(jìn)患者康復(fù)的護(hù)理模式，通過多模式協(xié)作能有效提高護(hù)理質(zhì)量。綜合促康護(hù)理措施能夠降低炎性反應(yīng)因子水平和炎性反應(yīng)的危害。這可能與其采取的飲食策略、早期運(yùn)動(dòng)、鍛煉策略、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛等措施有關(guān)。而炎性反應(yīng)水平降低可預(yù)防早期發(fā)熱及感染的發(fā)生，起到輔助治療的效果[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后焦慮、口渴程度、疲勞程度、術(shù)后12 h及24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后3 d炎性因子水平、術(shù)后早期發(fā)熱發(fā)生率、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，綜合促康護(hù)理能夠提高經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者的舒適度，降低炎性反應(yīng)水平，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。