李健 李愛(ài)平 朱沂

【摘要】 受各種條件限制，廣大基層醫(yī)院采用重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓救治高齡急性腦梗死患者少見(jiàn)。該文報(bào)道2例90歲以上急性大面積腦梗死女性患者，嚴(yán)格按相關(guān)指南的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)予以規(guī)范化的rt-PA靜脈溶栓治療，及時(shí)挽救了患者生命，腦梗死相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)出院，隨訪顯示2例均獲得較理想的遠(yuǎn)期療效。

【關(guān)鍵詞】 重組人組織型纖溶酶原激活物;靜脈溶栓;高齡;急性大面積腦梗死

Application of rt-PA intravenous thrombolysis in treatment of acute massive cerebral infarction in two patients aged over 90 years old in a grass-roots hospital Li Jian△， Li Aiping，Zhu Yi. △Department of Neurology， Huantai County People’s Hospital （Huantai Branch of Qilu Hospital）， Zibo Ninth People’s Hospital， Zibo 255000， China

Corresponding author，Zhu Yi， E-mail：shiwufeng@sina.com

【Abstract】 Due to the limitations of various conditions， rt-PA intravenous thrombolysis has been rarely applied in grass-roots hospitals to treat acute cerebral infarction in elderly patients. In this article， two female patients， aged over 90 years old， diagnosed with acute massive cerebral infarction were reported. According to relevant inclusion and exclusion criteria， standard rt-PA intravenous thrombolysis was delivered， which saved the life of patients. Two patients were discharged after symptom remission. Subsequent follow-up demonstrated that two patients obtained favorable long-term efficacy.

【Key words】 Recombinant tissue plasminogen activator; Intravenous thrombolysis; Elderly; Acute massive cerebral infarction

急性缺血性腦卒中（腦梗死）是目前我國(guó)最常見(jiàn)的卒中類型，其高致死率、致殘率給患者及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。2018年1月美國(guó)心臟/卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了最新的《急性缺血性腦卒中早期管理指南》;同年9月我國(guó)也發(fā)布了《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》，兩者均將重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓禁忌證中的年齡上限剔除，為基層醫(yī)院篩選治療年齡帶來(lái)巨大啟示[2-3]。但是，高齡及大面積腦梗死均會(huì)增加rt-PA靜脈溶栓后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，故此類患者，特別是90歲以上高齡患者，在基層醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓者少見(jiàn)[4]。筆者報(bào)告2018年3月以來(lái)桓臺(tái)縣人民醫(yī)院收治的2例90歲以上急性大面積腦梗死患者，以前述指南為依據(jù)采用rt-PA靜脈溶栓成功實(shí)施了救治。

病例資料

例1 患者女，91歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈約100 min于2018年3月12日入院?；颊呷朐寒?dāng)日10時(shí)40分曾與家屬談話，當(dāng)時(shí)未見(jiàn)明顯異常，11時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)跌落床下，不能言語(yǔ)，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，不能抬舉，12時(shí)19分入院?；颊呒韧眢w健康，無(wú)家族遺傳病史。體格檢查：神志清晰，完全性混合性失語(yǔ)，雙眼球分離，左眼內(nèi)收位，右眼居中，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分21分。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：隨機(jī)血糖5.65 mmol/L;顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死灶（圖1A）。入院診斷為急性腦梗死?；颊呒覍俨煌膺M(jìn)行橋接機(jī)械取栓治療，遂經(jīng)家屬同意于12時(shí)40分給予患者rt-PA靜脈溶栓（4.05 mg靜脈注射、36.45 mg 于1 h內(nèi)靜脈泵入），患者從到達(dá)醫(yī)院至靜脈溶栓開(kāi)始給藥的時(shí)間（DNT）為21 min。靜脈溶栓期間完善血常規(guī)及凝血功能等均無(wú)明顯異常。溶栓24 h后復(fù)查顱腦CT示右側(cè)大腦半球大面積梗死灶（圖1B）。給予患者氯吡格雷（75 mg/d、口服）及瑞舒伐他?。?0 mg、每晚口服），持續(xù)治療30 d后患者言語(yǔ)清晰，雙眼居中，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，NIHSS評(píng)分9分。患者好轉(zhuǎn)出院后繼續(xù)口服氯吡格雷及瑞舒伐他?。ㄓ梅ㄓ昧客希┲委煟鲈?個(gè)月時(shí)電話隨訪，其肢體呈中度殘疾，能獨(dú)立行走，部分生活需家屬協(xié)助，改良 Rankin 量表（mRS）評(píng)分3分，建議患者復(fù)查顱腦CT但其未復(fù)診。

例2 患者女，92歲，因呼之不應(yīng)90 min于2019年2月21日入院?；颊呷朐寒?dāng)日10時(shí)30分于行走時(shí)跌倒在地，呼之不應(yīng)，處于昏迷狀態(tài)，當(dāng)日12時(shí)被送入院?；颊呒韧眢w健康，無(wú)家族遺傳病史。體格檢查：淺昏迷，雙眼向左凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，疼痛刺激后左側(cè)肢體可自主活動(dòng)、右側(cè)肢體無(wú)活動(dòng)，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分28分。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：隨機(jī)血糖7.80 mmol/L;顱腦CT未見(jiàn)明顯異常（圖1C）。入院診斷為急性腦梗死?；颊呒覍俨煌膺M(jìn)行橋接機(jī)械取栓治療，遂經(jīng)家屬同意于13時(shí)28分給予患者rt-PA靜脈溶栓（4.50 mg 靜脈注射、40.50 mg于 1 h內(nèi)靜脈泵入），DNT為88 min。靜脈溶栓期間完善實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白100 g/L、紅細(xì)胞3.38×1012/L、紅細(xì)胞比容32%;肌鈣蛋白19.07 pg/ml;凝血功能等無(wú)明顯異常。溶栓后24 h復(fù)查顱腦CT示左側(cè)顳葉大片低密度灶（圖1D）;顱腦MRI示左側(cè)大腦半球大面積梗死灶（圖1E）。住院期間心電圖示心房顫動(dòng)。入院第1～6日給予阿司匹林（0.1 g/d、口服）、氯吡格雷（75 mg/d、口服）以及阿托伐他?。?0 mg、每晚口服）治療，第7日起停用阿司匹林及氯吡格雷，應(yīng)用低分子肝素鈉（5000 U、每晚皮下注射）持續(xù)治療，入院后第8日患者神志清晰，不言語(yǔ)，雙眼球位置居中，右側(cè)鼻唇溝淺，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，NIHSS評(píng)分11分。患者好轉(zhuǎn)出院后應(yīng)用華法林（2.5 mg、每晚口服）、阿托伐他汀（20 mg、每晚口服）治療，出院后14 d電話隨訪，其肢體呈中度殘疾，能獨(dú)立行走，mRS評(píng)分3分。出院后3個(gè)月電話隨訪，肢體殘疾程度改善呈輕度殘疾，能照顧自己，建議患者復(fù)查顱腦CT但其未復(fù)診。

討 論

隨著廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)、生活水平的不斷提高，我國(guó)居民的平均壽命大幅提高，國(guó)家成立了全國(guó)腦血管病防治研究辦公室，積極推進(jìn)城市溶栓地圖，顯著增加高齡急性腦梗死患者的就診率。急性腦梗死的治療措施日新月異，而rt-PA靜脈溶栓仍是目前治療急性腦梗死的最有效措施。對(duì)于rt-PA靜脈溶栓，溶栓后腦出血仍然是最主要的風(fēng)險(xiǎn)，也是限制其在基層醫(yī)院開(kāi)展的主要原因。前述指南均把rt-PA靜脈溶栓的年齡限制予以剔除，但有文獻(xiàn)報(bào)道，高齡、大面積腦梗死及DNT時(shí)間延長(zhǎng)是rt-PA靜脈溶栓后腦出血的相對(duì)危險(xiǎn)因素[4]。受各種條件限制，大部分基層醫(yī)院救治高齡急性腦梗死患者的措施相對(duì)保守[5-6]。因此，采用靜脈溶栓治療高齡患者較少見(jiàn)，90歲以上高齡患者接受rt-PA靜脈溶栓治療更是鮮有報(bào)道。

國(guó)內(nèi)研究顯示，高齡患者在進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓時(shí)，并未因年齡的增加而增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且療效十分顯著，這與本文2例患者的結(jié)果一致[7-8]。盡管高齡患者腦白質(zhì)疏松、高血壓及心房顫動(dòng)等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較低齡患者高，但是高齡患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓后的耐受性與低齡患者無(wú)明顯差異[8]。值得注意的是，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中的高齡患者年齡均未超過(guò)90歲，高齡患者合并大面積腦梗死的溶栓風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)前瞻性及回顧性研究，因此對(duì)該類患者rt-PA靜脈溶栓可行性的探討十分有意義。

本文的2例均為90歲以上高齡患者，入院時(shí)NIHSS評(píng)分高，腦梗死面積大，屬于rt-PA靜脈溶栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，我科規(guī)范救治過(guò)程，盡量縮短DNT時(shí)間，積極挽救患者生命，使患者獲得較理想的遠(yuǎn)期療效。本文2例合并大面積腦梗死高齡患者采用rt-PA靜脈溶栓安全有效，提示基層醫(yī)院對(duì)時(shí)間窗內(nèi)的高齡急性大面積腦梗死患者積極應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓或可提高救治成功率，逐步增加高齡患者接受靜脈溶栓治療的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步增加基層醫(yī)院救治腦梗死患者的范圍，擴(kuò)大獲益人群基數(shù)。但需注意的是，應(yīng)該嚴(yán)格按照指南的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓，否則會(huì)造成患者致殘甚至死亡等嚴(yán)重后果[9-12]。本文樣本僅2例，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)收集樣本，深入分析高齡因素，使廣大基層醫(yī)院在救治高齡急性腦梗死患者時(shí)更加規(guī)范化，從而提高基層醫(yī)院對(duì)此類患者的救治成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-06-23）

（本文編輯：洪悅民）