據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約400萬人

，同時(shí)2016年全球疾病負(fù)擔(dān)(The Global Burden of Cancer，GBD)數(shù)據(jù)也顯示

，卒中是造成我國(guó)壽命年損失的第一位病因。隨著我國(guó)對(duì)腦卒中疾病的診斷及治療水平的提高，腦卒中的死亡率也大大降低，但相應(yīng)地遺留了大量伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者

。吞咽障礙就是腦卒中后并發(fā)的一種常見功能障礙。研究表明，不同時(shí)期的腦卒中患者都有較高的吞咽障礙發(fā)生率。急性卒中后吞咽障礙發(fā)生率達(dá)46.3%，卒中康復(fù)期吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)59.0%

。

國(guó)家政府方面也要加快第三方平臺(tái)使用者的身份實(shí)名認(rèn)證、數(shù)據(jù)保護(hù)和客戶識(shí)別的安全信息系統(tǒng)的建立。針對(duì)第三方移動(dòng)支付平臺(tái)合法操作的立法，建立健全第三方移動(dòng)支付的法律法規(guī)，使得第三方移動(dòng)支付有法可依；明確法律法規(guī)的實(shí)施，使得第三方移動(dòng)支付參與者依法操作；加快制定針對(duì)保護(hù)第三方移動(dòng)支付消費(fèi)者合法權(quán)益的法律法規(guī)。

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭，咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)

。目前一些吞咽障礙評(píng)估量表，如洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(Standardized Swallowing Assessment,SSA)、改良Mann吞咽能力評(píng)價(jià)法、簡(jiǎn)單床邊吞咽功能評(píng)價(jià)量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)以及藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等在臨床運(yùn)用較為廣泛。但這些已有的量表均只關(guān)注了患者的身體功能情況，而缺少對(duì)患者社會(huì)活動(dòng)參與、環(huán)境條件及心理狀況的整體功能關(guān)注，導(dǎo)致評(píng)估條目范圍局限、不夠全面。這不能適應(yīng)以健康為中心、整合性醫(yī)療服務(wù)的工作需求。近年來國(guó)際功能、殘疾、健康分類(International Classification of function,disability and health,ICF)作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分類框架

，提供了一種可以對(duì)廣泛健康信息進(jìn)行編碼的系統(tǒng)

。其針對(duì)功能、殘疾與健康分類，從身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與及環(huán)境因素出發(fā)，為患者的整體功能評(píng)估提供了一種新的理論和應(yīng)用模式，即整合生物—心理—社會(huì)—環(huán)境因素的綜合評(píng)估方式。Threats等

于2003年研究并確定了與吞咽障礙相關(guān)ICF條目共60條目，對(duì)廣泛的吞咽障礙具有較重要的臨床意義，但條目較多，使用時(shí)間較長(zhǎng)。董藝等

在此基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)腦卒中后吞咽障礙進(jìn)一步分析，得出34個(gè)相關(guān)條目，但條目完善度及適用性仍需進(jìn)一步研究。為此，本文基于ICF對(duì)腦卒中吞咽障礙患者整體評(píng)估的核心要素進(jìn)行進(jìn)一步的分析，旨在完善用于評(píng)估及護(hù)理的更全面的框架條目，為后期腦卒中吞咽障礙患者提供綜合全面的整體功能評(píng)估的臨床應(yīng)用研究奠定基礎(chǔ)。

德國(guó)波龍是致力于尖端測(cè)量與測(cè)試技術(shù)的高科技企業(yè)，擁有50年的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)。波龍的測(cè)量技術(shù)“德國(guó)制造”協(xié)助各行業(yè)提高生產(chǎn)率和產(chǎn)品品質(zhì)。主要提供激光對(duì)刀儀，接觸式對(duì)刀儀，觸發(fā)式工件測(cè)頭，模擬量工件測(cè)頭，粗糙度測(cè)頭，孔徑測(cè)量?jī)x，3D測(cè)量軟件等。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索Cochrane Library、PubMed、Medline、CNKI、Wanfang、CBM、Sinomed等數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，中文檢索詞“吞咽障礙”、“吞咽困難”、“腦卒中”“口咽部吞咽障礙”、“吞咽功能”、“吞咽評(píng)估”、“吞咽量表”。英文檢索詞：“Dysphagia”、“Swallowing Disorder”、“Oropharyngeal Dysphagia”、“Esophageal Dysphagia”、“Cerebrovascular Accident”、“stroke”、“Acute Stroke”、“Apoplexy”、“Cerebral Stroke”、“Brain Vascular Accident”、“scale assessment”、“Dysphagia assessment”.本文采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式進(jìn)行檢索。

推薦理由:宋朝人懂得享受美食，一碗簡(jiǎn)單的面，能做出六七種形態(tài)，八九種配料，十余種風(fēng)味。我們熟悉的臊子面、染色面、冷面早已出現(xiàn)在宋人的餐桌上。并且這些美食大都平易近人，如蘇軾鐘愛的蜜煎櫻桃、林洪難以忘懷的“撥霞供”兔肉火鍋、流傳至今的宋嫂魚羹、蓮房魚包，以及名噪一時(shí)的盞蒸羊。即使宮廷菜也不像滿漢全席般遙不可及，在自己廚房中便可重現(xiàn)。在家中舉辦小型主題宴會(huì)時(shí)，與朋友們分享這些有故事的古早美食，辦一場(chǎng)有聲有色的宋宴，不失為一件好玩的事。

3.2.1 身體功能 身體功能是該模塊中的主要部分，所占條目最多，共計(jì)18條。主要是與b1精神功能、b2感覺功能、b5攝入功能相鏈接，其中精神功能條目最多。這可能與腦卒中吞咽障礙患者均不同程度地表現(xiàn)出意識(shí)障礙、注意力分散、感知力下降、以及共濟(jì)失調(diào)等癥狀有關(guān)

。同時(shí)結(jié)合臨床，b110意識(shí)功能表明患者的意識(shí)狀態(tài)是完成整個(gè)吞咽動(dòng)作的前提條件。腦卒中后患者由于神經(jīng)受損，對(duì)食物的氣味的感知大幅度下降，因此條目b250味覺功能、b255嗅覺功能、b260觸覺功能以及b280痛覺強(qiáng)調(diào)了感知功能的重要性

，Green等

的研究發(fā)現(xiàn)味覺和嗅覺是調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)和個(gè)人安全的關(guān)鍵感官，食物的色香味對(duì)感知的刺激有利于患者恢復(fù)食欲及提升心情的愉悅感，從而更進(jìn)一步促進(jìn)了吞咽功能的康復(fù)。另一方面，由于進(jìn)食中誤吸和隱形誤吸是造成吞咽障礙患者發(fā)生肺炎的主要原因，因此b310發(fā)聲功能、b320構(gòu)音功能以及b7508其他特指的運(yùn)動(dòng)反射功能(特指咳嗽反射)反映了患者發(fā)聲功能的重要性，臨床上常通過檢測(cè)患者是否存在咳嗽反射以及音色來判斷患者是否發(fā)生嗆咳或誤吸，是進(jìn)行評(píng)估和避免患者繼發(fā)肺部感染的重要方法

。而從b5100吸入、b5101咬、b5102咀嚼、b5103口中食物控制、b5104流涎、b51050口腔的吞咽、b51051咽的吞咽等條目可以看出按照口腔結(jié)構(gòu)唇、牙齒、舌、咽分別鏈接了對(duì)應(yīng)的功能，因此提示我們?nèi)我徊课坏募×δ芸祻?fù)都是改善吞咽動(dòng)作必不可少的步驟。

提取和鏈接：概念提取，由3名接收過培訓(xùn)且熟悉ICF概念的研究人員分別、獨(dú)立對(duì)文章提取有意義的概念，意見不統(tǒng)一時(shí)，采用服從多數(shù)的規(guī)則。提取內(nèi)容中含有結(jié)局指標(biāo)以量表形式呈現(xiàn)者，應(yīng)對(duì)量表中的內(nèi)容及概念一一進(jìn)行提取。鏈接，仍由上述3名熟悉ICF鏈接規(guī)則的研究人員對(duì)文章中提取的概念進(jìn)行匹配，其中2名研究員分別獨(dú)立完成匹配內(nèi)容，當(dāng)2名研究員意見不一的時(shí)候，由剩下那名研究員對(duì)不一致的概念來進(jìn)行匹配。根據(jù)ICF核心組合相關(guān)指南的研究表明

，當(dāng)入選文獻(xiàn)過大時(shí)可對(duì)文獻(xiàn)采用隨機(jī)抽樣，當(dāng)概念鏈接的ICF類目達(dá)到飽和時(shí)文獻(xiàn)抽樣停止。按照Cieza A鏈接規(guī)則由2名研究者共同討論確定提取的概念與鏈接的ICF類目

。單篇文章中同樣的ICF類目只計(jì)一次，當(dāng)≥5%的文獻(xiàn)中出現(xiàn)該ICF類目時(shí)納入最終列表。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用NoteExpress軟件對(duì)檢索的文獻(xiàn)題錄進(jìn)行整理和去重，使用Excel表格對(duì)提取的結(jié)局指標(biāo)、測(cè)量方法、概念、ICF類目進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與頻數(shù)分析，使用軟件SPSS 21.0對(duì)兩位研究員鏈接ICF類目的聯(lián)系與匹配進(jìn)行協(xié)調(diào)系數(shù)kendall系數(shù)計(jì)算來進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

“據(jù)說可能還會(huì)減少一半。走的人一半是離職，一半是辭職吧。其實(shí)差別也不大，因?yàn)殡x職的也很多沒有拿到補(bǔ)償。大家都不抱什么幻想了，但有人想陪ofo走到最后，不過留下的人也是走一步看一步，畢竟是寒冬，不好找到合適的工作?！盧aven說。

2.2 納入文獻(xiàn)功能評(píng)價(jià)指標(biāo) 288篇文獻(xiàn)共有111個(gè)唯一的功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4個(gè)(3.60%)、影像學(xué)指標(biāo)9個(gè)(8.17%)、癥狀與體征29個(gè)(26.13%)、量表指標(biāo)60個(gè)(54.05%)、功能試驗(yàn)5個(gè)(4.50%)、其他6個(gè)(5.41%)。其中最常用的功能評(píng)價(jià)指標(biāo)量表類，分別有洼田飲水試驗(yàn)、SSA、MASA

、GUSS以及藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象：腦卒中吞咽障礙患者，年齡≥18歲。研究?jī)?nèi)容：量表研究，腦卒中吞咽障礙患者相關(guān)的應(yīng)用研究，以及對(duì)潛在吞咽障礙患者的篩查、診斷以及評(píng)估內(nèi)容。文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照研究，臨床對(duì)照研究，觀察性研究，橫斷面研究，質(zhì)性研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他類型的吞咽障礙、意識(shí)障礙者、既往精神疾病者、語言表達(dá)功能受損者、存在明確肺部感染者、合并其他感染者、合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；排除重復(fù)發(fā)表以及無法獲取全文者；排除文獻(xiàn)中未進(jìn)行信效度檢驗(yàn)的量表；排除經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、心理測(cè)量、預(yù)防研究、二期臨床試驗(yàn)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、信件、評(píng)論和社論。

2.4 ICF類目鏈接結(jié)果 最終2940個(gè)概念可被有效鏈接到78條ICF類目中：40個(gè)身體功能，10個(gè)身體結(jié)構(gòu)，16個(gè)活動(dòng)與參與，12個(gè)環(huán)境因素。其中共有33個(gè)ICF類目出現(xiàn)在5%以上的文獻(xiàn)中,包括18個(gè)身體功能，2個(gè)身體結(jié)構(gòu)，7個(gè)活動(dòng)與參與和6個(gè)環(huán)境因素，見表2。對(duì)于兩名研究員的一致性分析的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果：身體功能部分為0.930，身體結(jié)構(gòu)條目為0.743，活動(dòng)與參與為0.917，環(huán)境因素為0.985。結(jié)果顯示身體功能、活動(dòng)與參與、以及環(huán)境因素均具有較好的一致性(

<0.05)，但身體結(jié)構(gòu)條目一致性欠佳。見表2。

2.3 概念提取與鏈接過程 最終共提取概念3792個(gè)，其中852個(gè)無法完成鏈接，如抑郁

、中藥、針刺、穴位、特殊治療器具、以及治療手段等，還包括患者的一般資料和疾病并發(fā)癥等相關(guān)資料。見表1。

3 討論

3.2 腦卒中吞咽障礙ICF相關(guān)類目特征性分析

2.1 檢索流程與納入文獻(xiàn)一般資料 最終納入文獻(xiàn)288篇，檢索過程及結(jié)果見圖1，其中包括213篇中文和75篇英文。研究類型以干預(yù)性研究(58.7%)與調(diào)查性研究(25.3%)為主；共涉及12929例研究對(duì)象，主要研究人群平均年齡范圍在[41.30，79.80]。

3.1 ICF在腦卒中吞咽障礙的應(yīng)用研究及分析 腦卒中作為目前全世界范圍內(nèi)引起嚴(yán)重殘疾的首位原因，吞咽障礙是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。不同程度的吞咽功能障礙對(duì)患者的身體及心理也同樣造成了不同程度的影響，因此對(duì)患者的康復(fù)不應(yīng)局限于身體功能單方面，應(yīng)從患者整體著手，ICF提供了一個(gè)全面的評(píng)估內(nèi)容框架。本研究最終納入288篇文獻(xiàn)，共包含111個(gè)結(jié)局指標(biāo)，21個(gè)相關(guān)評(píng)估量表，77.53%提取概念能夠被鏈接。其中51.28%的條目為身體功能部分，反映了目前吞咽障礙的康復(fù)依然更關(guān)注患者局部的吞咽功能，也體現(xiàn)了直接影響患者進(jìn)食這個(gè)動(dòng)作的相關(guān)因素；身體結(jié)構(gòu)則是反映影響吞咽功能的具體器官；而活動(dòng)與參與、環(huán)境因素則是將吞咽障礙患者置于社會(huì)性的大環(huán)境中，加強(qiáng)了與外界的聯(lián)系，納入了影響患者心理的外界因素。

1.3 文獻(xiàn)資料描述與概念的提取與鏈接 文獻(xiàn)基本特征：文章標(biāo)題，作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、研究人群年齡、研究對(duì)象人數(shù)；涉及量表及量表信效度或其他評(píng)估吞咽障礙的內(nèi)容，包括研究的干預(yù)方式、觀察組與對(duì)照組以及結(jié)局指標(biāo)等。

3.2.2 身體結(jié)構(gòu) 該部分鏈接的條目主要在神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及涉及發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)上，腦卒中吞咽障礙的患者通常是由于神經(jīng)系統(tǒng)的原因?qū)е碌倪M(jìn)食困難，但其吞咽障礙產(chǎn)生的部位不一，原因包括有口咽部環(huán)咽肌失弛緩、口唇包裹無力、舌肌無力等，通?；颊咄瑫r(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的部位問題。因此s110腦的結(jié)構(gòu)則提示我們應(yīng)注重處理吞咽障礙患者的原發(fā)疾病(腦卒中)；另外 s320口腔結(jié)構(gòu)考慮到腦卒中患者中老年人所占比例較多，該年齡段人群大多存在口腔結(jié)構(gòu)不同程度的退化

；從患者整體角度來，是影響患者進(jìn)食的因素之一。該部分條目Kendall系數(shù)顯示評(píng)估者間一致性欠佳，主要是因?yàn)镮CF條目庫(kù)中對(duì)身體結(jié)構(gòu)部分缺乏詳細(xì)注解，影響了評(píng)估者對(duì)鏈接標(biāo)準(zhǔn)的理解把握，對(duì)此未來需要進(jìn)一步研究改進(jìn)。

雖然行業(yè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行整體穩(wěn)中向好，但是，全球經(jīng)濟(jì)壞境中的不確定性仍很大，行業(yè)投資動(dòng)力依然不足，近期市場(chǎng)波動(dòng)加劇以及主要化學(xué)品市場(chǎng)需求增長(zhǎng)乏力等問題應(yīng)引起關(guān)注。

3.2.3 活動(dòng)與參與 對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者的條目研究，我們著重于其整體功能的評(píng)估，尤其是ICF的活動(dòng)與參與部分。吞咽其實(shí)是復(fù)雜的整體功能受損，而不是簡(jiǎn)單的身體功能受損。因此，活動(dòng)與參與是體現(xiàn)“生物-心理-健康-環(huán)境”現(xiàn)代綜合健康模式的核心部分

。其中，d550吃、d560喝反映了患者獨(dú)立完成進(jìn)食的能力，吃與喝體現(xiàn)的進(jìn)食是一個(gè)社會(huì)性行為，有學(xué)者曾將“功能性飲食” 定義為“在特定環(huán)境中有效而獨(dú)立地吃一頓飯

，以維持健康生活方式所需的充足營(yíng)養(yǎng)的能力”。改善這方面的能力有利于患者提升社會(huì)參與度。d630準(zhǔn)備膳食反映了患者的自理能力；同時(shí)d710基本人際交往、d850有報(bào)酬的就業(yè)、d910社區(qū)生活、d920娛樂和休閑幾乎包含了患者的所有活動(dòng)參與能力，評(píng)估吞咽障礙在這些條目中的影響有利于評(píng)估患者整體功能的程度。眾多研究表明，無法獲得完整吃、喝行為的患者往往會(huì)在各項(xiàng)活動(dòng)中降低其參與度，該模塊的條目提示我們患者康復(fù)最終目的是能恢復(fù)正常的社交能力，應(yīng)著重注意幫助患者獲得獨(dú)立的吃、喝行為。

3.2.4 環(huán)境因素 環(huán)境通常是進(jìn)食最容易忽略但也是必不可少的因素。在該部分中共包含6個(gè)條目，分別是屬于產(chǎn)品和技術(shù)、支持和相互關(guān)系以及態(tài)度這三章。對(duì)于吞咽障礙的患者而言，e1100食品與e115個(gè)人日常用的用品和技術(shù)為他們的進(jìn)食提供有利、促進(jìn)的作用，比如軟質(zhì)且凝聚的食物比硬質(zhì)散碎的食物更有利于患者的進(jìn)食

，使用小勺、掌握患者進(jìn)食的一口量大小、間歇性鼻胃管置管進(jìn)食比常規(guī)進(jìn)食方式更容易讓患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。研究表明改變固體食物形態(tài)以及使用增稠液體

，是醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理中最常用的補(bǔ)償性干預(yù)措施之一。同時(shí)，外界環(huán)境e310直系親屬家庭、e340個(gè)人護(hù)理提供者和個(gè)人助理、e410直系親屬家庭成員的個(gè)人態(tài)度、e450衛(wèi)生專業(yè)人員的個(gè)人態(tài)度為患者提供了一定的物質(zhì)或精神支持，其對(duì)待吞咽障礙及其患者的看法都對(duì)其個(gè)人有一定的影響。例如患者的醫(yī)務(wù)人員對(duì)待吞咽障礙的看法也進(jìn)一步影響到對(duì)患者的干預(yù)，一定程度促進(jìn)了患者的整體功能康復(fù)。

本文通過回顧與腦卒中吞咽障礙相關(guān)的文獻(xiàn)，初步確定了基于ICF的較為完善的腦卒中吞咽障礙患者功能評(píng)估條目，這是該領(lǐng)域的創(chuàng)新性探索研究，為下一步開發(fā)相應(yīng)的整體功能評(píng)估量表提供了基礎(chǔ)。目前條目尚需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究去完善確認(rèn)，以期最終構(gòu)建出適用于臨床工作的評(píng)估量表，為護(hù)理、治療、康復(fù)等多學(xué)科合作制定腦卒中吞咽障礙患者系統(tǒng)而有針對(duì)性的干預(yù)管理方案提供幫助，從而促進(jìn)患者的整體功能康復(fù)。

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