趙春華，賈 蕊，張小偉

(單縣東大醫(yī)院 山東單縣274300)

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，通常因腦部血管突然破裂或血管堵塞，使血液無法正常進(jìn)入大腦所引起的一組腦組織損傷性疾病。臨床將腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中出血性腦卒中病死率較高，同時(shí)也是導(dǎo)致成年人殘疾的重要原因，對生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此，在患病后及時(shí)采取有效措施治療，對改善疾病預(yù)后具有積極意義[1-2]。但由于急性腦卒中病情較復(fù)雜，短時(shí)間內(nèi)病情出現(xiàn)明顯改變，加之在疾病確診前需要實(shí)施較多檢查程序，因此，對早期護(hù)理提出較高的要求。以往護(hù)理方案無法達(dá)到最佳護(hù)理效果，且缺乏針對性[3-4]。近年來，隨著我國醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平不斷完善，優(yōu)質(zhì)化護(hù)理流程逐漸被應(yīng)用于臨床，可有效為患者提供積極的治療保證，使其順利完成溶栓治療，提高臨床護(hù)理及治療效率[5]。2018年9月1日～2019年9月1日，我們對50例腦卒中患者采用護(hù)理管理流程再造，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)信息完整，均知情同意參與本研究者；②入院時(shí)格拉斯哥評分≤12分者；③經(jīng)臨床診斷符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：a.突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激征陽性，未出現(xiàn)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識障礙可高度懷疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血；b.頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度陰影，動態(tài)CT檢查觀察出血吸收情況及是否存在再出血、腦積水及繼發(fā)腦梗死等；c.腦血管造影檢查可清晰觀察到動脈瘤部位、大小及同載瘤動脈之間關(guān)系等。其中腦梗死診斷依據(jù)：①中老年人群，且伴有腦血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素病史者；②發(fā)病前存在短暫性腦缺血發(fā)作者；③通常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，一般在睡醒后出現(xiàn)相應(yīng)癥狀者；④發(fā)病后在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)局部病灶性神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，并且癥狀維持超過24 h，一般在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)病情逐漸加重者；⑤大部分意識清晰，但可存在失語、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局部病灶體征者；⑥疾病早期頭顱CT檢查一般無明顯異常，但在發(fā)病24～48 h后呈現(xiàn)低密度灶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重組織器官疾病患者；②機(jī)體存在凝血功能障礙者；③肝、腎功能存在顯著異常者；④中途因各種原因無法繼續(xù)接受相關(guān)治療而退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男29例、女21例，年齡(64.56±5.39)歲；發(fā)病至呼吸間隔時(shí)間(30.28±0.35)min。對照組男27例、女23例，年齡(64.47±5.42)歲；發(fā)病至呼吸間隔時(shí)間(30.34±0.37)min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案，嚴(yán)格觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)變化，并記錄血液、呼吸、脈搏及體溫變化情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行針對性處理。觀察組給予護(hù)理管理流程再造，具體方式如下。①建立急救小組。小組成員選取?？谱o(hù)理人員開展護(hù)理工作。首先創(chuàng)造綠色通道，以最快速度為患者完成影像學(xué)檢查、采血、收治及送檢等工作，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生評估神經(jīng)功能缺陷程度，嚴(yán)格掌握患者靜脈溶栓的禁忌證、適應(yīng)證，將符合溶栓指征患者基礎(chǔ)信息，以最快的速度傳輸給溶栓治療護(hù)理人員，并在患者到達(dá)前完成溶栓準(zhǔn)備，備好各項(xiàng)設(shè)備、急救物品、心電監(jiān)護(hù)等，同時(shí)嚴(yán)格核對凝血功能檢查的指標(biāo)、影像資料等，并遵醫(yī)囑配好溶栓藥物。護(hù)理人員在急診科與患者及家屬詳細(xì)交流，并簽訂該項(xiàng)治療同意書，從而待患者到達(dá)溶栓治療科室后以最快的速度交接實(shí)施溶栓治療。②溶栓護(hù)理。在患者治療過程中，給予低流量吸氧并建立2條靜脈通路，禁止在患側(cè)肢體及下肢穿刺，應(yīng)選擇血管較佳、粗直的靜脈通路。輸液后，密切觀察患者血?dú)夥治?、生命體征，且高度警惕自發(fā)性出血。在治療過程中定時(shí)清理呼吸道，防止呼吸道出血阻塞，并評估患者神經(jīng)功能缺陷狀況，定時(shí)檢測血壓。③溶栓后護(hù)理。完成治療后協(xié)助患者臥床休息，盡量避免大幅度活動，同時(shí)定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行叩背、翻身，避免長期維持同一體位而導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生，若出現(xiàn)上述狀況應(yīng)及時(shí)選擇適宜的軟枕，將其放置在壓力性損傷處。溶栓24 h內(nèi)需嚴(yán)格禁止侵入性操作，在采血時(shí)需嚴(yán)格止血。④心理干預(yù)。由于急性腦卒中病情危重，且極易出現(xiàn)病情改變，隨時(shí)有死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，患者清醒后，易出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒，降低其治療依從性，從而不利于急救措施的順利開展，因此，在積極予以急診救治同時(shí)還需密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，護(hù)理人員需告知患者情緒明顯波動會影響血壓水平，引起血壓水平升高，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列生理應(yīng)激反應(yīng)，從而加速病情惡化。護(hù)理人員安慰并鼓勵患者，通過向其介紹病情恢復(fù)良好的案例，增強(qiáng)治療信心，使其以積極、配合的態(tài)度接受治療。同時(shí)，還需評估患者家屬心理狀態(tài)，若對患者實(shí)施救治時(shí)，家屬出現(xiàn)過度緊張的情緒，會一定程度上影響語言表達(dá)能力及思維能力，從而無法準(zhǔn)確地為醫(yī)護(hù)人員提供有效信息，增加醫(yī)護(hù)人員對患者病情判斷難度。家屬心理狀態(tài)在一定程度上對患者情緒產(chǎn)生影響，因此，護(hù)理人員通過向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識及治療措施，提升對疾病的認(rèn)知度。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①救治時(shí)間：包含救治等待時(shí)間、入院至疾病確診時(shí)間、疾病確診至開始治療時(shí)間及綠色通道總時(shí)間。②致殘率：統(tǒng)計(jì)兩組致殘情況。③腦損傷：分別于干預(yù)前后采用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)[7]、Barthel指數(shù)[7]及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]對患者實(shí)施評估，其中GCS分別從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運(yùn)動反應(yīng)方面實(shí)施評估，最終得分15分代表正常，最終得分<8分代表出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷，最終得分越高代表患者病情越好。Barthel指數(shù)分別從上下樓梯、平地行走、大便控制、穿衣、修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移方面實(shí)施評估，并通過4級評分法賦予相應(yīng)分值，依據(jù)對他人的依賴程度分別賦予15分、10分、5分、0分，得分越低代表患者自理能力越差，對他人的依賴程度越高。NIHSS量表分別從忽視、語言、肢體共濟(jì)失調(diào)、面癱、凝視、意識水平體溫、意識水平、意識水平指令、視野、上下肢運(yùn)動、感覺及構(gòu)音障礙進(jìn)行評估，得分越低表示患者神經(jīng)功能損傷程度越輕。

2 結(jié)果

2.1 兩組救治時(shí)間比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后GCS、Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GCS、Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組致殘情況比較 觀察組致殘4例，致殘率80%；對照組致殘14例，致殘率28%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.75，P=0.009)。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床以溶栓治療腦卒中為主，也是臨床首選推薦方案之一。而臨床溶栓治療以時(shí)間窗為首要關(guān)注點(diǎn)，縮短患者在短期內(nèi)接受溶栓治療，從而降低不良癥狀發(fā)生率，提高治療效率[9]。因此，對該類患者制訂針對性護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。

受人口老齡化進(jìn)程不斷加劇的影響，腦卒中患病率逐年升高，且發(fā)病年齡逐漸下降。目前，腦卒中已居于中國居民死亡因素首位。據(jù)一項(xiàng)臨床報(bào)道顯示，我國腦卒中患者第一年疾病復(fù)發(fā)率17.70%，5年累積復(fù)發(fā)率超過30.00%[10]。在腦卒中發(fā)病后，若未及時(shí)采取有效的治療措施，患者會出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高、癲癇、排尿障礙、梗死后出血性轉(zhuǎn)化、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[11-12]。在腦卒中發(fā)病后采取有效的救治措施，能在一定程度上挽救患者生命，但大多數(shù)患者在治療后仍會存在各種后遺癥，尤其在神經(jīng)功能方面較突出，從而降低生活質(zhì)量水平[13]。因此，在采取安全、有效的急救措施同時(shí)，還需針對腦卒中疾病特點(diǎn)實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，提升治療效果[14]。由于腦卒中病情危急且發(fā)展迅速，因此，發(fā)病后6 h內(nèi)予以救治，可最大程度地降低致殘率和病死率，從而提升治療效果[15]。當(dāng)發(fā)病時(shí)間>6 h后，患者腦細(xì)胞可出現(xiàn)不可逆性損傷，從而增加治療難度。臨床急診基礎(chǔ)護(hù)理措施，分別由各科室進(jìn)行獨(dú)立診治，導(dǎo)致各項(xiàng)環(huán)節(jié)無法有效銜接，同時(shí)忽略對家屬進(jìn)行心理干預(yù)，不僅容易錯失疾病治療最佳時(shí)期，導(dǎo)致急救措施無法順利開展，還會降低家屬滿意度，對護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。本研究結(jié)果表明，觀察組救治等待時(shí)間、入院至疾病確診時(shí)間、疾病確診至開始治療時(shí)間及綠色通道總時(shí)間均短于對照組(P<0.01)；觀察組致殘率低于對照組(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組GCS、Barthel指數(shù)及NIHSS評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。分析原因：雖然靜脈溶栓取得一定治療效果，但在實(shí)施過程中護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)多種不良癥狀，因此，對腦卒中患者提供有效的護(hù)理措施尤為重要?；诖?，在此環(huán)境下啟動腦卒中救治流程管理再造模式，該方案主要在溶栓治療過程中，嚴(yán)格分配護(hù)理工作，本著“以人為本，以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，同時(shí)有效開通腦卒中綠色通道，并嚴(yán)格按照流程設(shè)計(jì)時(shí)間點(diǎn)，做好全面評估、檢查、處置及應(yīng)急處理，高效發(fā)揮工作效率，同時(shí)，在急救各環(huán)節(jié)對各項(xiàng)操作內(nèi)容實(shí)施分析，并優(yōu)化護(hù)理流程，在一定程度上避免重復(fù)進(jìn)行某項(xiàng)操作，一方面節(jié)約時(shí)間，為患者后續(xù)治療爭取時(shí)間，從而保障腦卒中靜脈溶栓救治流程，減輕不良癥狀；另一方面減少患者治療費(fèi)用，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。該種干預(yù)模式還注重對患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，針對出現(xiàn)不良情緒原因?qū)嵤└深A(yù)，從而改善患者及家屬心理狀態(tài)，確保救護(hù)流程順利開展。

綜上所述，將急診護(hù)理管理流程再造應(yīng)用于腦卒中患者救護(hù)中，可縮短救治時(shí)間，減輕腦損傷，從而保障腦卒中患者靜脈溶栓救治流程，降低致殘率，改善預(yù)后。