徐潛，楊宏，王璇，遲姍姍，田玉鳳

1.兵器工業(yè)五二一醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710100；2.榆林市第一醫(yī)院兒內科，陜西 榆林 719000

極低出生體質量兒(very low birth weight infant，VLBW)是指出生體質量為1 000~1 500 g的早產兒。隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展及新生兒監(jiān)護救治水平的提高，VLBW早產兒存活率得到極大提高，其遠期預后亦日益受到關注[1]。早產兒代謝性骨病(metabolic bone disease of prematurity，MBDP)是影響早產兒預后的重要并發(fā)癥。VLBW早產兒由于先天鈣磷等礦物質儲備不足，加上出生后較長時間無法獲得全腸內營養(yǎng)，MBDP發(fā)生風險較高，影響其生長發(fā)育[2-3]。因此，臨床迫切需要能夠反映骨代謝的血清指標，以早期發(fā)現或預防MBDP發(fā)生，以改善患兒預后。血清磷鈣、堿性磷酸酶(ALP)、維生素D水平是衡量營養(yǎng)狀況的良好指標，與新生兒出生后多種疾病有著緊密聯系[4-5]。本研究通過對VLBW新生兒出生后不同時間點血清鈣磷、BALP及25-羥維生素D3[25-(OH)D3]水平進行測定，分析其臨床意義，為MBDP的早發(fā)現及防治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月兵器工業(yè)五二一醫(yī)院新生兒科收治的40例VLBW早產兒納入病例組，另收集出生日齡與病例組相近的同期足月兒40例作為對照組。納入標準：(1)病例組早產兒胎齡<37周且出生體質量<1 500 g；(2)兩組新生兒母親均無骨質疏松、骨軟化癥、慢性腎臟病、糖尿病等可影響胎兒鈣磷代謝的疾??；(3)所有新生兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。排除標準：(1)兩組新生兒均存在新生兒窒息和圍產期感染者；(2)兩組新生兒均存在嚴重畸形、遺傳代謝性疾病及母親有代謝性骨病。病例組早產中男性24例，女性16例；胎齡29~36周，平均(32.12±1.63)周；出生體質量1 000~1 500 g，平均(1 243.44±211.78)g。對照組足月兒中男性22例，女性18例；胎齡39~42周，平均(39.32±3.14)周；出生體質量2 500~4 000 g，平均(3 376.34±454.37)g。兩組新生兒的性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，但胎齡和出生體質量比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 喂養(yǎng)方法 病例組早產兒于出生后24 h予以含維生素D3117 U/100 mL的早產兒配方奶喂養(yǎng)，出生后2周予以全腸道營養(yǎng)；對照組新生兒予以含維生素D335.2U/100 mL的普通配方奶進行喂養(yǎng)，之后根據母親泌乳情況予以母乳喂養(yǎng)或者混合喂養(yǎng)。研究期內所有新生兒日齡>2周后均予以標準維生素D制劑補充，400~600 ID/d。

1.3 檢測方法 所有新生兒均分別于出生后1周、4周及8周采集靜脈血3 mL，離心(3 000 r/min)10 min，分離得血清，置于-20℃環(huán)境下保存待測。采用全自動生化分析儀(日立公司7600-020型)檢測血清鈣、磷、ALP水平，采用電化學發(fā)光法檢測血清25-(OH)D3水平，試劑盒由瑞士羅氏公司生產，所有操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，不同時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒出生后不同時間點的血磷水平比較 兩組新生兒出生后不同時間點的血磷水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒出生后不同時間點血磷水平比較(±s，mmol/L)

表1 兩組新生兒出生后不同時間點血磷水平比較(±s，mmol/L)

注：處理因素主效應，F=1.124，P=0.298；時間因素主效應：F=1.965，P=0.111；二者交互作用，F=1.542，P=0.149。

組別病例組對照組t值P值例數40 40 1周1.94±0.42 1.97±0.31 0.363 0.717 8周2.10±0.36 2.13±0.44 0.334 0.740 4周1.96±0.31 2.06±0.37 1.310 0.194

2.2 兩組新生兒出生后不同時間點的血鈣水平比較 兩組新生兒出生后不同時間點的血鈣水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒出生后不同時間點血鈣水平比較(±s，mmol/L)

表2 兩組新生兒出生后不同時間點血鈣水平比較(±s，mmol/L)

注：處理因素主效應，F=1.269，P=0.224；時間因素主效應：F=1.741，P=0.118；二者交互作用，F=1.497，P=0.159。

組別病例組對照組t值P值例數40 40 1周2.06±0.23 2.02±0.31 0.655 0.514 8周2.09±0.27 2.07±0.32 0.302 0.763 4周2.08±0.25 2.05±0.29 0.496 0.622

2.3 兩組新生兒出生后不同時間點的血清ALP水平比較 病例組新生兒出生后1周、4周、12周血清ALP水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒出生后不同時間點的血清ALP水平比較(±s，U/L)

表3 兩組新生兒出生后不同時間點的血清ALP水平比較(±s，U/L)

注：處理因素主效應，F=258.987，P=0.000；時間因素主效應：F=146.587，P=0.001；二者交互作用，F=174.618，P=0.001。

組別病例組對照組t值P值例數40 40 1周862.65±178.58 496.63±134.74 10.348 0.001 8周933.58±172.44 508.68±136.58 12.216 0.001 4周916.84±165.87 512.41±142.78 11.687 0.001

2.4 兩組新生兒出生后不同時間點的血清25-(OH)D3水平比較 病例組新生兒出生后1周、4周、8周血清25-(OH)D3水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒出生后不同時間點的血清25-(OH)D3水平比較(±s，mmol/L)

表4 兩組新生兒出生后不同時間點的血清25-(OH)D3水平比較(±s，mmol/L)

注：處理因素主效應，F=74.584，P=0.000；時間因素主效應：F=35.741，P=0.001；二者交互作用，F=52.481，P=0.001。

組別病例組對照組t值P值例數40 40 1周15.68±5.13 26.71±5.42 9.348 0.001 8周18.96±5.23 27.36±4.98 7.356 0.001 4周17.14±4.67 25.73±5.38 7.626 0.001

3 討論

MBDP多見于極低出生體質量的早產兒，主要是由磷缺乏引起骨小梁數目減少、骨皮質變薄等病理改變，進而導致機體骨組織含量降低，嚴重時可引起病理性骨折，從而影響新生兒生長發(fā)育[6]。大量研究認為，MBDP發(fā)生的根本原因在于機體磷鈣等代謝異常所致[7-8]。血磷水平不足1.6 mmol/L且血清ALP水平>900 U/L診斷MBDP的敏感度高達100%，特異度達70%[5]，因此先天磷鈣儲備不足同時腎功能發(fā)育不良的早產兒是MBDP的高發(fā)人群。且有研究證實胎齡越小，出生體質量越低的早產兒發(fā)生MBDP的風險越高[9]。同時機體內具有鈣磷代謝調節(jié)作用的各種激素水平參與MBDP發(fā)生[10]。

本研究以足月兒為對照，對VLBW早產兒進行研究，結果顯示，與對照組相比，病例組在出生后1周、4周、8周的血清ALP、25-(OH)D3水平均明顯增高，提示VLBW早產兒存在骨代謝異常。而兩組各時間點血鈣磷比較差異無統計學意義，這可能與血磷鈣調節(jié)受多種因素影響，機體具有一定的代償能力有關，也可能與入選新生兒病例少、來源集中有關。

ALP是一組具有高度酶活性的膜蛋白，主要由成骨細胞分泌，是反映成骨細胞活性的敏感指標。早產兒維生素D缺乏可引起骨礦化異常，從而使得血清ALP持續(xù)增高。目前對于新生兒血清ALP仍無一致認可的參考范圍，但相關研究顯示，早產兒相比與足月兒血清ALP明顯較高，尤以VLBW早產兒變化顯著[11]。本研究結果顯示，VLBW早產兒出生后1周、4周、8周血清ALP水平均明顯高于足月兒，提示血清ALP檢測有助于VLBW早產兒MBDP的早發(fā)現及干預。導致早產兒血清ALP增高主要與早產兒體內25-(OH)D3缺乏，骨鈣化不足，成骨細胞過于活躍有關[12]。

維生素D是人體內的重要激素，是維持人體生長發(fā)育不可或缺的維生素，可調節(jié)鈣磷代謝，維持血清鈣磷平衡，進而促進骨礦化；還具有介導內分泌腺激素分泌、抑制炎癥反應、抑制系膜細胞增殖分化等多種作用[13]。25-(OH)D3是維生素D的主要活性形式，其在血液中有著很高穩(wěn)定性，且半衰期較長，是評價維生素D營養(yǎng)狀況的客觀指標，同時也是佝僂病早期診斷的可靠指標[14]。研究報道，VLBW早產兒血清25-(OH)D3明顯低于對照組，提示血清25-(OH)D3的檢測有助于早期發(fā)現早產兒MBDP[15-16]。此外，本研究顯示，VLBW早產兒出生后1周、4周、8周血清25-(OH)D3水平均明顯低于足月兒，與既往報道相符。說明在及時予以維生素D補充的前提之下VLBW早產兒仍可能存在體內活性維生素D不足，骨質代謝紊亂，因此動態(tài)監(jiān)測血清25-(OH)D3水平對于指導治療及防治MBDP發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，VLBW早產兒存在明顯骨代謝異常，即便予以預防性維生素D補充，血清ALP仍明顯高于足月兒，25-(OH)D3低于足月兒，動態(tài)監(jiān)測血清ALP、25-(OH)D3水平可為治療方案調整提供指導，從而預防MBDP發(fā)生。