周宇璇，李三軍，金佳俊，朱宇佳

(江西省人民醫(yī)院 江西南昌330000)

慢性心力衰竭(CHF)是常見的心血管疾病，因患者血流動力學(xué)負荷增強、炎癥等原因所引起的心肌損傷，最終導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、心功能的改變[1]。CHF患者常伴有呼吸困難、體液潴留等癥狀，且病程長，出院后仍需長時間調(diào)養(yǎng)，但CHF好發(fā)于中老年人群，記憶力衰減、自我管理能力差等因素易引起患者不良心理狀態(tài)，影響出院后的護理質(zhì)量，導(dǎo)致二次傷害，嚴重影響預(yù)后[2-3]。有研究表明，基于循證理論是指結(jié)合臨床經(jīng)驗、科研結(jié)論、患者期望來制訂護理方案，旨在完善護理方案、整體提高護理質(zhì)量[4-5]；出院準(zhǔn)備服務(wù)是臨床中針對慢性病患者所提出的護理理論，通過為其提供心理、生理、社會支持，滿足患者出院后護理需求，減少二次傷害[6-7]。2019年6月1日～2020年7月31日，我們對43例CHF患者行基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)，觀察護理效果及患者非計劃性再入院發(fā)生情況，為臨床提供參考?，F(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院接受治療的CHF患者86例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各43例。觀察組男21例、女22例，年齡40～65(50.04±7.81)歲；病程1.5～6.0(3.88±1.10)年。對照組男20例、女23例，年齡42～64(50.10±7.70)歲；病程1.0～6.1(3.70±1.20)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會允許。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預(yù)。住院期間，對患者進行常規(guī)病理常識、護理重點、用藥方法、飲食護理、運動護理，告知家屬出院后監(jiān)督患者健康行為，定期復(fù)查等。

1.2.2 觀察組 采用基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)，具體內(nèi)容如下。①基于循證的個性化護理措施：a.研究前，護士長組織科室護理人員、科室醫(yī)生及心理治療師，對CHF患者采用傳統(tǒng)護理方式進行研究探討，結(jié)合以往病歷探究造成預(yù)后不佳的根本原因并提出針對不同患者的護理改進方案。b.入院時，對患者進行全面生理健康指標(biāo)檢查，并主動與其交流，了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者表達自己對治療的期望。c.組織科室護理人員對患者的情況進行綜合性分析，并根據(jù)其實際情況(病情發(fā)展?fàn)顩r、患者期許、生活方式偏好等)及以往病歷研究制訂個性化護理方案，并征求患者意見。②出院準(zhǔn)備服務(wù)措施：a.住院期間，充分了解患者身體狀況、應(yīng)對能力及自我效能感狀況，對其進行針對性CHF治療、護理相關(guān)知識的普及；將護理中的注意重點及并發(fā)癥危害和處理制作成“健康手冊”，同時記錄用藥劑量、時間等，方便患者出院后的隨時查看。b.了解患者的家庭背景及社會支持情況，對家屬進行CHF疾病誘因、危險因子、護理知識的普及，并告知其觀察患者的心理和生理狀態(tài)變化，理解患者可能出現(xiàn)的負性情緒并給予陪伴和支持，同時監(jiān)督患者遵醫(yī)囑、保持健康規(guī)律的生活習(xí)慣。c.運動鍛練。根據(jù)患者臨床診斷和意愿，為其制訂個性化的運動方案。運動強度適中、同時也不會引起氣短胸悶的活動，如爬樓梯、太極等，護理人員在患者住院期間指導(dǎo)其正確鍛煉，并告知患者運動的好處及成功案例，以激勵患者出院后仍能堅持鍛練。d.自我護理能力鍛練。告知患者如何自行檢測體質(zhì)量、心率、血壓、血糖等基礎(chǔ)身體健康指標(biāo)，如何正確飲食、禁煙禁酒、禁食辛辣，日常注意保暖、避免感冒，定期復(fù)查。兩組護理干預(yù)周期均為4周。

1.3 評價指標(biāo) ①心功能：檢測兩組護理前后6 min步行距離及左室射血分數(shù)(LVEF)，抽取患者護理前后晨起外周血液5 ml，離心后取上層清液備用，采用化學(xué)發(fā)光法檢測兩組N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)濃度。②自我護理能力：在入院時及出院第2個月，采用自我護理能力測量量表(ESCA)[8]評估兩組自我護理能力，該量表共4個因子、43個條目，分別從自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念、健康知識水平進行評估，每項均采用4級評分法，最終得分為每個條目之和，最終得分與受測者的護理能力呈正相關(guān)。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)[9]調(diào)查兩組護理前后的生活質(zhì)量，包括社交情況、心理功能、軀體功能、生活質(zhì)量狀況4個維度，分數(shù)與患者的生活質(zhì)量水平呈正相關(guān)。④并發(fā)癥發(fā)生情況：主要包括心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭、猝死。⑤對兩組進行為期6個月的跟蹤隨訪調(diào)查，記錄6個月內(nèi)再次入院治療患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后心功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組護理前后心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時間ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間ESCA評分比較(分，

2.3 兩組護理前后GQOL-74評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后GQOL-74評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥及非計劃性再入院情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥及非計劃性再入院情況比較

3 討論

3.1 基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)能提高CHF患者的自我護理能力及生活質(zhì)量 由于CHF病程長，患者的自我護理能力對其病情穩(wěn)定具有重要作用，基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)能全方位提高患者出院后的自我護理意識和護理效果，有利于改善其生活質(zhì)量[4,10-11]。本研究結(jié)果顯示，護理后，觀察組自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念、健康知識水平評分均高于對照組(P<0.05)，GQOL-74各維度評分高于對照組(P<0.05)，說明基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)對CHF患者行為認知及心理狀態(tài)的改善作用更強，體現(xiàn)了基于循證理論及出院準(zhǔn)備服務(wù)方式雙重護理的積極作用。在基于循證護理中，護理人員強調(diào)對以往案例回顧的重要性，如此可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)案例的弊端、針對性不斷完善現(xiàn)有護理制度，從方法上提高護理質(zhì)量；同時鼓勵患者說出自己的治療期許，能幫助護理人員確定護理方向，使患者樹立目標(biāo)，增強其自我責(zé)任感，提高其治療及護理依從性。在出院準(zhǔn)備服務(wù)護理中，護理人員則是從多方面加強患者的自我護理能力訓(xùn)練[12]。CHF病程長、患者需長時間在家療養(yǎng)，出院準(zhǔn)備服務(wù)護理加強了患者檢測血糖、體質(zhì)量等技能的訓(xùn)練，可增強患者出院后的自我護理意識及護理質(zhì)量[13]；加強對患者本身及社會支持的關(guān)注，患者受教育程度、認知水平、偏好均會影響其依從性，社會支持則更多影響患者出院后的生活、護理狀態(tài)，根據(jù)患者的實際情況制訂個性化護理和健康教育，可整體改善其出院后的護理環(huán)境。另外，正確運動、飲食、用藥也是患者出院后自我護理的難點，在基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)中，護理人員加強了患者及其主要照顧者(或家屬)關(guān)于此類知識的教育，同時健康手冊也方便其自行查閱如何有效改善患者的護理效果。

3.2 基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)能改善CHF患者的心功能 本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后6 min步行距離及LVEF均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)能改善CHF患者的心功能。同時，NT-proBNP是臨床中常見的心功能標(biāo)志物，心臟具有內(nèi)分泌功能及泵血功能，B型利鈉肽即為心室所分泌的因子，當(dāng)機體血容量超負荷、心室壓力增大時，則會裂解為NT-proBNP，從而導(dǎo)致血液中NT-proBNP濃度增加，因此,其血清濃度與機體心臟損傷程度呈正相關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，護理后，兩組血清NT-proBNP濃度均下降，說明兩組心功能損傷均得到了一定緩解，而觀察組濃度更低，則再次說明基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)有利于改善心肌損傷?？赡苁且驗榛谘C的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)能幫助患者更好地規(guī)避危險因子，提高治療和護理依從性，有效改善其心理狀態(tài)，良好的心態(tài)有助于機體功能修復(fù)。

3.3 基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)能有效降低心力衰竭患者的并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性再入院率 本研究結(jié)果表明，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃性再入院率低于對照組(P<0.05)，與患者心功能的改善及自我護理能力的提高密切相關(guān)，同時較好的生活質(zhì)量也能從心理健康層面增強患者的治療信心，整體提高護理效果。

總之，基于循證的個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)可有效降低CHF患者非計劃性再入院率，提高患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。