舌在吞咽過程中發(fā)揮著重要作用，參與食團(tuán)的成形、轉(zhuǎn)運(yùn)以及咽期的啟動(dòng)

。頭頸部腫瘤術(shù)后和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等皆可累及舌運(yùn)動(dòng)功能，從而導(dǎo)致口腔期、咽期吞咽障礙，影響患者生活質(zhì)量

。然而臨床上舌運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估手段有限，缺乏自然吞咽狀態(tài)下的實(shí)時(shí)定量評(píng)估

。自上世紀(jì)八十年代以來，國(guó)外就有運(yùn)用B型超聲觀察舌運(yùn)動(dòng)的報(bào)道

，并逐步采用B+M型超聲對(duì)吞咽時(shí)舌、舌骨、咽側(cè)壁等的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行諸多有益的探索

。盡管如此，吞咽時(shí)舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)的可重復(fù)性和不同吞咽任務(wù)時(shí)舌運(yùn)動(dòng)的可比性仍存在爭(zhēng)議

。本研究旨在比較B+M型超聲測(cè)量不同吞咽任務(wù)時(shí)舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)的可重復(fù)性，為臨床上吞咽障礙患者舌運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無頜面部畸形；②未曾行頜面部的手術(shù)或口腔正畸術(shù)；③無吞咽困難的癥狀和體征；④無卒中及其他可引起吞咽困難的病史。最終本試驗(yàn)共招募符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的健康受試者18人，男性8人，女性10人；年齡40～60歲，平均年齡(50.65±4.25)歲；本研究獲得中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審批[中大附八科研倫理2021-013-02]。

1.2 方法與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Sonoscape S9型超聲診斷儀，B+M型扇形探頭，頻率3.2～4.7MHz，深度9～11cm。分別在第1天和第3天對(duì)納入試驗(yàn)的18名健康受試者的吞咽超聲數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，包括唾液吞咽和5ml水吞咽時(shí)舌垂直運(yùn)動(dòng)的幅度及速率、整個(gè)吞咽時(shí)長(zhǎng)。2次測(cè)試均由同一操作者完成，該操作者在專業(yè)超聲醫(yī)師指導(dǎo)下完成相關(guān)超聲培訓(xùn)。整個(gè)試驗(yàn)過程中受試者取端坐位，雙眼目視前方，身體靠在椅背上使吞咽過程中頭部相對(duì)固定。操作者手持超聲探頭置于受試者下頜正中冠狀面，M型取樣線為探頭正中

。整個(gè)過程保證探頭與下頜面垂直以獲取穩(wěn)定的超聲圖像。測(cè)試時(shí)，囑咐受試者盡可能一口吞咽，每口吞咽間歇30s，以防止吞咽疲勞；每個(gè)任務(wù)采集3次有效數(shù)據(jù)，并選穩(wěn)定上升期(IIa期)的數(shù)據(jù)和整個(gè)吞咽時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行分析

(見圖1)。

臨床既往的治療以藥物四聯(lián)為主,蘭索拉唑?qū)儆谛滦涂刮杆崴幬?可應(yīng)對(duì)胃酸的分泌進(jìn)行抑制,左氧氟沙星和阿莫西林屬于抗生素,枸櫞酸鉍鉀為胃黏膜保護(hù)劑,諸藥聯(lián)合可以加快胃潰瘍愈合速度,對(duì)出血的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。消化內(nèi)鏡手術(shù)通過對(duì)患者胃內(nèi)情況進(jìn)行觀察,可以將胃內(nèi)出血點(diǎn)和出血位置予以明確,結(jié)合四聯(lián)療法治療可將整體治療效果提升[3]。從此次數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出,研究組患者的幽門螺桿菌清除率較比參照組更高,其胃動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善也更為顯著,組間數(shù)據(jù)結(jié)果證實(shí)后差異呈P<0.05,產(chǎn)生了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,通過對(duì)胃潰瘍患者進(jìn)行分析,再出血的影響因素與治療方式、胃出血量和血紅蛋白有著直接關(guān)系,臨床需對(duì)其加以關(guān)注。

2.1 舌運(yùn)動(dòng)圖像的可重復(fù)性 B+M型超聲圖像顯示，雖然不同個(gè)體吞咽過程中舌呈現(xiàn)的的運(yùn)動(dòng)模式不同，但均存在穩(wěn)定的上升期，即IIa期(見圖2～3)，符合自然生理吞咽過程中舌上抬向咽部轉(zhuǎn)運(yùn)食團(tuán)的過程

，并與之前研究結(jié)果一致

。故采用該時(shí)期的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。

2 結(jié)果

基波-諧波雙通路并行感應(yīng)耦合電能傳輸系統(tǒng)的電磁耦合機(jī)構(gòu)//夏晨陽(yáng),馬念,陳銳,鄭凱,任思源,陳俊//(17):127

2.2 唾液吞咽參數(shù)比較 唾液吞咽時(shí)舌垂直運(yùn)動(dòng)幅度前后2次測(cè)量均值分別為(1.18±0.11)cm、(1.21±0.10)cm；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.878，提示較高的重復(fù)測(cè)量信度。舌運(yùn)動(dòng)速率分別為(8.94±0.77)cm/s和(8.31±0.86)cm/s，ICC為0.817；吞咽總時(shí)長(zhǎng)為(1.12±0.04)s和(1.15±0.06)s，ICC為0.352，見表1。

一個(gè)民族的復(fù)興和大國(guó)的崛起，既靠經(jīng)濟(jì)和科技實(shí)力，也需要文化軟實(shí)力這一精神內(nèi)核。具有說服力、影響力和感召力的意識(shí)形態(tài)可以有效提升中國(guó)的文化軟實(shí)力，在日益多元化的世界體系中彰顯中國(guó)道路、中國(guó)理論與中國(guó)制度對(duì)人類命運(yùn)共同體建構(gòu)和世界和平發(fā)展所貢獻(xiàn)的積極力量?？梢哉f，在新時(shí)代，意識(shí)形態(tài)工作對(duì)于黨和國(guó)家的繁榮與穩(wěn)定仍然是極端重要的工作。因此，我們要高度重視意識(shí)形態(tài)的重塑路徑工作，保障黨始終站在意識(shí)形態(tài)的理論高地和時(shí)代前沿，鞏固馬克思主義在意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的指導(dǎo)地位，鞏固全黨全國(guó)人民團(tuán)結(jié)奮斗的共同思想基礎(chǔ)。

2.3 5ml水吞咽參數(shù)比較 5ml水吞咽時(shí)舌運(yùn)動(dòng)幅度分別為(1.71±0.10)cm、(1.80±0.10)cm，ICC為0.901；運(yùn)動(dòng)速率分別為(11.34±1.10)cm/s、(10.81±1.01)cm/s，ICC為0.744。吞咽總時(shí)長(zhǎng)為(1.18±0.07)s和(1.21±0.06)s，ICC為0.881，見表1。

3 討論

吞咽是人類賴以生存的重要活動(dòng)之一，整個(gè)過程可分為口腔期、咽期和食管期

；其中，舌在口腔期乃至咽期都發(fā)揮著重要的作用

。目前吞咽障礙的儀器診斷存在一定的局限性

，如電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)有射線暴露且需患者體位配合，纖維內(nèi)鏡功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)有侵入性且無法觀察口腔期吞咽問題。而超聲具有便攜方便、無放射性、無侵入性、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估以及重復(fù)測(cè)量等優(yōu)勢(shì)，數(shù)十年來陸續(xù)有運(yùn)用于舌咽部的報(bào)道

。B+M型超聲圖像上，舌呈現(xiàn)與其運(yùn)動(dòng)同步的高回聲線，可依次觀察到舌尖、舌背及舌后緣與硬腭相接觸，直觀實(shí)時(shí)地觀測(cè)到吞咽過程中舌的運(yùn)動(dòng)。然而，吞咽時(shí)舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)的可重復(fù)性和不同吞咽任務(wù)時(shí)舌運(yùn)動(dòng)的可比性仍存在爭(zhēng)議。Peng等

的研究提出，將舌運(yùn)動(dòng)劃分為5個(gè)時(shí)期，其中只有IIa期在不同個(gè)體間呈現(xiàn)一致的趨勢(shì)，這個(gè)時(shí)期反映吞咽過程中舌上抬的過程。后續(xù)也有學(xué)者證實(shí)不同個(gè)體之間存在穩(wěn)定IIa期

。但Galén等

研究指出M超圖像上沒有任何一個(gè)受試者的吞咽運(yùn)動(dòng)曲線具有可重復(fù)性；這可能與測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及儀器的擺放位置相關(guān)。本研究測(cè)量結(jié)果與Peng等

的發(fā)現(xiàn)具有一致性，即同一個(gè)體在不同吞咽任務(wù)下，無論是唾液吞咽還是水吞咽，在不同時(shí)間點(diǎn)，超聲測(cè)量吞咽時(shí)舌運(yùn)動(dòng)的IIa期穩(wěn)定存在。

重測(cè)信度又稱再測(cè)信度，反映測(cè)驗(yàn)跨越時(shí)間的穩(wěn)定性和一致性；比較前后兩次測(cè)試所得分?jǐn)?shù)的關(guān)系系數(shù)，相關(guān)程度高表示前后測(cè)量一致性高、穩(wěn)定性好。因個(gè)人吞咽策略及吞咽任務(wù)的不同，舌運(yùn)動(dòng)模式存在諸多可變性。以哪些參數(shù)作為吞咽時(shí)舌運(yùn)動(dòng)的超聲研究指標(biāo)，目前尚未有確切的結(jié)論。而且這些指標(biāo)的穩(wěn)定性如何，也缺乏同一個(gè)體的前后比較研究。本研究發(fā)現(xiàn)，唾液吞咽和5ml水吞咽時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)幅度2次測(cè)量的ICC分別為0.878和0.901，提示超聲可定量評(píng)估吞咽過程中舌運(yùn)動(dòng)幅度，且具有較高的可信度。對(duì)于IIa期舌上升速率而言，唾液吞咽時(shí)ICC為0.817，提示具有良好的重測(cè)信度，5ml水吞咽時(shí)ICC為0.744；這可能提示有食團(tuán)吞咽任務(wù)時(shí)采取的吞咽策略存在差異

。唾液吞咽總時(shí)長(zhǎng)的ICC差(ICC=0.352)，而5ml水吞咽時(shí)則較高(ICC=0.881)，這個(gè)時(shí)間學(xué)參數(shù)可能與不同個(gè)體唾液吞咽啟動(dòng)差異有關(guān)，而5ml水吞咽任務(wù)的吞咽總時(shí)長(zhǎng)較為恒定。上述研究結(jié)果提示，采用超聲評(píng)估舌運(yùn)動(dòng)功能時(shí)需要考慮各種不同的吞咽任務(wù)，并選取有效的參數(shù)進(jìn)行分析比較。而IIa期舌運(yùn)動(dòng)垂直幅度重測(cè)信度更高，可能作為今后超聲評(píng)估舌運(yùn)動(dòng)功能的重要指標(biāo)之一。

本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，吞咽任務(wù)不全，在今后的研究中可以擴(kuò)大樣本量進(jìn)行測(cè)試進(jìn)一步探討超聲關(guān)于吞咽舌運(yùn)動(dòng)的重復(fù)測(cè)量信度。此外，還應(yīng)進(jìn)行不同測(cè)量者之間的重測(cè)信度比較，以及擴(kuò)大研究對(duì)象到各種吞咽障礙患者，進(jìn)一步證實(shí)超聲在評(píng)估吞咽過程中舌運(yùn)動(dòng)功能的作用，為超聲的吞咽臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，超聲在測(cè)量唾液和5ml水吞咽IIa期的舌運(yùn)動(dòng)幅度和速率上都有較好的可重復(fù)性，其中舌運(yùn)動(dòng)幅度具有更高的重測(cè)信度。B+M型超聲能動(dòng)態(tài)評(píng)估吞咽過程中舌的運(yùn)動(dòng)參數(shù)，并可作為臨床吞咽功能評(píng)估有意義的指標(biāo)。

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