腦卒中被認(rèn)為是全球范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要原因

，每年約有1500萬人中風(fēng)

，其中多達(dá)65%的人存在吞咽問題，其中一半是有癥狀的

。雖然大部分患者可以自行恢復(fù)吞咽功能，但是仍有11%～50%的患者可遺留長(zhǎng)期(6個(gè)月甚至更長(zhǎng))的吞咽困難

。卒中后吞咽障礙(Post-stroke dysphagia，PSD)是一種常見的并發(fā)癥，PSD與部分由于吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良引起的死亡率和發(fā)病率增加相關(guān)

。因此，PSD的治療至關(guān)重要。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種用于調(diào)節(jié)特定皮層神經(jīng)元的非侵入療法，可以顯著促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)

。動(dòng)作觀察療法(action observation therapy，AOT)是在鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system，MNS)理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的

，AOT是對(duì)運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)觀察，有助于注意力集中在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)上，并影響運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)皮層變化重組

。目前AOT促進(jìn)失語(yǔ)癥和運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)的療效十分顯著，但其對(duì)PSD的作用尚不明確。因此，本研究在rTMS的基礎(chǔ)上結(jié)合AOT，探討其對(duì)PSD的作用，擬為PSD的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月～2021年3月武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科符合條件的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診其病灶位于單側(cè)大腦半球；經(jīng)電視透視吞咽檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)證實(shí)存在吞咽障礙；患者為首次腦卒中，生命體征平穩(wěn)，病程在1～3個(gè)月之間；患者年齡在40～80歲；右利手，聽力、視力(或矯正視力)無明顯異常；認(rèn)知功能良好，可理解并配合試驗(yàn)研究；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：吞咽方面既往有其他病因誘發(fā)的功能異常；合并心功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤患者；合并有神經(jīng)或精神疾病(包括癲癇、失語(yǔ)、嚴(yán)重的抑郁等)；病灶位于腦干部位；合并視野缺損、偏側(cè)空間忽略癥的患者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；腦血管意外再次發(fā)生，病情加重者；未遵照醫(yī)囑執(zhí)行，或相關(guān)資料未完善者；個(gè)人原因主動(dòng)要求退出者。所有入組患者均已簽署知情同意書并且本研究通過了武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2021015)。將患者隨機(jī)分為4組各15例：常規(guī)治療組、rTMS組、AOT組、rTMS+AOT組。4組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卒中部位均為左側(cè)。見表1。

式中：M表示需求價(jià)格彈性系數(shù)矩陣。從式(6)易推導(dǎo)出在分時(shí)電價(jià)機(jī)制下電動(dòng)汽車代理商在峰、谷、平時(shí)段的等效充值需求可以描述為式(7)所示的一個(gè)關(guān)于分時(shí)電價(jià)的函數(shù)[16]：

1.2 方法

4) 仿真成像技術(shù)解決幾何復(fù)雜構(gòu)件檢測(cè)難題, 成像由各聲束A掃數(shù)據(jù)產(chǎn)生,實(shí)際檢測(cè)結(jié)合工藝軌跡追蹤,同步顯示 A、B、C、D、P、3D掃描數(shù)據(jù)。

1.2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 采用經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司生產(chǎn)，CCY-I)，圓形線圈。治療前進(jìn)行靜息態(tài)運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold，RMT)的測(cè)定。rTMS刺激方案為：選擇圓形刺激線圈，刺激強(qiáng)度為120RMT，刺激部位為患者患側(cè)食管皮質(zhì)區(qū)，頻率為5Hz、刺激時(shí)長(zhǎng)2s、間歇10s，共800個(gè)脈沖，總時(shí)長(zhǎng)20min。每日1次，5d為1個(gè)療程，療程間隔2d，共4個(gè)療程。本研究選擇食管運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)中的舌骨上肌群運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)作為刺激區(qū)，受試者坐于扶手椅上并保持全身放松，將肌電圖的電極貼于舌骨上肌群處，以測(cè)量并記錄舌骨上肌群的的肌電信號(hào)；采用國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)10-20系統(tǒng)電極配位法確定顱骨頂點(diǎn)，將圓形線圈置于頂點(diǎn)前方2～4cm，向患側(cè)半球4～6cm范圍內(nèi)來回移動(dòng)，從30%最大輸出強(qiáng)度開始觸發(fā)單脈沖刺激逐步加強(qiáng)刺激強(qiáng)度，所誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位( motor evoked potentials，MEP)潛伏期最短，波幅最大處即為患側(cè)半球舌骨上肌群運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)的最大運(yùn)動(dòng)刺激區(qū)，也就是所謂的熱點(diǎn)。

1.3.3 中文版吞咽生命質(zhì)量量表(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL) 中文版SWAL-QOL可以準(zhǔn)確客觀地評(píng)估患者的吞咽生命質(zhì)量水平，針對(duì)性強(qiáng)，具有良好的信度和效度，值得在評(píng)估中國(guó)人群吞咽障礙患者生命質(zhì)量中推廣

。SWAL-QOL涵蓋生理、飲食行為、心理、社交和自覺健康5個(gè)方面，11個(gè)維度，共44個(gè)條目。每個(gè)條目最高5分，最低1分。得分越高，則生活品質(zhì)越好。

新政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度提出的“雙基礎(chǔ)”“雙功能（雙體系）”“雙分錄”“雙報(bào)告”的管理特點(diǎn)是新的醫(yī)院成本核算體系建設(shè)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。結(jié)合此情況，對(duì)新的醫(yī)院成本核算體系建設(shè)提出如下建議。

綜上,根據(jù)式(9)、式(11)和式(12),可以采用類似經(jīng)典RLS算法來循環(huán)計(jì)算具體算法過程總結(jié)為下表。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(Standardized Swallowing Assessment，SSA) SSA量表是臨床上評(píng)價(jià)吞咽功能的常用方法，具有良好的信度和效度。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括臨床檢查(8～23分)、飲水測(cè)試(5～11分)和正常進(jìn)食(5～12分)三部分。臨床檢查包括意識(shí)、頭與軀干控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽；飲水檢查為讓患者吞咽5ml水3次，觀察患者有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽等；若上述無異常，即可正常進(jìn)食，具體方法為：囑患者吞咽60ml水，觀察吞咽需要的時(shí)間，有無咳嗽等。量表分值范圍為18～46分，分?jǐn)?shù)越低，說明吞咽功能越好。

學(xué)校作為酒店對(duì)外的經(jīng)營(yíng)主體，由學(xué)校有關(guān)職能部門直接負(fù)責(zé)酒店的日常經(jīng)營(yíng)管理，通常是由學(xué)校的總務(wù)或者后勤部門來承擔(dān)經(jīng)營(yíng)管理工作。酒店日常經(jīng)營(yíng)過程中，經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生的所有收入進(jìn)學(xué)校核算，所有支出由學(xué)校承擔(dān)，酒店日常經(jīng)營(yíng)過程中所形成的經(jīng)營(yíng)收益歸學(xué)校所有，所有人員由學(xué)校負(fù)責(zé)聘任。酒店以服務(wù)學(xué)校教學(xué)科研、學(xué)術(shù)交流和向師生提供后勤服務(wù)保障為主要宗旨，能完全遵照學(xué)校的意志，其主要體現(xiàn)的是服務(wù)功能和社會(huì)效益，其次兼顧酒店資產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 動(dòng)作觀察療法 AOT組和rTMS+AOT組患者在進(jìn)行動(dòng)作觀察訓(xùn)練時(shí)需佩戴頭盔式虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備及耳機(jī)?；颊咴谥委熎陂g觀察吞咽動(dòng)作相關(guān)視頻，視頻總時(shí)長(zhǎng)為10min。視頻內(nèi)容分為4個(gè)部分：口部運(yùn)動(dòng)、吞咽影像、攝食動(dòng)作和食物刺激?？诓窟\(yùn)動(dòng)部分分別從正面、側(cè)面展示模特喝水、咀嚼和吞咽過程中舌、唇、下頜的運(yùn)動(dòng)；吞咽影像部分是在X線透視下，顯示食團(tuán)從口腔到胃部的整個(gè)過程，包括舌頭的攪拌和推送，會(huì)厭的折返和環(huán)咽肌的開放；攝食動(dòng)作部分主要展現(xiàn)模特進(jìn)食各種食物，同時(shí)露出享受開心的表情，此外，還放大了口部運(yùn)動(dòng)及喉部上抬動(dòng)作；食物刺激部分主要展現(xiàn)色香味俱全的美食，每種美食呈現(xiàn)6s。視頻中吞咽動(dòng)作進(jìn)行的同時(shí)，均有“咕嗒”的吞咽音作為聽覺刺激。治療師根據(jù)患者吞咽障礙情況為其制定個(gè)體化的治療方案。視頻共播放2遍，中間間隔5min，每次持續(xù)25min。

1.2.1 常規(guī)治療 4組患者均接受常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，主要包括呼吸訓(xùn)練(指導(dǎo)患者鼻吸口呼和通過呼吸進(jìn)行放松訓(xùn)練)、間接基礎(chǔ)訓(xùn)練(口腔感覺和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)和直接攝食訓(xùn)練(體位及姿勢(shì)、食團(tuán)放置位置和食物選擇)。以上訓(xùn)練每日1次，每次20min，5d為1個(gè)療程，療程間隔2d，共4個(gè)療程。

1.3.1 電視透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS) VFSS是評(píng)估吞咽生理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在臨床中廣泛使用。評(píng)估前使用造影劑(60%的硫酸鋇混懸液)和增稠劑配制稀流質(zhì)(水狀)、濃流質(zhì)(蜂蜜狀)和糊狀(布丁狀)3種不同性狀的食團(tuán)?；颊咂椒€(wěn)側(cè)坐后，囑咐患者吞咽以上食團(tuán)(一口量約5ml)。采用西門子公司的數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行造影檢查，捕獲率為每秒30幀。評(píng)估者可以觀察口腔，咽，喉和上食道的側(cè)面圖像，以此發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及其部位、程度和代償情況。在觀察過程中同時(shí)記錄口腔運(yùn)送時(shí)間(oral transit time，OTT)、吞咽反應(yīng)時(shí)間(swallow response time，SRT)、咽傳遞時(shí)間(pharyngeal transit time，PTT)和喉關(guān)閉時(shí)間(laryngeal closure time，LCT)等參數(shù)。以上各項(xiàng)時(shí)間參數(shù)的記錄由一位專業(yè)人員完成，通過播放VFSS視頻，逐幀回放，記錄吞咽過程中各個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)，將其發(fā)送至事先設(shè)定好的Excel分析框中：A為食物在口中受到舌肌推送發(fā)生形狀改變的起始點(diǎn)，B為食團(tuán)頭部到達(dá)下頜角與舌根交點(diǎn)處的時(shí)間點(diǎn)(口腔期結(jié)束)，C為舌骨向前向上運(yùn)動(dòng)，即吞咽啟動(dòng)時(shí)間點(diǎn)，D為食團(tuán)尾部到達(dá)環(huán)咽肌下緣的時(shí)間點(diǎn)、E為喉前庭關(guān)閉(勺狀軟骨接觸會(huì)厭下表面)時(shí)間點(diǎn)，F(xiàn)為喉前庭開放(勺狀軟骨與會(huì)厭下表面分離)時(shí)間點(diǎn)。各項(xiàng)參數(shù)的意義如下：OTT=B-A、SRT=C-B、PTT=D-B、LCT=F-E。

2 結(jié)果

治療前4組患者的OTT、SRT、PTT、LCT、SSA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，4組患者的吞咽時(shí)間參數(shù)和SSA評(píng)分均明顯下降，而SWAL-QOL評(píng)分明顯升高(

<0.05)，且rTMS組、AOT組和rTMS+AOT組的OTT、SRT、PTT、LCT和SSA評(píng)分較對(duì)照組顯著下降(

<0.05)，SWAL-QOL評(píng)分明顯提高(

<0.05)，其中rTMS組和AOT組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是rTMS+AOT組與rTMS組和AOT組比較，OTT、SRT、PTT、LCT和SSA評(píng)分均明顯下降(

<0.05)，SWAL-QOL評(píng)分明顯增高(

<0.05)。見表2，3。

3 討論

PSD是皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的，患側(cè)皮質(zhì)興奮性改變和吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的可塑性是促進(jìn)吞咽障礙恢復(fù)的主要機(jī)制

。本研究采用患側(cè)5Hz的rTMS刺激聯(lián)合AOT治療PSD，吞咽功能和吞咽生命質(zhì)量顯著改善，且效果優(yōu)于單一的rTMS和AOT治療。rTMS通過刺激吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)緩解吞咽障礙(自內(nèi)向外)，而AOT通過觀察吞咽相關(guān)視頻，激活吞咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而產(chǎn)生吞咽動(dòng)作(自外向內(nèi))，這種雙向策略在大腦內(nèi)外形成一個(gè)完整的閉合環(huán)路，達(dá)到了良好的治療效果。

中風(fēng)后雙側(cè)大腦半球失衡，健側(cè)興奮性增加，患側(cè)興奮性降低，而高/低頻rTMS可以增加/降低皮層興奮性

。Du等

研究發(fā)現(xiàn)與假刺激相比，高頻(3Hz)刺激患側(cè)和低頻(1Hz)刺激健側(cè)均可顯著促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。盡管已有研究表明同時(shí)刺激健側(cè)和患側(cè)的效果優(yōu)于單側(cè)刺激

，但是考慮到患者不耐受、醫(yī)療費(fèi)用加重和操作復(fù)雜等現(xiàn)象，雙側(cè)刺激應(yīng)用于臨床十分受限。因此，本研究?jī)H在患側(cè)應(yīng)用5Hz rTMS。本研究發(fā)現(xiàn)rTMS和rTMS+AOT組與對(duì)照組相比，吞咽功能明顯改善，這表明單側(cè)rTMS具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

AOT是一種能夠在皮質(zhì)水平產(chǎn)生神經(jīng)可塑性改變的康復(fù)治療方法，近年來被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)和肌肉骨骼系統(tǒng)的康復(fù)

。功能性磁共振成像表明，鏡像神經(jīng)元的激活需要患者對(duì)觀察到或者聽到有針對(duì)性的動(dòng)作或聲音進(jìn)行理解時(shí)，才能有效地激活，并且視聽覺聯(lián)合刺激時(shí)激活的鏡像神經(jīng)元更加接近實(shí)際吞咽

。本研究中，納入的患者均具有良好的認(rèn)知能力，視頻中除了美食圖片、吞咽影像動(dòng)圖外，還增加了吞咽音“咕嗒”。AOT的康復(fù)機(jī)制可能是患者在觀察吞咽相關(guān)視頻時(shí)，會(huì)有意識(shí)地理解與模仿吞咽動(dòng)作，此時(shí)顳上溝、頂前區(qū)和Broca區(qū)等部位激活，這些部位與MNS大量重疊，通過多次的模仿學(xué)習(xí)后，促進(jìn)吞咽皮層的重塑，從而達(dá)到提高吞咽功能的目的

，此外，目前AOT應(yīng)用于吞咽障礙的研究不多，且各個(gè)研究中操作方法不同，輸出設(shè)備也大多僅采用手提電腦，無其他輔助設(shè)備

。本研究采用虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備讓患者置身于虛擬的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，利用三維視景圖像生成，立體顯示、音響系統(tǒng)和揚(yáng)聲系統(tǒng)，來增強(qiáng)患者的視覺運(yùn)動(dòng)感知，避免了周圍環(huán)境的干擾，可以使患者全身心投入在治療中，大大提高患者的依從性。

本課題分別比較了rTMS、AOT和rTMS聯(lián)合AOT對(duì)PSD患者吞咽功能和吞咽生命質(zhì)量的影響。數(shù)據(jù)分析表明，治療4周后，與對(duì)照組相比，其余3組OTT、SRT、PTT、LCT、SSA評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分均明顯改善，并且rTMS聯(lián)合AOT的效果更加顯著。這種結(jié)果可能與以下三點(diǎn)原因相關(guān)：第一，rTMS利用交變磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)激發(fā)感應(yīng)電流，通過加強(qiáng)大腦雙側(cè)豆?fàn)詈撕臀矤詈说倪B接，增強(qiáng)突觸傳遞功能，調(diào)節(jié)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)濃度，從而引起大腦吞咽功能的暫時(shí)興奮或抑制

。第二，AOT能使患者身臨其境，增加了康復(fù)訓(xùn)練的趣味性，從而提高了患者的主動(dòng)性，患者可以運(yùn)用視頻提供的視覺和聽覺模仿吞咽動(dòng)作，增加了患者受益的范圍；第三，綜合康復(fù)策略，聯(lián)合自內(nèi)而外和自外而內(nèi)雙向策略，結(jié)合主動(dòng)與被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，將rTMS與AOT聯(lián)合起來，達(dá)到全面康復(fù)的目的。此外，有效的康復(fù)策略能縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)，減少住院費(fèi)用，使患者盡早回歸家庭與社會(huì)，最終提高患者的生活質(zhì)量。由于科研時(shí)間有限，本研究有一些局限性。首先，這是一個(gè)小樣本的單中心研究，其結(jié)果需要在大樣本的多中心臨床試驗(yàn)中得到進(jìn)一步證實(shí)。其次，我們只在患側(cè)大腦半球上應(yīng)用了高頻rTMS，對(duì)同時(shí)在健側(cè)大腦半球上應(yīng)用低頻rTMS的效果尚不清楚。最后，本研究納入的PSD患者均是認(rèn)知情況良好的，對(duì)于認(rèn)知缺陷患者的效果無法明確。

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