吳薇薇，李愛美，庹青華

(東莞康華醫(yī)院 廣東東莞523080)

內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是臨床微創(chuàng)治療胰膽管的重要方法之一。由于ERCP內鏡操作復雜，應告知患者ERCP的目的、必要性，ERCP對胃腸具有強烈刺激性，多數(shù)患者易產生恐懼心理[1]。有研究顯示，患者心理狀態(tài)、醫(yī)療團隊的信任程度可影響機體十二指腸乳頭平滑肌活動度，甚至手術成功概率[2]。此外，術后并發(fā)癥也是臨床關注重點。前瞻性預判護理強調預見性護理，是根據(jù)患者具體情況，分析其可能出現(xiàn)的不良事件，進而積極采取預防措施的臨床干預方法；音樂療法是我國新興邊緣學科，亦是臨床較為重視的輔助干預手段，運用音樂所獨有的生理、心理效應，使患者通過沉浸音樂旋律、經(jīng)歷音樂體驗，達到消減心理障礙、減輕負性情緒的目的[3-4]。2018年2月1日～2020年10月1日，我們對39例ERCP患者應用前瞻性預判護理聯(lián)合音樂療法，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2020年10月1日收治的82例ERCP患者為研究對象。納入標準：①符合ERCP適應證者；②自愿接受ERCP，并簽署知情同意書者；③意識、智力均正常，可正常溝通者。排除標準：①臨床資料不完善者；②依從性低者；③存在音樂易感癲癇癥或對聲音異常敏感者。隨機將患者分為對照組43例和觀察組39例。對照組男19例、女24例，年齡45～60(52.12±2.15)歲；疾病類型：膽總管結石39例，膽管良惡性狹窄4例。觀察組男21例、女18例，年齡44～60(52.63±1.29)歲；疾病類型：膽總管結石36例，膽管良惡性狹窄3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，協(xié)助患者行常規(guī)檢查，日常查房，主動與患者溝通，耐心疏導其負性情緒，同時做好術前、術中、術后注意事項，以提高患者ERCP認知度、治療依從性。觀察組采用前瞻性預判護理聯(lián)合音樂療法，具體措施如下。

1.2.1 前瞻性預判護理 成立前瞻性預判小組，列出可能出現(xiàn)的問題、明確干預措施。①術前預判護理：多數(shù)患者對ERCP心存顧慮，因此,護理人員要耐心、細致詢問患者擔憂的問題，根據(jù)問題針對性解除顧慮；耐心講解ERCP術前注意事項、準備內容，介紹手術流程、既往成功案例，以提高患者對醫(yī)療團隊的信任度。根據(jù)患者身體素質、既往病史及危險因素，給予有效評估、干預；對既往存在胰腺炎的患者，遵醫(yī)囑給予抑制胰腺分泌藥物；對焦慮情緒明顯患者，指導其做肌肉放松法、腹式深呼吸等放松訓練；指導患者進行吞咽動作訓練、術中姿勢，以確保手術流程順利進行，減輕患者痛苦；術前預防性給予奧曲肽，以預防急性胰腺癌。②術中預判護理：選擇技術過硬的醫(yī)生，以減少術中造影、插管次數(shù)；術中控制造影劑總量和注入速度，以降低急性胰腺炎、膽管炎等發(fā)生率；嚴格消毒醫(yī)用器械，預防患者交叉感染；嚴密觀察患者面色、各項指標，提前備好搶救物資，避免患者出現(xiàn)窒息等情況；控制操作力度，避免力度過大致患者出血過多，同時預防術后穿孔。③術后預判護理：遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，以緩解術后疼痛；定期檢測患者血常規(guī)、尿淀粉酶等，直至指標恢復正常，以及時發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎；若患者術后確診急性胰腺炎，給予解痙、進食、補液、胃腸減壓等護理干預，同時遵醫(yī)囑給予抗生素、胃腸外營養(yǎng)；術后3 d預防性應用抗生素，常規(guī)給予抑酶、補液等對癥治療，預防膽道感染；術后12 h禁食，根據(jù)患者病情程度從流質飲食變?yōu)榘肓髻|飲食，最后至低脂飲食，囑患者少量進食，避免加重胰腺負擔。補液期間，若患者存在心肺腎功能不全，嚴格限制滴速(<40滴/min)、輸液總量，避免發(fā)生心力衰竭或腎衰竭。

1.2.2 音樂療法 建立均為器樂曲的音樂曲庫，以美國音樂治療協(xié)會(AAMT)推薦為主，包括世界名曲、大自然背景音樂、中國古典樂、放松純音樂等。所選曲目均不含戲劇和歌曲，且已排除歌詞混雜等音樂。歌曲確定后，由護士幫患者在手機上下載音樂曲庫，并交由患者使用。術前1 d～術后3 d，每日8:00前、午餐后及21:00～23:00實施音樂療法，3個時間段每次30 min；手術期間全程播放音樂，術后根據(jù)患者具體情況設置每日傾聽音樂時間，每次音樂聆聽音量<30 dB，且播放音樂以柔和、適宜、優(yōu)美、和諧等為主。

1.3 觀察指標 ①手術情況：比較兩組手術情況(手術時間)、圍術期應激反應指標(收縮壓、舒張壓、心率)。②負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[5-6]評估兩組手術前后焦慮、抑郁情緒，SAS、SDS由20個條目構成，以1～4分為評定標準，滿分80分，評分越高表示焦慮、抑郁程度越高。③并發(fā)生癥發(fā)生情況：比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、高淀粉酶血癥、消化道出血等。④護理滿意度：采用自制圍術期護理滿意度量表，Cronbach′s α、內容效度分別為0.90、0.94；圍術期護理滿意度量表以健康教育、工作能力、關系與溝通、服務態(tài)度4項內容構成，每項滿分100分，以滿意(≥85分)、一般滿意(≥60分)、不滿意(<60分)為評定標準，由患者獨立進行評價，滿意度(%)=(滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組手術前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組手術前后SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

ERCP具有創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)點，但因其手術難度高，屬侵入性操作，故易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。前瞻性預判護理是一種超前護理，通過風險預判，前瞻性提供相應護理干預，以期最大限度降低風險，保障治療效果[7-8]。護理期間，護理人員根據(jù)患者實際制訂各種規(guī)避風險的干預措施，具體包括：①對既往存在胰腺炎的患者，遵醫(yī)囑給予抑制胰腺分泌藥物；②術前實施階段俯臥位訓練，以確保ERCP順利進行；③術前預防性給予奧曲肽，以預防急性胰腺癌；④術中控制操作力度，避免力度過大致患者出血過多或預防術后穿孔；⑤術后12 h禁食，囑患者少量進食，避免加重胰腺負擔。此類前瞻性干預措施均以保障手術順利進行及降低術后發(fā)癥概率為目標，以期保障或提高ERCP患者治療效果，縮短術后住院時間[9-10]。

實施ERCP患者缺乏手術流程、風險、治療效果等相關知識的認知，且患者易受術間插管、陌生環(huán)境等因素影響，產生嚴重焦慮、緊張等負性情緒；該情緒可誘發(fā)Oddis括約肌痙攣，影響插管成功概率；加之插管易對患者胃腸道造成嚴重刺激，引發(fā)惡心、嘔吐等不適，故患者精神狀態(tài)更為緊張，難以進行手術。音樂療法是一種新型輔助護理方法，可調節(jié)患者身心狀態(tài)，增強機體舒適感，進而加快術后康復速度[11-12]。有研究顯示，音樂療法對鎮(zhèn)痛具有一定療效，可有效提高垂體腦咖肽濃度(垂體腦咖肽可抑制疼痛)，達到良好緩解疼痛的作用[13]。同時，不同旋律、類型、速度的音樂均可對機體感官造成不同程度的影響，如鎮(zhèn)靜安定、興奮愉悅、舒適輕松等。這是因聲音頻率、音壓可引發(fā)患者心理反應，使人隨音樂自然產生聯(lián)想。有資料顯示，適當音樂有利于降低機體自主神經(jīng)活動性，提高迷走神經(jīng)的活動性，且悠揚、舒緩音樂可調節(jié)人體循環(huán)系統(tǒng)，減慢心率，維持血壓平穩(wěn)。

本研究結果顯示，觀察組術前、術中、術后收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，手術時間短于對照組(P<0.01)，且觀察組術后SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)，說明前瞻性預判護理聯(lián)合音樂療法可穩(wěn)定ERCP患者術間情緒，維持血壓平穩(wěn)，確保手術順利進行。這與王冠等[14]研究的防范性干預利于降低不良事件概率，保障或提高術后治療效果的結論接近；同時與彭廷云等[15]表示的優(yōu)美音樂能緩解患者心理障礙及緊張、焦慮情緒，促進心理健康及疾病恢復的結論一致。前瞻性預判護理通過指導患者行放松、吞咽動作訓練等干預措施提高術間舒適性，音樂療法則利用優(yōu)美音樂緩解患者緊張情緒；二者聯(lián)合可緩解患者緊張情緒，維持其術中血壓平穩(wěn)，進而保障ERCP順利進行。本研究結果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，護理滿意度高于對照組(P<0.05)，說明前瞻性預判護理聯(lián)合音樂療法可有效降低ERCP患者術后并發(fā)癥風險，提高護理滿意度。前瞻性預判護理不同于常規(guī)護理“出現(xiàn)問題-解決問題”的傳統(tǒng)模式，而是以人為本，全方位評估患者的病情，并制訂前瞻性預判干預方案，降低其不良事件發(fā)生率，從而保障ERCP效果。此外，音樂療法能起到輔助護理作用，幫助患者消除心理障礙，維持其心理健康。

綜上所述，前瞻性預判護理聯(lián)合音樂療法可緩解ERCP患者應激反應，維持血壓、心率穩(wěn)定，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其護理滿意度。