阮喜各，冉令霞，季 瑋，李明潔，劉 洋

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南250012)

腎細(xì)胞癌(RCC)是泌尿外科三大常見腫瘤之一，全球新發(fā)RCC患者40萬(wàn)例、死亡病例17萬(wàn)例[1]。隨著健康體檢的普及和影像技術(shù)的進(jìn)步，局灶性腎癌的檢出率不斷增加。腹腔鏡腎部分切除術(shù)既可完整切除腫瘤、又能保留患側(cè)腎功能，因此被國(guó)內(nèi)外各大指南推薦作為治療T1期腎癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。加速康復(fù)外科(ERAS)理念通過(guò)降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激作用，穩(wěn)定內(nèi)在生理功能，以達(dá)到縮短患者康復(fù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、迅速恢復(fù)的目的[2-3]。起初最先應(yīng)用ERAS的領(lǐng)域是結(jié)直腸癌手術(shù)，如今仍是臨床研究的主導(dǎo)領(lǐng)域[4]。本研究探討ERAS理念對(duì)腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的影響，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年2月19日我院就診的腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者111例。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期腫瘤患者，交流困難及依從性差患者。將2017年1月1日～2018年6月30日53例患者作為對(duì)照組，男41例、女12例，年齡28～78(51.7±14.7)歲；平均腫瘤大小7.17 cm2；平均手術(shù)時(shí)間2.40 h；左腎腫瘤29例，右腎腫瘤24例；高血壓病史18例，糖尿病病史3例，心血管病史2例，腦血管病史2例。將2018年7月1日～2020年7月31日58例患者作為觀察組，男40例、女18例，年齡27～78(53.7±12.8)歲；平均腫瘤大小7.87 cm2；平均手術(shù)時(shí)間1.94 h；左腎腫瘤33例，右腎腫瘤25例；高血壓病史15例，糖尿病病史9例，心血管病史4例，腦血管病史0例。兩組性別、年齡、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、腫瘤位置、病史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前常規(guī)健康教育，術(shù)前常規(guī)接受聚乙二醇電解質(zhì)行胃腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日零點(diǎn)開始禁飲食，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后平臥48～72 h，下床后拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)具體情況決定拔除引流管(腹腔<50 ml,腹膜后<20 ml)，術(shù)后排氣后方可進(jìn)飲食。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予ERAS理念。①明確ERAS護(hù)理理念。針對(duì)泌尿外科手術(shù)患者的手術(shù)方式及病情，評(píng)估其心理問(wèn)題、身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況及受教育程度，由多學(xué)科協(xié)助ERAS護(hù)理小組制訂圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理方案。強(qiáng)化護(hù)理人員的ERAS護(hù)理理念，規(guī)范護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)和護(hù)理技術(shù)，以保證護(hù)理工作順利實(shí)施[5]。②術(shù)前護(hù)理。a.心理護(hù)理。術(shù)前通過(guò)展板、多媒體等形式重點(diǎn)介紹手術(shù)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)、麻醉等圍術(shù)期診療過(guò)程，緩解其恐懼、緊張、焦慮情緒，使其了解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)而提高患者及家屬的依從性。b.術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前戒酒煙2周，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加與吸煙有相關(guān)性，吸煙可致切口感染、組織氧合降低、血栓栓塞及肺部并發(fā)癥增加等[6]。術(shù)前全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)飲用碳水化合物飲品，術(shù)前2 h飲用量≤400 ml，術(shù)前10 h飲用量≤800 ml。③術(shù)中護(hù)理。術(shù)中注意維持體溫不低于36 ℃，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及措施指導(dǎo)液體治療；術(shù)中使用加溫毯、輸液加溫器等措施防止患者發(fā)生術(shù)中低體溫。有證據(jù)表明，術(shù)中體溫過(guò)低的全麻患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[7]。術(shù)后盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，術(shù)后基礎(chǔ)用藥為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生，尤其是體型偏瘦及高齡患者，應(yīng)在患者受壓明顯部位(如骶尾部、腳踝、耳廓等)使用合適泡沫敷料，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[8]。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，積極采取相應(yīng)措施。④術(shù)后護(hù)理。a.心理護(hù)理?；颊呤中g(shù)返回病房后，及時(shí)告知其手術(shù)順利完成，避免產(chǎn)生緊張、擔(dān)憂等不良情緒。b.飲食護(hù)理。患者完全清醒后飲少量溫水，每次50～100 ml，少量多次，以緩解口渴、口干癥狀；患者無(wú)腸道不適12 h后給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普食。c.早期運(yùn)動(dòng)?；颊叻祷夭》亢罅⒓催M(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助按摩雙下肢，避免血栓形成?；颊咄耆逍押?，指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、趾屈及內(nèi)外翻“環(huán)轉(zhuǎn)”3個(gè)動(dòng)作，10～30次/組，每天至少8組，雙下肢交替進(jìn)行；指導(dǎo)并協(xié)助患者行臀橋運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。手術(shù)次日協(xié)助抬高床頭，取半坐臥位；術(shù)后第2天協(xié)助患者床邊站立，再逐漸行走，時(shí)間以患者可以耐受為佳，活動(dòng)期間注意固定好管路，以防脫管。d.皮膚護(hù)理。做好微環(huán)境護(hù)理，術(shù)前指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備好純棉白色浴巾，鋪在防水中單上方；準(zhǔn)備兩個(gè)軟枕，協(xié)助患者每2 h翻身1次，骶尾部常規(guī)給予泡沫敷料保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，預(yù)防壓力性損傷。e.管路護(hù)理。對(duì)術(shù)后留置引流管患者通過(guò)簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言做好解釋工作；密切觀察并記錄患者引流液的性質(zhì)與引流量，擠壓引流管時(shí)由近心端向遠(yuǎn)心端，以保持引流通暢，妥善固定引流管，以防脫管。若引流量較多時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好相應(yīng)治療措施。當(dāng)腹腔引流量24 h<50 ml，腹膜后引流<20 ml可遵醫(yī)囑拔除引流管，嚴(yán)格無(wú)菌操作；留置導(dǎo)尿管患者，保持引流通暢，每天潔悠神噴灑尿道口表面，形成正電荷膜殺滅盒隔離病原微生物。f.疼痛護(hù)理。趙麗娟等[2]對(duì)腎部分切除術(shù)后患者采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛效果較好。術(shù)后遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥(如氟比洛芬酯)鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者早期活動(dòng)。對(duì)疼痛較敏感患者，遵醫(yī)囑適當(dāng)增加用藥頻率。評(píng)估患者耐受程度，根據(jù)疼痛等級(jí)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理方法，鼓勵(lì)患者訴說(shuō)內(nèi)心感受，緩解患者的不適感。充分術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于患者康復(fù)。住院期間加強(qiáng)病房巡視，多與患者交流，及時(shí)了解其感受，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況并采取處理措施。出院標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合佳，無(wú)發(fā)熱，鎮(zhèn)痛良好，器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)，準(zhǔn)予出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、引流管拔除時(shí)間。②比較兩組術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后飲水時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括發(fā)熱、出血、血尿。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、引流管拔除時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、引流管拔除時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后飲水時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后飲水時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪30 d，對(duì)照組1例因術(shù)后出血返院行動(dòng)脈栓塞治療，觀察組無(wú)返院治療患者。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

ERAS理念由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授于1997年首次提出，并不是一項(xiàng)技術(shù)或發(fā)明，而是圍術(shù)期多學(xué)科共同協(xié)作的醫(yī)學(xué)模式，其核心理念包括術(shù)前健康教育、合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、縮短禁飲食時(shí)間，術(shù)中有效鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物應(yīng)用、注意體溫及液體管理，術(shù)后早期活動(dòng)及進(jìn)食、早期拔除導(dǎo)尿管及引流管等。

對(duì)腎部分切除術(shù)患者，結(jié)合ERAS理念調(diào)整護(hù)理方式，術(shù)前給予以幻燈片及圖片文字等多樣式健康教育，使患者及家屬更好地了解手術(shù)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，可緩解患者及家屬的焦慮、緊張情緒，提高依從性。術(shù)中減少阿片類藥物應(yīng)用可避免此類藥物引起的腸麻痹及呼吸抑制等并發(fā)癥；使用保溫毯等保溫措施，避免低體溫帶來(lái)的凝血功能異常、免疫功能下降等不良事件；腹腔手術(shù)后6～12 h即可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的小腸吸收及蠕動(dòng)功能在術(shù)后4～8 h已完全恢復(fù),早期恢復(fù)飲食可減少腹部術(shù)后感染,縮短住院時(shí)間。術(shù)后早期活動(dòng)既能促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，預(yù)防肺部感染、增加肺活量，又能保持全身肌肉正常張力。術(shù)后采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可防止患者因疼痛難忍而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的精進(jìn)以及器械和技術(shù)手段的改良，目前腎部分切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)后出血發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明應(yīng)用ERAS并不增加腎部分切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，縮短手術(shù)及住院時(shí)間可以減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)，節(jié)省住院成本；觀察組導(dǎo)管拔除時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，而導(dǎo)尿管的早期移除也有助于降低導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(CAUTI)的發(fā)生率，一旦發(fā)生CAUTI，患者會(huì)出現(xiàn)尿路刺激征等，導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加費(fèi)用[6]。觀察組術(shù)后進(jìn)飲食時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組29例患者術(shù)前行胃腸減壓，觀察組無(wú)術(shù)前留置胃腸減壓。所以術(shù)前患者不常規(guī)放置胃管，根據(jù)個(gè)體差異情況調(diào)整是安全可行的，并且有利于術(shù)后加速康復(fù)，減輕患者痛苦[3]。

泌尿外科ERAS護(hù)理理念既節(jié)省了患者住院成本，又縮短了住院時(shí)間，提高了患者對(duì)護(hù)理滿意度，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，為患者提供全程、系統(tǒng)及延續(xù)性整體護(hù)理仍需要多學(xué)科協(xié)調(diào)合作[5]，有較高的臨床價(jià)值。