莫少娟，陳少英，譚燕紅

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

腦卒中俗稱中風(fēng)，作為常見急性腦血管疾病之一，多由腦部血管突然破裂、血管阻塞等因素引起的血液流入大腦障礙，最終導(dǎo)致腦組織損傷，包括缺血性腦卒中(即腦梗死)、出血性腦卒中(即腦出血)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中多發(fā)于中老年人，且男性高于女性，而吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)47%，極易導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、窒息等不良事件，影響其正?？祻?fù)進(jìn)程[2]?，F(xiàn)階段針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者尚無特效藥物，臨床上大多采取功能訓(xùn)練的手段對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。黃紹春等[3]發(fā)現(xiàn)，直接攝食訓(xùn)練以中國人吞咽安全有效性測(cè)試為指導(dǎo)，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但其干預(yù)療效仍有待進(jìn)一步提升。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，易操作、無創(chuàng)的神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)深受學(xué)者關(guān)注，其重在利用低頻電流刺激，促使患者肌肉興奮，提高肌肉功能，改善神經(jīng)性肌肉疾病狀況[4]。有研究指出，咽部肌肉電刺激作為NMES的一種，可用于腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)中，其通過刺激患者咽喉部肌肉，間接興奮大腦運(yùn)動(dòng)中樞，重建吞咽反射弧，進(jìn)而恢復(fù)吞咽功能，但其改善效果有待提升。同時(shí)，我國尚無針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用兩者聯(lián)合干預(yù)的相關(guān)報(bào)道。2019年10月1日～2020年10月1日，我們對(duì)41例腦卒中留置胃管患者實(shí)施咽部肌肉電刺激聯(lián)合直接攝食訓(xùn)練，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院神經(jīng)內(nèi)科同期收治的80例腦卒中留置胃管患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中吞咽障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②接受留置胃管治療者；③年齡<85歲者；④知情且同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前已伴有吞咽障礙者；②患有口腔癌、食管癌等惡性腫瘤者；③伴有急性心肌梗死等嚴(yán)重心肌性疾病者；④插管前出現(xiàn)感染癥狀者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組41例和對(duì)照組39例。實(shí)驗(yàn)組男31例、女10例，年齡55～81(67.13±9.64)歲；病程3～36(19.36±5.82)d；腦梗死26例，腦出血15例；吞咽障礙程度：重度18例，中度15例，輕度8例。對(duì)照組男28例、女11例，年齡53～79(65.89±9.23)歲；病程4～39(21.21±6.85)d；腦梗死25例，腦出血14例；吞咽障礙程度：重度17例，中度16例，輕度6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予直接攝食訓(xùn)練，除常規(guī)飲食指導(dǎo)、口腔護(hù)理、健康教育、心理指導(dǎo)外，給予患者包含飲食環(huán)境、體位、食物選擇、吞咽量等在內(nèi)的詳細(xì)攝食指導(dǎo)。具體方法如下：①口腔護(hù)理≥2次/d，保持口腔清潔。②依據(jù)患者病情調(diào)整進(jìn)食時(shí)的體位，如30°仰臥位防止食物反流、誤吸，直立坐位保護(hù)氣道等。③為患者提供干凈、舒適、溫馨的飲食環(huán)境，同時(shí)為其播放優(yōu)美舒緩的音樂，緩解其緊張心情，避免嘈雜、臟亂環(huán)境影響致心情煩躁，不配合進(jìn)食。④依據(jù)患者吞咽功能情況，為其提供細(xì)爛、固體、糊狀、液狀等形態(tài)的食物，同時(shí)兼顧食物色、香、味，激發(fā)患者食欲，注意食物溫度，避免燙傷，進(jìn)口咀嚼食物10次以上，再行吞咽。⑤控制患者一次進(jìn)食量、進(jìn)食速度以3～5 ml/min開始，酌情增減，吞咽時(shí)分多次咽下，困難者可飲用小口水，耐心等待患者口中食物全部咽下后，再次喂入第二口，避免誤咽。⑥指導(dǎo)患者每日不定時(shí)進(jìn)行咽喉部基礎(chǔ)訓(xùn)練，如口腔操、口腔盡力鼓氣后緩慢吐氣練習(xí)，每次練習(xí)5次，≥2次/d，同時(shí)冷刺激咽部5 min，3次/d。⑦進(jìn)食時(shí)將食物送至健側(cè)舌后部/頰部等敏感部位，方便患者吞咽。⑧對(duì)進(jìn)食過程中咳嗽患者，囑其低頭彎腰，連續(xù)快速拍打其肩胛，咳出殘?jiān)?，同時(shí)禁止使用吸管，以防患者誤吸。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在直接攝食訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部肌肉電刺激。具體方法如下：應(yīng)用上海涵飛XY-K-TY-Ⅰ型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀，對(duì)患者吞咽肌肉處進(jìn)行電刺激，控制電流頻率40～80 Hz，電流大小0～25 mA，輸出波形雙相方形，波寬700 ms，每次1 h，1次/d，5 d/周，持續(xù)4周，電刺激同時(shí)要求患者進(jìn)行直接攝食訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①食物吞咽障礙程度：以吞咽障礙的程度評(píng)分(VGF)為參考[6]，包含3個(gè)方面，其中口腔期、咽喉期均采取0～3分評(píng)分系統(tǒng)，均合計(jì)為0～3分，誤咽程度采取0～4分評(píng)分系統(tǒng)，合計(jì)為0～4分，總分為0～10分?！?分為重病，4～6分為中病，7～9分為輕病，10分為正常，即評(píng)分與食物吞咽障礙程度呈負(fù)相關(guān)。②吞咽功能：以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)為參考[7]，包含3個(gè)方面，其中初步評(píng)價(jià)2項(xiàng)采取1～4分評(píng)分系統(tǒng)，3項(xiàng)采取1～2分評(píng)分系統(tǒng)，3項(xiàng)采取1～3分評(píng)分系統(tǒng)，合計(jì)8～23分，飲1匙水4項(xiàng)采取1～2分評(píng)分系統(tǒng)，1項(xiàng)采取1～3分評(píng)分系統(tǒng)，合計(jì)5～11分，飲1杯水3項(xiàng)采取1～2分評(píng)分系統(tǒng)，2項(xiàng)采取1～3分評(píng)分系統(tǒng)，合計(jì)5～12分，總分18～46分，評(píng)分與吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。③生活質(zhì)量：以吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)為參考[8]，包含心理壓力、進(jìn)食時(shí)間、食欲等11個(gè)方面、44個(gè)問題，每方面4個(gè)問題，均采用1～5分評(píng)分系統(tǒng)，總分44～220分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良。⑤胃管留置時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VGF評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后VGF評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、胃管留置時(shí)間比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、胃管留置時(shí)間比較[例(%)]

3 討論

有研究表明，腦卒中吞咽障礙患者中約有1/3發(fā)生過誤吸，是導(dǎo)致腦卒中后殘疾率、病死率上升的重要因素[9]。康復(fù)訓(xùn)練是改善吞咽障礙的常用手段之一，但單一的直接攝食訓(xùn)練已不能滿足患者日益多樣的飲食需求[10]。近年來興起的咽部肌肉電刺激，可提高肌肉興奮，因此，對(duì)患者進(jìn)行二者聯(lián)合干預(yù)存在一定必要性。

有研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙是導(dǎo)致腦卒中患者自主進(jìn)食困難、營養(yǎng)不良、免疫力下降的首要原因，臨床上多采用留置鼻胃管的手段，維持患者營養(yǎng)，但該方式隨時(shí)間的延長，易造成肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜長期使用，在插管期間對(duì)患者進(jìn)行有效干預(yù)，可縮短置管周期，降低對(duì)患者身心健康恢復(fù)的影響[11]。有學(xué)者指出，NMES可用于肢體偏癱、關(guān)節(jié)性疾病、吞咽障礙等多種疾病的干預(yù)中，其可降低不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率與胃管留置時(shí)間較對(duì)照組有所改善，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡苁且?yàn)樵谟?xùn)練過程中結(jié)合咽部肌肉電刺激療法，最大程度上刺激患者咽喉部肌肉，促使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮，且已充分保證飲食環(huán)境的舒適，注重患者心理變化，及時(shí)干預(yù)。因此，對(duì)患者進(jìn)行電刺激結(jié)合直接攝食訓(xùn)練，可以激發(fā)咽喉部神經(jīng)活動(dòng)，緩解吞咽障礙，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短胃管留置時(shí)間，但本研究可能由于納入樣本較少，實(shí)際結(jié)果與理論有差異，需后續(xù)增加樣本，進(jìn)一步證實(shí)。

相關(guān)調(diào)查顯示，既往針對(duì)腦卒中留置胃管患者多采用早期功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等康復(fù)性訓(xùn)練手段，雖可在一定程度上降低患者食物吞咽障礙程度，改善吞咽功能，但其訓(xùn)練效果仍有待提升[13]。常娥[14]在其研究中證實(shí)，NMES聯(lián)合攝食訓(xùn)練可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者舌骨喉復(fù)合體能動(dòng)度，保障正常進(jìn)食。本研究結(jié)果表明，干預(yù)4周后，實(shí)驗(yàn)組VGF、SSA各項(xiàng)評(píng)分及總分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)?？赡苁怯捎诼?lián)合訓(xùn)練中對(duì)患者進(jìn)行咽部肌肉電刺激，興奮吞咽相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，防止咽喉部肌肉失用性萎縮，形成大腦運(yùn)動(dòng)中樞-咽喉運(yùn)動(dòng)有效通路，促使神經(jīng)反饋回路重建，同時(shí)兼顧直接攝食訓(xùn)練，正確指引患者科學(xué)進(jìn)食，及時(shí)進(jìn)行口腔清潔，保持口腔健康，利于控制患者吞咽障礙程度，逐步改善吞咽功能。

相關(guān)研究顯示，腦卒中后吞咽障礙造成的內(nèi)環(huán)境紊亂、營養(yǎng)不良等癥狀嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能康復(fù)進(jìn)程、生活質(zhì)量[15]。近年來通過低頻電流刺激興奮神經(jīng)的NMES已被應(yīng)用于臨床，其中咽部肌肉電刺激可在短期內(nèi)促使咽喉部肌肉興奮，增強(qiáng)肌力，縮短置管時(shí)間，降低腦卒中吞咽障礙患者病死率，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，實(shí)驗(yàn)組SWAL-QOL總分高于對(duì)照組(P<0.01)，但其各項(xiàng)子評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡苁?，由于在對(duì)患者進(jìn)行咽部肌肉電刺激、反復(fù)興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的同時(shí)，配合直接攝食訓(xùn)練，鍛煉患者相關(guān)肌肉活力，促使吞咽功能恢復(fù)，保障正常進(jìn)食，補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)，增強(qiáng)自身免疫力，有助于患者快速恢復(fù)身體機(jī)能，早日拔管，提高整體生活質(zhì)量，但短期的咽部肌肉電刺激療法與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的干預(yù)手段，無法全面顧及患者言語交流、社會(huì)功能等方面的需求，致使SWAL-QOL各項(xiàng)評(píng)分與理論結(jié)果存在差異，需后續(xù)延長護(hù)理時(shí)間，充分考慮患者需求，進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，咽部肌肉電刺激聯(lián)合直接攝食訓(xùn)練用于腦卒中留置胃管患者的吞咽功能臨床干預(yù)中，可降低食物吞咽障礙程度，改善吞咽功能，利于康復(fù)。但由于樣本量、護(hù)理時(shí)間等問題，本研究僅針對(duì)80例患者進(jìn)行為期4周的干預(yù)，數(shù)據(jù)不全面，具有局限性，下一步擬擴(kuò)大樣本量，調(diào)整護(hù)理時(shí)間，總結(jié)干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，完善干預(yù)方法，以期為腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。