高 珊，馬彩霞，井 俊

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

譫妄是由多種病因引發(fā)的意識(shí)與認(rèn)知功能障礙的精神紊亂綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)反復(fù)波動(dòng)、思維紊亂、意識(shí)模糊及注意力缺損，是ICU常見并發(fā)癥，也稱為監(jiān)護(hù)室譫妄(DICU)[1-2]。有資料顯示，ICU患者受病情復(fù)雜程度和治療困難度的影響，DICU發(fā)生率達(dá)80%[3]。而兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)大多數(shù)病情嚴(yán)重、變化快，再加上患兒機(jī)體抵抗力較差，DICU發(fā)生率更高，因而，進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)有利于改善患兒臨床結(jié)局[4]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)DICU研究報(bào)道大多數(shù)集中在療效評(píng)估工具上。2019年12月1日～2020年12月1日，我們對(duì)50例PICU患兒實(shí)施三級(jí)譫妄護(hù)理程序聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例PICU患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PICU入院標(biāo)準(zhǔn)者；②兒童早期預(yù)警評(píng)分(PEWS)分值≥4分者；③能正常溝通，聽力與理解能力正常者；④患兒及家長(zhǎng)屬同意且簽署知情同意書；⑤PICU住院時(shí)間>1 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月發(fā)生嚴(yán)重影響情緒事件者；②中途轉(zhuǎn)院或未完成研究者；③臨床資料不完整者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和研究組各50例。對(duì)照組男27例、女23例，年齡5～14(5.83±1.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)14～19(14.26±1.82)；基礎(chǔ)疾病：呼吸系統(tǒng)15例，血液系統(tǒng)10例，外科術(shù)后13例，消化系統(tǒng)8例，其他4例。研究組男28例、女22例，年齡4～14(5.61±1.48)歲；BMI 15～18(14.43±1.88)；基礎(chǔ)疾病：呼吸系統(tǒng)16例，血液系統(tǒng)9例，外科術(shù)后13例，消化系統(tǒng)9例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①心理護(hù)理：護(hù)理人員保持溫和、親切的態(tài)度與患兒交流，并撫摸其額頭以增加親切感與安全感；與家屬溝通以緩解負(fù)性情緒。根據(jù)患兒心理特征，給予針對(duì)性護(hù)理。②用藥護(hù)理：因患兒缺乏良好的依從性，需安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士細(xì)心照顧，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療；因特殊治療或監(jiān)護(hù)需要給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。③環(huán)境護(hù)理：積極引導(dǎo)家屬辦理住院手續(xù)，并向其介紹醫(yī)院環(huán)境、病房信息、主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除患兒陌生感，維持室內(nèi)適宜的溫度與濕度，保持空氣流通與整潔。④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：定時(shí)測(cè)量患兒體溫、心率、血壓等指標(biāo)并做好記錄，增加巡視次數(shù)，觀察患兒情緒、睡眠、意識(shí)變化，并做好急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生感染。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取三級(jí)譫妄護(hù)理程序護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①建立三級(jí)譫妄管理小組：包括護(hù)士長(zhǎng)1名、組長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士6名，小組成員均需熟練掌握DICU相關(guān)知識(shí)與護(hù)理措施。其中責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理干預(yù)并記錄數(shù)據(jù)，護(hù)士長(zhǎng)與組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督。②最佳證據(jù)確定：搜索DICU相關(guān)管理文獻(xiàn)，由小組討論選出最佳證據(jù)。③臨床實(shí)踐：a.資深醫(yī)生對(duì)小組成員進(jìn)行DICU相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括概念、病理特點(diǎn)、病因、監(jiān)測(cè)手段、治療、治療措施等，使其熟練掌握相關(guān)內(nèi)容。b.采用意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)對(duì)PICU患兒進(jìn)行意識(shí)評(píng)估，每8 h評(píng)估1次；對(duì)意識(shí)損害、危重狀態(tài)等高危患兒每4 h評(píng)估1次。c.根據(jù)CAM-ICU評(píng)估結(jié)果，將患兒劃分為無高危因素、高危因素、CAM-ICU評(píng)估陽性3個(gè)等級(jí)，對(duì)無高危因素患兒(CAM-ICU評(píng)估為陰性，意識(shí)正常)采取一級(jí)護(hù)理管理；對(duì)高危因素患兒(CAM-ICU評(píng)估結(jié)果陰性，意識(shí)波動(dòng))采取一級(jí)、二級(jí)護(hù)理管理；對(duì)CAM-ICU評(píng)估結(jié)果陽性患兒采取一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理管理。其中一級(jí)護(hù)理管理包括：a.評(píng)估排便情況。觀察患兒每天輸液量、尿量，若3 d無大便時(shí)需告知主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物排便。b.感知刺激。定期播放動(dòng)畫片、兒歌等進(jìn)行聽視覺刺激。c.定向力重建。告知患兒角色、地點(diǎn)、護(hù)理與治療方案。二級(jí)護(hù)理管理包括：a.睡眠管理。充分掌握患兒睡眠習(xí)慣，于患兒清醒時(shí)進(jìn)行治療操作。b.早起鍛煉。盡早實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)及導(dǎo)管拔除。c.環(huán)境管理。保持病房安靜，在治療操作時(shí)盡量減輕噪音。三級(jí)護(hù)理管理包括：a.健康教育。及時(shí)向家屬傳達(dá)患兒狀況，保持家屬情緒穩(wěn)定。b.指標(biāo)檢測(cè)。密切檢測(cè)患兒生命體征，對(duì)無法進(jìn)食患兒給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，謹(jǐn)慎用藥，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度評(píng)估量表(RASS)評(píng)分-2～0分為鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)，給藥后每30 min評(píng)估1次，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)范圍為準(zhǔn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①DICU診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：通過重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICD-SC)評(píng)估兩組患兒住院期間譫妄發(fā)生情況，共8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～1分，總分>4分表示有譫妄。②比較兩組患兒DICU持續(xù)時(shí)間、PICU住院時(shí)間。③滿意度：通過調(diào)查問卷判定患兒及家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，包括言語態(tài)度、病房環(huán)境、管理方式、護(hù)理操作等內(nèi)容，總分100分，90～100分為非常滿意，70～89分為滿意，<70分為不滿意。于患兒出院前1 d發(fā)放給家屬，在出院時(shí)統(tǒng)一回收。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組DICU持續(xù)時(shí)間、PICU住院時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組DICU持續(xù)時(shí)間、PICU住院時(shí)間比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

DICU是一組以腦功能障礙急性發(fā)作為特征的綜合征，發(fā)病機(jī)制與大腦神經(jīng)紊亂相關(guān)[6]。有研究表明，DICU與ICU患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡事件發(fā)生有關(guān)，DICU持續(xù)1 h則患兒病死率增加10%，因此，DICU被視為ICU患者預(yù)后差的主要原因[7]。采取有效護(hù)理方式目的在于幫助患者早期識(shí)別DICU，并采取針對(duì)性措施預(yù)防發(fā)生，從而改善患者預(yù)后[8]。

PICU是收治小兒重癥疾病的主要場(chǎng)所，因患兒病情復(fù)雜，需要各種有創(chuàng)操作、氣管插管、長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)等，使患兒承受急性和慢性痛苦，且因PICU屬于封閉管理場(chǎng)所，患兒身邊無人陪伴，會(huì)使患兒及家屬產(chǎn)生焦慮情緒[9]。有研究表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施能有效提高PICU患兒搶救成功率[10]。

細(xì)節(jié)護(hù)理是一種建立良好生活模式的整體護(hù)理方式，以患兒為中心，根據(jù)患兒病情與個(gè)體化需求制訂護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)精細(xì)化護(hù)理，增強(qiáng)與家屬溝通，促進(jìn)護(hù)患間信任，利于提高患兒治療依從性，維持其良好生活習(xí)慣，加快康復(fù)[11]。三級(jí)譫妄護(hù)理程序最早是一種針對(duì)老年危重癥患者的管理策略，近年來廣泛被應(yīng)用于ICU患者搶救干預(yù)中，具有良好效果，但其運(yùn)用于PICU患兒中較少[12]。基于此，本研究將三級(jí)譫妄護(hù)理程序與細(xì)節(jié)護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于PICU患兒中，取得良好效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，說明三級(jí)譫妄護(hù)理程序能降低譫妄發(fā)生率。護(hù)理人員將管理分為一、二、三級(jí)，其目的分別為：處理潛在病因、處理危險(xiǎn)因素、預(yù)防感知損害，使護(hù)理干預(yù)具有時(shí)效性與針對(duì)性，有效減輕患兒自身、環(huán)境及疾病因素影響腦代謝，且能有效把握藥物治療與非藥物干預(yù)治療時(shí)機(jī)，與細(xì)節(jié)護(hù)理聯(lián)合護(hù)理效果更佳[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組DICU持續(xù)時(shí)間、PICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，與李廣玉等[10]研究結(jié)論一致。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因可能為：DICU危險(xiǎn)事件與患兒意識(shí)反復(fù)波動(dòng)相關(guān)，通過加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)DICU不安全事件培訓(xùn)與巡視頻率，對(duì)患兒采取必要的保護(hù)性措施，增加安全性。同時(shí)，三級(jí)譫妄護(hù)理程序注重對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，緩解其負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心，因而，患兒家屬滿意度更高。

綜上所述，三級(jí)譫妄護(hù)理程序聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理能夠降低PICU患兒DICU發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患兒家屬滿意度。本研究不足之處在于未對(duì)兩組患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，并比較其預(yù)后情況。