劉芳芳，楊桂珠，郜紅梅

(東臺市中醫(yī)院 江蘇東臺224200)

血液透析是慢性腎衰竭患者維持生命的主要治療手段，自體動靜脈內(nèi)瘺是以手術(shù)形式將自體相鄰的動脈、靜脈吻合后，用于血液透析的首選血管通路，為終末期腎病患者的生命線[1]。終末期腎病患者由于基礎(chǔ)疾病多、年齡大、血管鈣化、動脈粥樣硬化等不良因素，致內(nèi)瘺成熟期延長或內(nèi)瘺成功率降低，且使用后期易繼發(fā)內(nèi)瘺狹窄、血栓形成[2]?？梢?，促進動靜脈內(nèi)瘺早期成熟、延長內(nèi)瘺使用周期，有助于提高血液透析患者的生活質(zhì)量。目前，臨床為促進內(nèi)瘺成熟，通過紅外線照射療法[3]、肢體功能鍛煉[4]、喜遼妥軟膏外用護理[5]等方式進行，運用中醫(yī)療法促進內(nèi)瘺成熟的報道不多。有研究認為，艾灸通過其溫通氣血的功效，可改善血管通透性，促進血液循環(huán)，加速細胞修復(fù)。濕熱敷通過藥力和熱力，可改善局部微循環(huán)，抑制血小板聚集，減少血栓形成，有助于促進內(nèi)瘺的早期成熟和延長使用時間，進而提高患者生活質(zhì)量[6]。因此，本研究將艾灸聯(lián)合中藥濕熱敷應(yīng)用于血液透析患者內(nèi)瘺護理中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2019年12月1日收治的80例血液透析患者為研究對象。納入標(biāo)準：①年齡18～80歲者；②單側(cè)肢體行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者；③自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)為腕部橈動脈-頭靜脈吻合，吻合方式為端側(cè)吻合者；④患者頭靜脈血管內(nèi)徑≥2.5 mm、橈動脈直徑≥2.0 mm，中心靜脈無狹窄；⑤患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準：①免疫缺陷、凝血功能障礙者；②手術(shù)局部皮膚并發(fā)感染者；③心臟功能不穩(wěn)定者；④伴低血壓或心力衰竭者；⑤精神異?；蛞庾R障礙者；⑥對艾灸治療或中藥有過敏史者；⑦前臂ALLEN試驗陽性者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和中醫(yī)組各40例。常規(guī)組男28例、女12例，年齡(55.67±4.88)歲；糖尿病腎病終末期12例，高血壓腎病終末期14例，尿毒癥14例；左側(cè)內(nèi)瘺35例，右側(cè)內(nèi)瘺5例。中醫(yī)組男28例、女12例，年齡(55.34±4.57)歲；糖尿病腎病終末期13例，高血壓腎病終末期15例，尿毒癥14例；左側(cè)內(nèi)瘺36例，右側(cè)內(nèi)瘺4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。兩組均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組動靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)前保護術(shù)側(cè)肢體的靜脈，避免抽血、輸液等有創(chuàng)操作或治療，徹底清潔內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)手臂，檢查頭靜脈充盈程度，確定橈動脈搏動情況，行ALLEN試驗及多普勒超聲檢查確認符合手術(shù)基本需求后，進行手術(shù)，選取前臂橈動脈和頭靜脈行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，進行端側(cè)吻合，入組患者均依據(jù)規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)方式實施。

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺護理。術(shù)前3 d采用喜遼妥軟膏外用于目標(biāo)血管，囑患者行握拳運動，3次/d，每次15 min。術(shù)后囑患者抬高術(shù)側(cè)上肢30°制動，以減輕肢體水腫，告知患者寬松衣服，避免擠壓內(nèi)瘺手術(shù)區(qū)域。術(shù)后2～3 d，創(chuàng)口無滲血，可指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，如握拳、松拳、指端活動等。術(shù)后2周，可行彈力球擠壓運動或橡皮圈運動，剛開始每次3～4 min，以后每次10～15 min，3～4次/d。持續(xù)鍛煉8周。

1.2.2 中醫(yī)組 采用艾灸聯(lián)合中藥濕熱敷進行內(nèi)瘺護理。在進行常規(guī)鍛煉的基礎(chǔ)上，于術(shù)后72 h將點燃的艾條在距瘺口近心端約10 cm處，艾條距施灸部位2～3 cm進行溫和灸，以患者感到溫?zé)崾孢m為宜，1次/d，每次15～30 min，以患者耐受為宜。艾灸結(jié)束后于吻合口上方6～10 cm處進行中藥濕熱敷，由本院自制的溫經(jīng)通絡(luò)藥粉15 g，加蔥姜汁、60%白酒適量調(diào)成藥液，裝入紗布袋，濾除藥渣，留取無渣藥液，取5層無菌紗布(7.5 cm×7.5 cm)浸入無渣藥液中，加溫至45～50 ℃，將浸取藥液且擰不出水的無菌紗布熱敷于吻合口前方血管處，持續(xù)濕熱敷30 min，每隔5 min更換紗布1次，1次/d。中藥組方以桃花100 g、紅花100 g、枳殼100 g、土鱉50 g研成粉末后混勻。持續(xù)護理8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①動靜脈瘺成熟：分別由本院超聲醫(yī)生、血液透析護士評價超聲成熟、物理成熟2個方面。超聲成熟，經(jīng)多普勒超聲血管檢測，采集吻合口內(nèi)徑、吻合口血流量、頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈血流量，當(dāng)內(nèi)瘺靜脈端血流量≥500 ml/min，頭靜脈內(nèi)徑≥5 mm，頭靜脈距皮深度≤5 mm時視為超聲成熟[7]。物理成熟，血液透析護士通過視覺、觸覺、聽覺判斷瘺體段血管壁的彈性良好，能觸及聽到明顯震顫音；瘺體段靜脈顯露清晰、血管壁增厚、走行平直、可供穿刺的區(qū)域充足[8]。并采集兩組動靜脈內(nèi)瘺成熟時間，內(nèi)瘺可穿刺長度、術(shù)后首次血液透析時血流量。②遠期應(yīng)用時間：隨訪期間內(nèi)瘺有無血栓、狹窄形成或閉塞發(fā)生情況，并記錄各內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間頭靜脈及吻合口內(nèi)瘺超聲檢測結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組不同時間頭靜脈及吻合口內(nèi)瘺超聲檢測結(jié)果比較

2.2 兩組動靜脈內(nèi)瘺成熟情況比較 見表2。

表2 兩組動靜脈內(nèi)瘺成熟情況比較

2.3 兩組動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用時間比較 見表3。

表3 兩組動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用時間比較(個月，

3 討論

隨著血液透析患者生存期的不斷延長，血管通路的并發(fā)癥逐年升高，處理難度隨之加大。有研究認為，內(nèi)瘺成熟與患者自身原發(fā)病、血管條件、穿刺技術(shù)水平有關(guān)[9-10]。由于AVF患者多數(shù)情況下需在內(nèi)瘺成熟后方能開始使用，術(shù)后1個月的內(nèi)瘺維護情況直接影響內(nèi)瘺的成熟度、使用時限[11]。

血液透析患者屬于“虛”“瘀”“水”“濁”“毒”兼而為病，主證在“瘀”，氣虛誘發(fā)運血無力，血行緩慢，脈絡(luò)瘀阻，應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)、益氣混血消腫化瘀為調(diào)養(yǎng)方向[12]?，F(xiàn)代研究證實，艾灸具有“溫通”效應(yīng)，能溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)，且具有對炎癥反應(yīng)及氣血阻滯的抑制作用[12]。配合中藥濕熱敷，將藥粉溶于酒精中，以紗布為介質(zhì)，將酒與藥液浸透紗布上，熱敷于腕部需要擴張的毛細血管，促進炎癥消散，活血通絡(luò)，達到軟堅散結(jié)、消炎止痛的功效[13]。艾灸與中藥濕熱敷相結(jié)合，可活血通絡(luò)、去濕除寒、消腫散結(jié)。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)組術(shù)后8周吻合口內(nèi)徑、吻合口血流量、頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈血流量均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)，表明艾灸聯(lián)合中藥濕熱敷具有促進內(nèi)瘺成熟的功效。究其原因：中藥濕熱敷中以桃花、紅花、枳殼、土鱉為組方，桃花能利水消腫，紅花能夠抗凝、抗血栓、抗血小板，改善微循環(huán)的功效，枳殼可行滯消腫，土鱉具有破血逐瘀，續(xù)筋接骨之功[14-15]。諸藥相配合以酒化，蔥姜調(diào)后，行濕熱敷，有效促進肢體血流量及內(nèi)瘺成熟[16]。與此同時，配合艾灸的溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕除寒，促進內(nèi)瘺成熟。

從內(nèi)瘺應(yīng)用時限看，中醫(yī)組內(nèi)瘺成熟時間短于常規(guī)組(P<0.01)，內(nèi)瘺可穿刺長度、首次血液透析時血流量優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)；中醫(yī)組血栓發(fā)生時間、狹窄形成時間、閉塞發(fā)生時間與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這一結(jié)果與徐小燕等[17]研究結(jié)果一致。艾灸作為我國較為古老的中醫(yī)外治法，可刺激機體產(chǎn)生熱休克蛋白70，能維護細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高機體對應(yīng)激原反應(yīng)能力，加速細胞修復(fù)、再生能力[18]。同時配合熱敷，其紅花經(jīng)酒浸泡后，可抑制瘢痕成纖維細胞增殖，減少膠原蛋白，防止瘢痕形成，熱敷使內(nèi)瘺局部血管平滑肌擴張更為明顯，官腔擴大，并且藥物經(jīng)皮膚吸收，穿刺部位疼痛減輕，腫脹消失，內(nèi)瘺應(yīng)用時限得以有效延長。

綜上所述，將艾灸聯(lián)合中藥濕熱敷應(yīng)用于血液透析患者中，可促進動靜脈內(nèi)瘺成熟，提升頭靜脈吻合口內(nèi)徑及血流量，且有利于延長遠期應(yīng)用時間，值得推廣。