卒中后尿失禁(post-stroke urinary incontinence，PSUI)是中風(fēng)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，該病在臨床中發(fā)生率達(dá)32%～79%；其中2/5卒中患者在入院7～10d內(nèi)出現(xiàn)尿失禁問(wèn)題，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月甚至1年

。PSUI患者因自覺(jué)身體異味容易造成心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生社會(huì)恥辱感，而進(jìn)一步觸發(fā)或加重抑郁情緒

；患者長(zhǎng)期持續(xù)的尿失禁也增加了發(fā)生褥瘡、泌尿道感染的概率

；更不容忽視的是，PSUI患者因自我感覺(jué)尷尬甚至羞恥感而降低參與社會(huì)活動(dòng)水平，喪失運(yùn)動(dòng)的信心，成為卒中后患者預(yù)后的不良預(yù)測(cè)指標(biāo)之一

。因此，改善患者尿失禁狀態(tài)，在其功能恢復(fù)過(guò)程中至關(guān)重要。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，基于成對(duì)關(guān)聯(lián)將針刺及經(jīng)顱直流電相結(jié)合，將外周及中樞刺激形成閉環(huán)通路在改善患者尿失禁程度方面，療效可觀?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1）主控芯片串口通過(guò)發(fā)送AT+CSCON?查詢是否連接到網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)返回1時(shí)為CONNECT狀態(tài)，當(dāng)返回0時(shí)為IDLE狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2020年1月～2021年1月在泉州市中醫(yī)院住院的81例患者，診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》

及《中國(guó)腦出血診治指南2019》

中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及吳階平主編的《泌尿外科學(xué)》中關(guān)于尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)

。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次卒中并發(fā)尿失禁，病程2周～6個(gè)月；年齡≤65歲；病情穩(wěn)定，具有良好的配合度；自愿參與，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由尿路感染等原因引起的尿失禁；中風(fēng)前即存在排尿障礙者；合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病及妊娠或哺乳期者；嚴(yán)重失語(yǔ)或認(rèn)知障礙者；近期使用過(guò)鎮(zhèn)靜劑或肌松劑者；存在直流電禁忌者。剔除、脫落、中止標(biāo)準(zhǔn)：配合度差，無(wú)法完成治療項(xiàng)目者；治療期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥，存在不良反應(yīng)或者病情加重者；未完成試驗(yàn)而中途退出、出院，療程時(shí)間未達(dá)到總療程2/3者。將患者隨機(jī)等為3組，即針刺組、經(jīng)顱直流電組、聯(lián)合刺激組。最終完成76例，其中針刺組26例，經(jīng)顱直流電刺激組25例，聯(lián)合刺激組25例。3組性別、病因、年齡、病程一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 3組均依據(jù)指南診療標(biāo)準(zhǔn)給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，如降壓、降糖、改善循環(huán)等。常規(guī)針刺參照“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中風(fēng)病的治療方案

，針刺前進(jìn)行穴位常規(guī)消毒，醫(yī)者雙手消毒，持毫針刺入，得氣后平補(bǔ)平瀉，留針30min，每日1次，一周5次，療程4周?？祻?fù)訓(xùn)練借鑒《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南(2017版)》

，由同一組康復(fù)技師指導(dǎo)訓(xùn)練，每日1次，每周5次，療程4周。針刺組：在基礎(chǔ)治療的前提上，給予針刺治療。尿失禁針灸治療參考“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》的穴位處方，取中極、膀胱俞、腎俞、關(guān)元。操作方法：針刺前囑患者排空膀胱，取坐位，常規(guī)完成消毒后，關(guān)元、中極均直刺1.2寸，平補(bǔ)平瀉；腎俞、膀胱俞均直刺1.2寸，平補(bǔ)平瀉；留針30min，每15min運(yùn)針一次。每日1次，一周5次，療程4周。經(jīng)顱直流電組：在基礎(chǔ)治療的前提上，用經(jīng)顱直流電(transcranial direct current stimulation，tDCS)刺激足運(yùn)感區(qū)，具體操作如下：取坐位，頭部足運(yùn)感區(qū)采用M*N-9型智能經(jīng)顱直流電刺激儀(SOTERIX MEDICAL)，治療電極放置足運(yùn)感區(qū)中線兩側(cè)，陽(yáng)極放于患側(cè)，陰極放于健側(cè)，調(diào)成直流電刺激模式，刺激強(qiáng)度為1.0mA。tDCS刺激時(shí)間為30min，每日1次，一周5次，療程4周。聯(lián)合刺激組：在基礎(chǔ)治療的前提上，采用針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激足運(yùn)感區(qū)，具體如下：針刺前囑患者排空膀胱，取坐位；在頭部足運(yùn)感區(qū)行經(jīng)顱直流電刺激，治療電極放置位置及刺激模式、強(qiáng)度同經(jīng)顱直流電組；啟動(dòng)tDCS治療的同時(shí)進(jìn)行針刺關(guān)元、中極、膀胱俞、腎俞。針刺操作方法同針刺組。tDCS刺激時(shí)間與留針時(shí)間皆為30min，每日1次，一周5次，療程4周。3組的干預(yù)方法均在中風(fēng)常規(guī)體針治療后進(jìn)行，不與體針同時(shí)治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①盆底肌電評(píng)估：采用AM1000B生物反饋神經(jīng)功能重建治療系統(tǒng)(深圳市科瑞實(shí)業(yè)有限公司)；選取快肌、綜合肌、慢肌為主要觀察指標(biāo)，指導(dǎo)患者根據(jù)口令正確完成“放松休息—快速收縮—長(zhǎng)時(shí)收縮—放松休息”的評(píng)估動(dòng)作；評(píng)估過(guò)程中應(yīng)盡量放松，避免腹部肌肉參與盆底收縮。評(píng)估內(nèi)容包括前基線平靜期(放松休息60s)、快肌收縮期(5次2s的快速收縮，中間休息10s)、綜合肌收縮期(5次10s的持續(xù)收縮，放松10s)、慢肌收縮期(1次60s的耐力收縮)、后基線平靜期(放松休息60s)。②國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(International Urinary Incontinence Advisory Committee Urinary Incontinence Questionnaire，ICI-Q-SF)：分值在0～21分，分值越高，提示尿失禁的程度越嚴(yán)重。③尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(Incontinence Quality of Life Questionnaire，I-QOL)：是對(duì)尿失禁患者的自我測(cè)評(píng)的生活質(zhì)量測(cè)量方法，可用作臨床試驗(yàn)和患者護(hù)理中心的結(jié)果測(cè)量。

2.1 3組治療前后盆底肌電收縮幅度比較 治療前，3組間盆底肌電快肌、綜合肌以及慢肌纖維收縮幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組盆底肌電快肌、綜合肌、慢肌纖維波幅均較治療前明顯提高(均

<0.05)；治療后，3組組間比較，快肌纖維波幅比較，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；綜合肌纖維波幅比較：聯(lián)合刺激組波幅變化高于針刺組和經(jīng)顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經(jīng)顱直流電組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；慢肌纖維波幅比較：聯(lián)合刺激組波幅高于針刺組和經(jīng)顱直流電組(均

<0.05)；而針刺組與經(jīng)顱直流電組比較，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

小學(xué)看圖寫話習(xí)作教學(xué)是小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)的重要內(nèi)容，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生語(yǔ)言應(yīng)用能力以及表達(dá)能力等發(fā)揮重要的價(jià)值。希望通過(guò)文章的闡述可以使得廣大小學(xué)語(yǔ)文教育工作者能夠充分認(rèn)知看圖寫話教學(xué)的重要意義，從激發(fā)學(xué)生興趣、培養(yǎng)學(xué)生觀察力與想象力出發(fā)，在潛移默化中培養(yǎng)學(xué)生的寫作能力。

2.2 3組治療前后ICI-Q-SF量表評(píng)分比較 3組治療前ICI-Q-SF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組評(píng)分均較前明顯降低(均

<0.05)；治療后3組組間比較：聯(lián)合刺激組評(píng)分低于針刺組及經(jīng)顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經(jīng)顱直流電組比較，2組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.設(shè)定實(shí)踐教學(xué)項(xiàng)目。高職院?，F(xiàn)階段主要開(kāi)設(shè)兩門思想政治理論課，課程負(fù)責(zé)人應(yīng)在開(kāi)學(xué)前設(shè)計(jì)制作好思想政治理論課實(shí)踐報(bào)告書(shū)，根據(jù)每門課程的教學(xué)內(nèi)容和特點(diǎn)設(shè)計(jì)四到五個(gè)實(shí)踐教學(xué)項(xiàng)目。

國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)(international continence society，ICS)將尿失禁定義為尿液在不受意識(shí)水平調(diào)控下經(jīng)尿道自然流出的一種現(xiàn)象

。腦卒中后神經(jīng)反射通路被破壞，大腦失去抑制排尿中樞的能力，感知不到膀胱的充盈，無(wú)法表達(dá)抑制排尿的指令；而下尿路神經(jīng)反射通路正常存在，尿液充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓力增大，逼尿肌過(guò)度收縮，尿道外括約肌松弛，導(dǎo)致反射性排尿。

采用節(jié)目編碼技術(shù)，對(duì)中央電視臺(tái)的前端系統(tǒng)進(jìn)行編碼復(fù)用，生成傳動(dòng)流，從而對(duì)DRA+音頻編碼進(jìn)行選擇，從調(diào)制或者編碼方面入手，都是選擇的DRA標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，當(dāng)中央的衛(wèi)星廣播編碼平臺(tái)收到節(jié)目流之后，利用傳輸線路將其轉(zhuǎn)導(dǎo)地面，進(jìn)去到6B衛(wèi)星，將其進(jìn)行備份，然后傳輸?shù)絹喬?號(hào)衛(wèi)星中，利用衛(wèi)星接收信號(hào)，地面上發(fā)射臺(tái)接收到相應(yīng)的信號(hào)之后與衛(wèi)星接收機(jī)相互配合，進(jìn)行實(shí)際信號(hào)的傳輸，將其傳送到CRA 調(diào)頻廣播中。

3 討論

2.3 3組治療前后I-QOL量表評(píng)分比較 3組治療前I-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組評(píng)分均明顯提高(均

<0.05)；治療后3組組間比較：聯(lián)合刺激組評(píng)分高于針刺組及經(jīng)顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經(jīng)顱直流電組比較評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

神經(jīng)可塑性和皮質(zhì)興奮性的改變是許多神經(jīng)疾病的重要病理生理因素。傳統(tǒng)治療多以外周刺激，通過(guò)神經(jīng)通路經(jīng)網(wǎng)狀脊髓束將沖動(dòng)傳入大腦，激活大腦調(diào)控中樞從而將沖動(dòng)下傳而起到作用；而中樞聯(lián)合外周所形成的閉環(huán)通路在康復(fù)治療中也多局限于運(yùn)動(dòng)功能方面

，對(duì)于排尿障礙的運(yùn)用寥寥無(wú)幾。成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激(Paired associative stimulation，PAS)作為一種非侵入性大腦刺激技術(shù)，將經(jīng)顱直流電或經(jīng)顱磁刺激與周圍神經(jīng)刺激相結(jié)合，通過(guò)所屬病位和所支配腦區(qū)直接配對(duì)，增強(qiáng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性，促進(jìn)大腦可塑性

。有證據(jù)表明

，針對(duì)自發(fā)性半球的運(yùn)動(dòng)區(qū)域，采用成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激能有效地增強(qiáng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性；且基于時(shí)間間隔和兩個(gè)相關(guān)輸入之間的功能網(wǎng)絡(luò)的相互作用，PAS產(chǎn)生皮質(zhì)興奮變化是一種具有生理影響的重要神經(jīng)調(diào)節(jié)方法

。

本研究中針刺均為局部取穴，內(nèi)應(yīng)膀胱、盆腔，其中中極、關(guān)元穴位下分布有髂腹下神經(jīng)，針刺后可興奮陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)，促進(jìn)尿道外括約肌收縮，抑制排尿；腎俞、膀胱俞對(duì)應(yīng)L

～L

脊髓節(jié)段，針刺后可興奮腰骶神經(jīng)，觸發(fā)骶髓排尿中樞的神經(jīng)反射，從而調(diào)節(jié)膀胱控尿功能

。足運(yùn)感區(qū)位于頭頂部，鄰近督脈，既承督脈之氣，亦通膀胱經(jīng)氣，起到調(diào)節(jié)膀胱開(kāi)闔的作用

。其對(duì)應(yīng)的旁中央小葉，為排尿反射的高級(jí)中樞。文獻(xiàn)研究示

，針刺足運(yùn)感區(qū)可以改善腦部血液循環(huán)，提高大腦皮層細(xì)胞活性，提高肌肉效應(yīng)器的應(yīng)答作用，從而改善排尿功能。

盆底肌電生物反饋是早期篩查和評(píng)估盆底功能的一種工具，目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于盆底康復(fù)中

。而ICI-Q-SF、I-QOL均是對(duì)尿失禁患者生活質(zhì)量的回顧性分析。本研究中，3組均能改善PSUI患者盆底肌肉各類肌纖維的肌力、耐力、各肌肉之間的協(xié)調(diào)性以及生活質(zhì)量，相比之下，針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激在改善慢肌、綜合肌纖維的功能及生活質(zhì)量更有效，但對(duì)快肌纖維作用沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)?？旒∈湛s反應(yīng)時(shí)間提示肌肉功能狀態(tài)，反應(yīng)時(shí)間越長(zhǎng)，收縮功能越差；慢肌纖維作為耐力性的一項(xiàng)指標(biāo)，募集越多，波幅越大，盆底肌耐力性越好，盆底穩(wěn)定性越高；綜合肌的收縮是評(píng)估快肌纖維和慢肌纖維協(xié)同收縮的功能狀態(tài)，變異系數(shù)能夠反映兩種類型肌纖維運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)，變異系數(shù)越大，協(xié)同收縮能力差，盆底穩(wěn)定性降低

。盆底肌以慢肌為主，慢肌纖維需要較豐富的血液供應(yīng)，局部刺激后可加快血流速度，從而加強(qiáng)肌肉收縮且增強(qiáng)抗疲勞能力。聯(lián)合刺激組中，外周刺激加強(qiáng)盆神經(jīng)傳入沖動(dòng)，激活脊髓延髓排尿通路，通過(guò)負(fù)反饋沿排尿神經(jīng)通路將信號(hào)上傳至高位排尿中樞；與此同時(shí)，tDCS足運(yùn)感區(qū)產(chǎn)生中樞刺激，興奮大腦皮層，激活高級(jí)排尿中樞對(duì)排尿神經(jīng)通路的調(diào)控作用，通過(guò)正反饋將信號(hào)傳遞到脊髓周圍神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)活動(dòng)，減少逼尿肌的過(guò)度收縮；興奮交感神經(jīng)，尿道平滑肌規(guī)律收縮，從而抑制排尿。故針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激足運(yùn)感區(qū)有效結(jié)合了“中樞”與“外周”兩種干預(yù)方式，將刺激所形成的神經(jīng)沖動(dòng)以“閉環(huán)”式進(jìn)行信息反饋。此外，重復(fù)不斷的信號(hào)輸入傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有利于大腦皮層興奮痕跡的建立。

綜上所述，基于成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激理論，3組均能提高盆底肌肉的肌力、耐力以及各肌群之間的協(xié)調(diào)性，但針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激在提高慢肌纖維耐力以及協(xié)調(diào)肌群活動(dòng)中的作用更顯著，且3組均能改善尿失禁的程度，提高日常生活能力，針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激的效果更佳。

[1] Tuong NE，Klausner AP，Hampton LJ.A review of post-stroke urinary incontinence[J].Can J Urol，2016，23(3):8265-8270.

[2] Cai W, Wang J, Wang L, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence for post-stroke inpatients in Southern China[J]. Neurourol Urodyn 2015,34(3):231-235.

[3] Kohler M, Mayer H, Kesselring J, et al. (Can) Not talk about it-Urinary incontinence from the point of view of stroke survivors: a qualitative study[J].Scandinavian Journal of Caring Sciences,2018,32(1):371-379.

[4] Holroyd S. Urinary incontience after stroke[J]. Br J Community Nurs,2019,24(12):590-594.

[5] Silva SM, Corrêa JCF, Pereira GS, et al. Social participation following a stroke: an assessment in accordance with the international classification of functioning, disability and health[J]. Disability and Rehabilitation, 2019,41(8):879-886.

[6] Meijer R,Ihnenfeldt DS,Groot IJM,et al.Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature[J].Clinical Rehabilitation 2003,17(2):119-129.

[7] 彭斌,吳波.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682.

[8] 張?zhí)K明,許予明,朱遂強(qiáng).中國(guó)腦出血診治指南(2014)[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-444.

[9] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組.中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,19 (1):55-56.

[10] 吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:897-898.

[11] 梁繁榮,王華.針灸學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2016:207.

[12] 張通,趙軍.中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2017,50(6):405-412.

[13] Abrams P,Andersson KE,Birder L.et al.Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence[J].Neurourol Urodyn 2010,29 (1):213-240.

[14] 魏麗紅,張燕,賈杰,等.成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激與rTMS治療腦卒中患者的效果及對(duì)肢體功能運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2020,23(4):311-316.

[15] Tolmacheva A, Savolainen S, Kirveskari E, et al. Long-Term Paired Associative Stimulation Enhances Motor Output of the Tetraplegic Hand[J].Neurotrauma.2017,34(18):2668-2674.

[16] Palmer JA, Wolf SL, Borich MR. Paired associative stimulation modulates corticomotor excitability in chronic stroke: A preliminary investigation[J]. Restor Neurol Neurosci. 2018,36(2):183-194.

[17] Celnik P, Paik NJ, Vandermeeren Y, Dimyan M, Cohen LG. Effects of combined peripheral nerve stimulation and brain polarization on performance of a motor sequence task after chronic stroke[J]. Stroke. 2009,40(5):1764-1771.

[18] Dixon L, Ibrahim MM, Santora D, Knikou M. Paired associative transspinal and transcortical stimulation produces plasticity in human cortical and spinal neuronal circuits[J]. J Neurophysiol. 2016,116(2):904-916.

[19] 夏云,婁必丹.針灸治療中風(fēng)后尿失禁的選穴規(guī)律探討[J].針灸臨床雜志,2016,32(2):72-75.

[20] 徐海蓉.針刺治療膀胱過(guò)度活躍癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及中風(fēng)后急迫性尿失禁電針療效的RCT研究[D]. 北京:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2010:68.

[21] 宋豐軍,蔣松鶴,鄭士立,等.電針治療中風(fēng)后尿失禁:多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸,2013,33(9) : 769-773.

[22] 楊瀟,白春林,張嵐亭,等.頭針足運(yùn)感區(qū)配合電針八髎穴治療腦卒中后無(wú)抑制性神經(jīng)源性膀胱療效及對(duì)尿動(dòng)力學(xué)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2020,29(32):3578-3582.

[23] 石文英,羅容,潘江,等.針刺足運(yùn)感區(qū)結(jié)合“俞募配穴”治療中風(fēng)后尿潴留臨床研究[J].針灸臨床雜志,2019,35(11):13-16.

[24] 崔桂英,梁亞麗.無(wú)癥狀人群盆底表面肌電的研究及其臨床意義[J].中外女性健康研究,2020,(2):51-52.

[25] Hannan-Leith MN,Dayan M,Hatfield G,et al. Is pelvic floor sEMG a measure of women’s sexual response[J].The Journal of Sexual Medicine,2019,16(1):70-82.

[26] Hetrick DC,Glazer HI,Liu YW,et a1.Pelvic Floor electromyography in men with chronic pelvicpain syndrome：A case-controlstudy[J].Neur.ourolUrodyn,2006,25(1):46-49.

[27] 靳翠平,尚玉敏,胡同秀,等.盆底肌電在產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病診斷和治療中的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2021,31(1):62-67.

[28] Lukasz Oleksy,Ma1gorzata Wojciechowska,Anna Mika,et al. Normative values for Glazer Protocol in the evaluation of pelvic floor muscle bioelectrical activity[J]. Medicine,2020,99(99).e19060.