王 晶,李翠英,王曉梅,楊 柳*

(1.巨野縣人民醫(yī)院 山東巨野274900；2.陜西省人民醫(yī)院)

老年晚期腫瘤患者隨時面臨死亡的威脅,以疾病嚴重程度進行分級護理是目前我國醫(yī)院的主體護理模式,但難以滿足晚期腫瘤患者安全、尊嚴、自我實現(xiàn)等更高層次的護理需求。馬斯洛需要層次理論強調人的動機由需求決定,只有滿足生理、安全、歸屬與愛、尊重、自我實現(xiàn)等不同層次的需求,才能激勵個體成為自己所期望的人物[1]。作為一種人本主義理論,馬斯洛需要層次理論更加關注需求對人體行為的激勵作用。相關研究表明,尊嚴喪失是晚期腫瘤患者的共同特征,也是導致其生命態(tài)度偏移的重要原因[2-3]。基于馬斯洛需要層次理論的雙維分級護理通過整合患者疾病維度、需求維度,為晚期腫瘤患者提供個體化優(yōu)質護理服務[4]。本研究分析基于馬斯洛需要層次理論的雙維分級護理在老年晚期腫瘤患者中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年6月1日收治的94例老年晚期腫瘤患者為研究對象。納入標準：①均符合相關腫瘤診斷標準,且經(jīng)病理檢查確診者；②年齡>60歲者；③TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期者；④有正常溝通交流理解能力者；⑤預計生存時間6～12個月者；⑥告知研究事項后,患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并精神疾病或認知功能障礙者；②預計生存時間<3個月者；③合并其他嚴重軀體性疾病者；④中途退出者。采用分層隨機法將患者分為觀察組和對照組各47例,觀察組中途退出1例,對照組中途退出3例,最終實際納入90例。觀察組男26例(56.52%)、女20例(43.48%),年齡(68.45±5.12)歲；腫瘤類型：肺癌16例(34.78%),胃癌9例(19.57%),腸癌12例(26.09%),乳腺癌6例(13.04%),其他3例(6.52%)；TNM分期：Ⅲ期27例(58.70%),Ⅳ期19例(41.30%)；受教育程度：初中及以下21例(45.65%),高中或中專18例(39.13%),大專及以上7例(15.22%)；家庭經(jīng)濟狀況：<3000元16例(34.78%),3000～5000元23例(50.00%),>5000元7例(15.22%)。對照組男29例(65.91%)、女15例(34.09%),年齡(67.12±5.35)歲；腫瘤類型：肺癌13例(29.55%),胃癌10例(22.73%),腸癌9例(20.45%),乳腺癌8例(18.18%),其他4例(9.09%)；TNM分期：Ⅲ期30例(68.18%),Ⅳ期14例(31.82%)；受教育程度：初中及以下16例(36.36%),高中或中專10例(22.73%),大專及以上10例(22.73%)；家庭經(jīng)濟狀況：<3000元14例(31.82%),3000～5000元20例(45.45%),>5000元10例(22.73%)。兩組性別、年齡、腫瘤類型等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均從入院后開始,連續(xù)護理干預3個月。

1.2.1 對照組 根據(jù)病情嚴重程度采取分級護理干預,具體措施如下。①特級(T級)護理：包括病情觀察、生命體征監(jiān)測、治療性護理、測量出入量、基礎護理、保持舒適功能體位、預防壓力性損傷等。②Ⅰ級護理：包括病情觀察(每小時1次)、生命體征監(jiān)測、治療性護理、基礎護理、專科護理、健康教育等。③Ⅱ級護理：包括病情觀察(每2 h 1次)、生命體征監(jiān)測、治療性護理、基礎護理、健康教育等。④Ⅲ級護理：包括病情觀察(每3 h 1次)、生命體征監(jiān)測、治療性護理等。

1.2.2 觀察組 給予馬斯洛需要層次理論下的雙維分級護理,具體措施如下。①病情分級護理：入院1～2 d,根據(jù)病情嚴重程度將護理級別分為T級護理、Ⅰ級護理、Ⅱ級護理、Ⅲ級護理。②需要護理層次：參照文獻資料,將患者需要分為生理需要(A,8個條目)、安全需要(B,5個條目)、愛與歸屬需要(C,5個條目)、尊重需要(D,5個條目)、自我實現(xiàn)需要(E,5個條目)。③評估：入院1～2 d,圍繞本次研究重點(尊嚴水平、生活態(tài)度、生命質量)綜合評估不同護理層次患者護理需求,護理層次用A、B、C、D、E表示,需求內(nèi)容用1～8表示。如生理需要護理內(nèi)容需要6項用A6表示,安全需要護理內(nèi)容需要3項用B3表示。④雙維聯(lián)合分級護理：以疾病嚴重程度護理分級為經(jīng)度,以需要護理層次為緯度,編制《老年晚期腫瘤患者分級護理方案》,如疾病嚴重程度護理分級為Ⅰ級,生理、安全、愛與歸屬、尊重、自我實現(xiàn)需要護理項目分別為5項、3項、2項、3項、1項,則標注為ⅠA5B3C2D3E1,要求護理人員實施Ⅰ級護理同時,還需要完成生理需要5項、安全需求3項、愛與歸屬2項、尊重需要3項、自我實現(xiàn)需要1項護理內(nèi)容。⑤質量控制：制作《老年晚期腫瘤患者分級護理表》,懸掛于床尾,專職護士完成護理內(nèi)容并簽名確認。加強分級護理的動態(tài)評估(包括病情嚴重程度、患者需求,每周2次),根據(jù)評估結果及時調整分級護理方案。由護士長與2名資深護理人員(副主任護師以上職稱)組成質控小組,每周檢查分級護理落實情況。

1.3 評價指標 ①尊嚴水平：參照Chocinov等[5]、Sautier等[6]尊嚴量表測評兩組干預前、干預3個月尊嚴水平,包括癥狀困擾(7個條目)、擔憂和不確定性(12個條目)、失去自主能力(4個條目)、失去價值(2個條目)4個維度，共25個條目,每個條目賦值0～4分,分值越高表示尊嚴感越差。量表Cronbach′s α為0.924,本次重測Cronbach′s α為0.915。②生命態(tài)度：采用唐魯?shù)萚7]中文版死亡態(tài)度量表測評兩組干預前、干預3個月生命態(tài)度,包括死亡恐懼(7個條目)、死亡逃避(5個條目)、自然接受(5個條目)、趨近接受(10個條目)、逃離接受(5個條目)5個維度，共32個條目,每個條目賦值1～5分,分值越高表示死亡態(tài)度越傾向于該維度。量表Cronbach′s α為0.875,本次重測Cronbach′s α為0.842。③生命質量：采用萬崇華等[8]中文版癌癥患者生命質量測定量表(EORTC QLQ-C30)測評兩組干預前、干預3個月生命質量,包括5個功能領域、3個癥狀領域、1個總體健康狀況及6個單一條目共30個條目,本文選擇5個功能領域及整體生活質量,均換算為標準化百分制評分,分值越高表示生活質量越好。Cronbach′s α為0.867,本次重測量Cronbach′s α為0.852。

2 結果

2.1 兩組干預前后尊嚴水平評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后尊嚴水平評分比較(分,

2.2 兩組干預前后生命態(tài)度評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后生命態(tài)度評分比較(分,

2.3 兩組干預前后EORTC QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后EORTC QLQ-C30評分比較(分,

3 討論

3.1 老年晚期腫瘤患者護理干預的難點 2020年,全球新增癌癥病例1929萬,死亡病例996萬,我國新增癌癥患者457萬,死亡病例300萬。我國新增癌癥患者、死亡患者均高居世界第一位[9]。老年患者是癌癥高發(fā)群體,隨著年齡的增長,罹患癌癥概率呈升高趨勢。對老年晚期腫瘤患者,癌性疼痛的折磨、日益臨近的死亡風險,可加劇其心理、生理的痛苦體驗。相關研究表明,晚期腫瘤患者均有不同程度的尊嚴喪失,是死亡恐懼、尋求安樂死的重要原因[10]。生存質量下降是晚期癌癥患者必須面對的難題,如何采取有效的護理干預方法,是全球醫(yī)務工作者共同關注的課題[11-12]。

3.2 雙維分級護理能滿足老年晚期腫瘤患者尊嚴水平 臨床護理中,多根據(jù)疾病嚴重程度采用分級護理模式,將延長患者生存時間作為首要目標,忽視了對患者尊嚴需求、生存質量等更深層次的干預。人文關懷基于人本主義的思考,充分尊重并滿足服務對象生理、心理、社會、精神等方面的需求,也是對晚期腫瘤患者姑息照護理論的最好詮釋[13]。馬斯洛需要層次理論認為,個體成長發(fā)展的內(nèi)在力量為動機,需求是左右動機的唯一因素,滿足個體不同層級需求,能發(fā)揮積極的激勵作用,促進個體成長[14]。雙維分級護理模式以疾病嚴重程度護理分級為經(jīng)度,以個體需求為緯度,將個體需求植根于疾病嚴重程度之中,一是能滿足患者個體化的需求,二是能保證護理分級內(nèi)容的實施,真正契合“生物-心理-社會醫(yī)學模式”理念。俞超群[15]研究報道,以常規(guī)護理分級為基礎,結合馬斯洛需求層次理論,實施分級護理,能改善癌癥晚期患者(253例)尊嚴水平。本研究結果顯示,干預3個月，觀察組癥狀困擾、擔憂和不確定感、失去自主能力、失去價值、尊嚴感總分低于對照組(P<0.05,P<0.01)。

3.3 雙維分級護理干預能培養(yǎng)患者積極的生命態(tài)度、改善生命質量 相關研究表明,癥狀困擾的加重會直接影響腫瘤患者應對疾病治療的信心,疼痛折磨會摧殘患者生存意愿,尊嚴喪失是患者選擇安樂死的主要原因[16]。雙維分級護理在關注疾病的同時,關注患者生理、安全、愛與歸屬、尊重、自我實現(xiàn)等需求的滿足,也使患者感受到被關愛的歸屬感,激勵患者養(yǎng)成正確的生命價值觀[17]。馬斯洛需要層次理論的核心觀點為人本主義,死亡教育屬于其重要內(nèi)容,使患者認識到死亡是個體生命旅程中不可或缺的一部分,可使患者以平和的心態(tài)對待生命、死亡[18]。本研究結果顯示,干預3個月，觀察組死亡恐懼、死亡逃避、逃離接受評分低于對照組(P<0.05,P<0.01),自然接受評分高于對照組(P<0.01),EORTC QLQ-C30中軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、總分高于對照組(P<0.05,P<0.01),與桂琦琳等[19]研究結果一致。表明雙維分級護理干預可培養(yǎng)患者積極的生命態(tài)度,改善臨終生活質量。

綜上所述,將馬斯洛需要層次理論下的雙維分級護理應用于老年晚期腫瘤患者中,可滿足其尊嚴需求,緩解死亡恐懼、死亡逃避,改善生命質量。需要指出的是,本文雙維分級護理為粗線條分析,尚未對不同疾病嚴重程度下晚期腫瘤患者不同層次需要內(nèi)容進行分解,同時干預時間較短。如何規(guī)范完善雙維分級護理模式,更好地服務于老年晚期腫瘤患者,仍需開展進一步的研究。