黎海蘭， 李娟華

死亡態(tài)度是人對(duì)死亡的一種情緒和心理反饋，而死亡教育的干預(yù)方式會(huì)讓死亡態(tài)度趨向積極[1-2]。目前，國(guó)外的死亡教育針對(duì)不同領(lǐng)域、不同群體有一套趨向于成熟的教育體系，此外宗教多元性使得外國(guó)人對(duì)死亡的態(tài)度趨于平和心態(tài)[3]。我國(guó)由于受傳統(tǒng)文化影響較多，且在中國(guó)醫(yī)學(xué)院校的通識(shí)課中較少涉及“死亡”課程，大多只是傳授課本涉及的相關(guān)死亡理論知識(shí)[4]。而護(hù)理實(shí)習(xí)生在踏入臨床工作中常常會(huì)接觸到危重病患者、急救患者甚至瀕死患者，他們?cè)诿鎸?duì)死亡患者時(shí)，常常會(huì)顯得不知所措[5]。護(hù)士是患者的直接照顧者，其自身的死亡態(tài)度和職業(yè)認(rèn)同度可以直接或間接影響患者的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度[6-7]。護(hù)理實(shí)習(xí)生作為護(hù)理行業(yè)的中堅(jiān)力量，是提升護(hù)理質(zhì)量、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理行業(yè)體系的關(guān)鍵，所以促進(jìn)護(hù)理實(shí)習(xí)生樹立正確的死亡態(tài)度尤為重要。

本研究以廣東省三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生為對(duì)象，對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的死亡態(tài)度現(xiàn)狀以及影響因素進(jìn)行分析，讓醫(yī)學(xué)教育行業(yè)能夠了解并關(guān)注護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)死亡的態(tài)度和影響因素，促進(jìn)護(hù)理實(shí)習(xí)生的心理健康成長(zhǎng)以及更好地應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年2月至3月，采取方便抽樣的方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的廣東省中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院等8家三級(jí)甲等醫(yī)院的本科護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科學(xué)歷；②調(diào)查期間在三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)；③護(hù)理學(xué)專業(yè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因個(gè)人原因中斷實(shí)習(xí)、未完成實(shí)習(xí)；②因各種原因?qū)е抡{(diào)查期間無(wú)法完成問卷者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 此問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：性別、戶口性質(zhì)、是否接受死亡內(nèi)容相關(guān)課程教育、是否遇到輪轉(zhuǎn)科室護(hù)理的患者離世情況、遇到輪轉(zhuǎn)科室患者離世時(shí)的情緒。

1.2.2 中文版死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(death attitude profile-revised，DAP-R) 采用Wong等在1994年編制的死亡態(tài)度描繪量表(DAP-R)，由朱海玲漢化而成[5,8]，經(jīng)王瓊瓊等人對(duì)中國(guó)大學(xué)生的信效度分析檢驗(yàn)適用于作為護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)于死亡態(tài)度的測(cè)量工具[9]。量表由5個(gè)維度32個(gè)條目組成，包含逃離接受(5個(gè)條目)、趨近接受(10個(gè)條目)、自然接受(5個(gè)條目)、死亡逃避(5個(gè)條目)、死亡恐懼(7個(gè)條目)。量表有較好的信度，Cronbach’sα系數(shù)為0.924，各維度Cronbach’sα系數(shù)在0.605～0.852之間。按照Likert 5級(jí)評(píng)分法將每個(gè)條目分為“很不同意”“不同意”“一般”“同意”“很同意”，依次記為1、2、3、4、5。所有維度均正向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明被調(diào)查者的死亡態(tài)度越傾向于此維度。

1.3 資料收集方法

采用電子問卷調(diào)查的方法，由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的及填寫注意事項(xiàng)，獲得研究對(duì)象的知情同意后發(fā)放問卷。共發(fā)送150份問卷，回收有效問卷133份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在133名本科護(hù)理實(shí)習(xí)生中，男生22名(16.5%)，女生111名(83.5%)；其中84名(63.2%)明確接受過(guò)“死亡教育”相關(guān)課程，90名(67.7%)同學(xué)在輪轉(zhuǎn)科室時(shí)遇到患者離世。具體情況見表1。

表1 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的一般情況(n=133)

2.2 護(hù)理實(shí)習(xí)生DAP-R量表各維度得分情況

133名護(hù)理實(shí)習(xí)生中文版死亡態(tài)度描繪量表(DAP-R)總分為(98.41±16.44)分，其各維度得分情況詳見表2。5個(gè)維度的條目得分情況從低到高排列依次為：死亡逃避、趨近接受、逃離接受、自然接受、死亡恐懼。

表2 護(hù)理實(shí)習(xí)生DAP-R量表各維度得分情況(n=133，分，

2.3 所護(hù)理患者是否離世對(duì)DAP-R量表各維度得分的影響

將有無(wú)在輪轉(zhuǎn)科室遇到患者離世的情況分為“有”、“無(wú)”兩組，分析這兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生與中文版死亡態(tài)度描繪量表5個(gè)維度得分之間的聯(lián)系。結(jié)果得出：死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受、逃離接受維度兩組實(shí)習(xí)護(hù)生的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；自然接受維度兩組實(shí)習(xí)護(hù)生的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 所護(hù)理患者是否離世對(duì)DAP-R量表各維度得分影響情況分析(分，

2.4 護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度影響因素的多因素分析

以死亡態(tài)度總分作為因變量，以性別(女=1，男=2)、戶口性質(zhì)(農(nóng)業(yè)=1，非農(nóng)業(yè)=2)、是否接受死亡相關(guān)教育(是=1，否=2，沒留意=3)、在輪轉(zhuǎn)科室護(hù)理的患者有無(wú)離世情況(有=1，無(wú)=0)為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果得出：是否接受過(guò)相關(guān)死亡教育課程是影響護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度的因素(P<0.05)，見表4。

表4 護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度影響因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1 護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度得分整體情況分析

由本研究結(jié)果可知，護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡恐懼維度(3.22±1.09)和自然接受維度(3.19±1.03)的得分高于死亡逃避、趨近接受、逃離接受維度。護(hù)理實(shí)習(xí)生自然接受維度持較贊同看法，表明能夠較理性地面對(duì)死亡；而死亡恐懼維度得分較高,這可能受我國(guó)傳統(tǒng)文化影響，一部分家庭對(duì)談?wù)撍劳鲈掝}有一定的回避心理，會(huì)采取轉(zhuǎn)移話題的方法或者逃離態(tài)度進(jìn)行交流，導(dǎo)致年輕一代受到相關(guān)死亡教育引導(dǎo)較少，當(dāng)面對(duì)死亡事件時(shí)會(huì)出現(xiàn)害怕、恐懼心理。相關(guān)研究表明：若有醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院帶教工作者等相關(guān)教育者對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，幫助其面對(duì)死亡時(shí)坦然處之，可以讓護(hù)理實(shí)習(xí)生樹立科學(xué)的死亡觀念，減少他們對(duì)死亡的恐懼，促進(jìn)心理建設(shè)，增強(qiáng)心理彈性，提升學(xué)生遇到緊急情況時(shí)有條不紊參與救治工作的能力[3,10-11]。

3.2 護(hù)理患者是否離世對(duì)DAP-R量表各維度得分影響因素分析

由本研究結(jié)果可知，有無(wú)遇到患者離世情況的護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡恐懼得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與Brudek等[12]對(duì)567名成年人的研究結(jié)果相似。另外Testoni等[13]的研究表明，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的姑息治療專業(yè)培訓(xùn)干預(yù)后，可減輕醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡的恐懼情況，起到積極的影響，幫助他們改變對(duì)死亡、臨終關(guān)懷及其與生命之間的關(guān)系的看法，以樂觀積極的心態(tài)對(duì)待死亡事件。這說(shuō)明可以通過(guò)干預(yù)等方式讓護(hù)理實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)前或?qū)嵙?xí)過(guò)程中，做好其心理準(zhǔn)備，當(dāng)遇到患者死亡事件時(shí)，能夠有效增大他們的心理彈性，降低他們心理應(yīng)激反應(yīng)。

由本研究結(jié)果可知，有無(wú)遇到患者離世情況的護(hù)理實(shí)習(xí)生的死亡逃避、逃離接受得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)死亡逃避、逃離接受持正向態(tài)度，與韓舒等[14]的研究結(jié)果相近。兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生的趨近接受得分差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與張慧蘭等[15]的研究相符。隨著國(guó)外與國(guó)內(nèi)思想的不斷碰撞，有些家庭對(duì)于“死亡”的話題也會(huì)逐漸開放式，不再回避或者制止談?wù)?。一方面中?guó)對(duì)于國(guó)外的文化取其精華去其糟粕，另一方面也代表著大眾對(duì)于“死”文化的接受度漸漸提高。Phan等[16]研究證實(shí)，通過(guò)傳授正念，有關(guān)生命的教育和宗教信仰所傳達(dá)的精神等會(huì)影響死亡態(tài)度。由于本研究問卷中沒有涉及宗教信仰，所以是否與宗教信仰有關(guān)，還有待深入地針對(duì)宗教信仰是否會(huì)影響死亡態(tài)度這一方面進(jìn)行研究。

而本研究結(jié)果可知，有無(wú)遇到患者離世情況的護(hù)理實(shí)習(xí)生的自然接受維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在本次研究中，共有90名實(shí)習(xí)生遇到患者離世，其中8名(8.8%)實(shí)習(xí)生在遇到科室患者離世之后感到緊張焦慮，59名(65.6%)實(shí)習(xí)生感到遺憾，23名(25.6%)實(shí)習(xí)生感到平靜，另外有61名(67.8%)實(shí)習(xí)生在遇到死亡事件之后選擇繼續(xù)工作，說(shuō)明大多數(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)于患者離世事件是接受的。為了讓護(hù)理實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)階段即能更理性地對(duì)待患者離世，建議護(hù)理教育者在護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前對(duì)其進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含死亡教育相關(guān)的內(nèi)容，適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生們保持理性態(tài)度，避免其對(duì)死亡存在誤解、偏見以及其他消極態(tài)度，重視培養(yǎng)護(hù)理實(shí)習(xí)生的心理適應(yīng)能力，減少或降低部分實(shí)習(xí)生在遇到患者離世時(shí)的心理負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)。

3.3 護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度影響因素分析

3.3.1 性別方面 不同性別對(duì)于死亡態(tài)度的總得分影響不大(P>0.05)。陳珮珮等[17]研究的自然接受維度得分女性高于男性的結(jié)果與本研究存在差異。由于本研究男性樣本量為22人(16.5%)，占比較少，這有可能造成研究結(jié)果有偏差。故性別與死亡態(tài)度的聯(lián)系還需要后續(xù)增大樣本量等方法進(jìn)行更深一步的研究并予以證明。

3.3.2 戶口性質(zhì)方面 來(lái)自非農(nóng)業(yè)戶口與農(nóng)業(yè)戶口護(hù)士的死亡態(tài)度總得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即不同生源地對(duì)于護(hù)理實(shí)習(xí)生的影響不大，可能因?yàn)楝F(xiàn)代社會(huì)農(nóng)村與城鎮(zhèn)趨于一體化，因戶口性質(zhì)影響接受教育的差別較以前少，故不管是農(nóng)村戶口還是城鎮(zhèn)戶口，家庭方面都會(huì)更加注重孩子接受文化教育的機(jī)會(huì)。

3.3.3 接受相關(guān)死亡教育課程方面 本次研究中，接受過(guò)相關(guān)死亡教育課程是護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度的主要影響因素(P<0.05)。84名護(hù)理實(shí)習(xí)生明確表示學(xué)過(guò)死亡教育相關(guān)課程，其中有57人(67.9%)在輪轉(zhuǎn)科室中遇到患者離世，57人中有15人(26.3%)感到平靜，37人(64.9%)為患者感到遺憾，5人(8.8%)感到緊張焦慮。表明死亡教育課程能有效地加強(qiáng)護(hù)生心理建設(shè)，幫助護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到危重病、搶救患者甚至瀕死患者時(shí)能夠有效控制自己緊張、焦慮的情緒。但目前還沒有一套完善的死亡教育課程體系，教育的內(nèi)容并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18]。因此，應(yīng)針對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的死亡態(tài)度情況及影響因素，制定統(tǒng)一的死亡教育課程[15]，并在以后的臨床工作中圍繞“死亡教育”主題開展形式多元化的培訓(xùn)。由于腫瘤科、急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心、重癥醫(yī)學(xué)科、安寧病房等科室的特殊性，決定了臨床護(hù)士經(jīng)常面對(duì)患者死亡，產(chǎn)生心理應(yīng)激[19-20]?？稍谧o(hù)理實(shí)習(xí)生開始實(shí)習(xí)時(shí)進(jìn)行死亡教育相關(guān)內(nèi)容的入科導(dǎo)航，讓護(hù)理實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)初期階段有心理準(zhǔn)備。目前安寧療護(hù)不斷發(fā)展完善，對(duì)護(hù)士的心理彈性和臨床應(yīng)變能力需求也逐漸提高[21-22]，死亡教育應(yīng)當(dāng)逐漸被重視。故今后應(yīng)加大對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的死亡教育與安寧療護(hù)教育，以保證護(hù)理工作的全方面開展。

4 總結(jié)

是否接受過(guò)相關(guān)死亡教育是影響護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度的主要因素，建議醫(yī)學(xué)教育行業(yè)能夠重視死亡教育，可以制定統(tǒng)一的死亡教育課程，圍繞“死亡教育”主題開展形式多元化的培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)理實(shí)習(xí)生科學(xué)的死亡觀，用理性的態(tài)度對(duì)待死亡，更好地為臨床工作以及人類健康服務(wù)。本研究尚存在一定缺陷，由于時(shí)間和條件限制，僅采用了橫斷面研究的方法調(diào)查了護(hù)理實(shí)習(xí)生的死亡態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素。在后續(xù)的研究中可根據(jù)不同內(nèi)容進(jìn)行分層分析，以期進(jìn)行更全面深入的研究，探索出適合國(guó)情的護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡教育課程新體系。