陳國華 黃為民 潘志偉 白珺 招順萬 劉志剛 劉宏涌

【摘要】 目的 探討兒童哮喘風險評分（PARS）和哮喘預測指數(shù)（API）對反復喘息幼兒發(fā)生支氣管哮喘（哮喘）的預測價值，為兒童哮喘的精準預測提供充分的證據(jù)。方法 收集100例1～3歲反復喘息兒童的臨床資料，分別進行PARS和API評估，隨訪觀察患兒是否發(fā)生哮喘，比較兩者單獨或聯(lián)合應用的預測效能。結(jié)果 PARS預測反復喘息幼兒發(fā)生哮喘的靈敏度和特異度分別為54.55%和86.52%，ROC AUC為0.744 （95% CI 0.578～0.909）。API預測反復喘息幼兒發(fā)生哮喘的靈敏度和特異度分別為72.73%和52.81%，ROC曲線下面積為0.628（95% CI 0.460～0.796）。兩者聯(lián)合預測反復喘息幼兒發(fā)生哮喘的靈敏度和特異度分別為81.82%和44.94%，ROC曲線下面積為0.634（95% CI 0.474～0.794）。PARS預測反復喘息幼兒發(fā)生哮喘的ROC AUC略高于API及聯(lián)合檢測，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。結(jié)論 PARS和API用于預測反復喘息幼兒發(fā)生哮喘的臨床價值相當。

【關(guān)鍵詞】 兒童;兒童哮喘風險評分;哮喘預測指數(shù);哮喘

Pediatric asthma risk score and asthma prediction index in risk prediction of asthma in recurrent wheezing children Chen Guohua△， Huang Weimin， Pan Zhiwei， Bai Jun， Zhao Shunwan， Liu Zhigang， Liu Hongyong. △Foshan Women and Children Hospital， Foshan 528000， China

Corresponding author， Huang Weimin， E-mail： hwmnet@21cn.com

【Abstract】 Objective To evaluate the value of pediatric asthma risk score （PARS） and asthma predictive index （API） in predicting the risk of asthma in children with recurrent wheezing， aiming to provide sufficient evidence for accurate prediction of pediatric asthma. Methods Clinical data of 100 children with recurrent wheezing， aged 1 to 3 years old， were collected. PARS and API were assessed. The incidence of asthma was observed during follow-up. The prediction efficiency of PARS， API or two combined was statistically compared. Results The sensitivity and specificity of PARS in predicting asthma in children with recurrent wheezing were 54.55% and 86.52%， and the area under the receiver operating curve （AUC） was calculated as 0.744 （95%CI 0.578-0.909）， 72.73%， 52.81% and 0.628 for API （95%CI 0.460-0.796）， and 81.82%， 44.94% and 0.634 for PARS combined with API （95%CI 0.474-0.794）， respectively. The AUC of PARS was slightly higher compared with those of API and two combined， whereas no statistical significance was found among these three groups （both P > 0.05）. Conclusions PARS and API have clinical value in predicting the risk of asthma in children with recurrent wheezing.

【Key words】 Children; Pediatric asthma risk score; Asthma predictive index; Asthma

支氣管哮喘（哮喘）是兒童期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，影響兒童發(fā)育和健康，對公共醫(yī)療支出造成了沉重的負擔[1]。哮喘的早期預防是降低患病率和病死率的有效手段。但是，大規(guī)模的人群調(diào)查研究指出，無法準確、有效地預測哮喘進程是限制早期預防和干預措施實施的最主要原因[2]。哮喘預測指數(shù)（API）是目前常用的哮喘預測模型，但其靈敏度較低 [3]。因此，尋找一種更為有效的預測手段是亟待解決的臨床問題。Biagini Myers等[4]通過辛辛那提兒童過敏和空氣污染研究（CCAAPS）數(shù)據(jù)庫的分析，發(fā)展出了一項較為客觀的哮喘預測模型——兒童哮喘風險評分（PARS），該模型的靈敏度為68%，而特異度則為77%;并且與API相比更具臨床應用價值。但是，在國內(nèi)的哮喘預測研究中，筆者尚未見PARS相關(guān)的報道，而喘息是兒童時期最常見呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)[5]。本研究回顧性分析100例1～3歲反復喘息幼兒，評價PARS預測嬰幼兒哮喘的效能，并與API進行對比，以明確其臨床應用價值。

對象與方法

一、研究對象

本研究為回顧性分析，選取2017年1月至2018年12月就診于佛山市婦幼保健院哮喘?？崎T診的1～3歲反復喘息兒童共100例作為研究對象。病例納入條件：①符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》中的相關(guān)診斷標準;②年齡1～3歲;③有反復喘息癥狀，1年內(nèi)反復喘息發(fā)作4次以上;④肺部聞及喘鳴音;⑤檢查前12 h內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素類、短效支氣管擴張劑等藥物;⑥無被動吸煙[6]。排除標準：①早產(chǎn)兒或存在先天性心血管疾病;②胸廓畸形或支氣管肺發(fā)育不良;③氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫;④支氣管擴張或活動性肺結(jié)核患兒;⑤合并存在可能影響正常肺功能檢測的疾病;⑥不能配合隨訪或中途退出研究者?；純罕O(jiān)護人均對研究知情并已簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 臨床資料的收集

收集入組患兒的臨床資料，記錄包括姓名、性別、年齡、開始喘息年齡、正常時是否會發(fā)生喘息、濕疹史、過敏性鼻炎史及父母哮喘史等相關(guān)信息。

2. API陽性定義

1～3歲反復喘息兒童具有以下主要危險因素中的1項為API陽性：①有吸入性過敏原的依據(jù);②經(jīng)臨床診斷的特應性皮炎;③父母有哮喘史;或具有以下次要危險因素中的2項：①外周血嗜酸性粒細胞 ≥4%;②有食物過敏原的依據(jù);③與感冒無關(guān)的喘息。API定性指標記錄為二分類形式，陽性為1、陰性為0。

3. PARS的計算與分類

采用Biagini Myers等[4]設(shè)計的在線計算公式（https：//pars.research.cchmc.org/）計算PARS。輸入相應的臨床參數(shù)后，得出1個積分，在此積分范圍內(nèi)，同步輸出發(fā)生哮喘的風險比率。根據(jù)PARS分類： 0～4分為低危，在此范圍內(nèi)的患兒7歲內(nèi)發(fā)生哮喘的風險為1/33～1/9;5～8分為中危，在此范圍內(nèi)的患兒7歲內(nèi)發(fā)生哮喘的風險為1/7～1/3;9～14分為高危，在此范圍內(nèi)的患兒7歲內(nèi)發(fā)生哮喘的風險為2/5～4/5。

4. 隨 訪

采用?？茝筒榈碾S訪方式，共隨訪1年，每半年隨訪1次，記錄患兒在隨訪過程中是否發(fā)生哮喘。將隨訪結(jié)果進行二分類，證實發(fā)生哮喘為1、未發(fā)生為0。

三、統(tǒng)計學處理

采用MedCalc 20.0.1處理數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的定量資料以M（P25，P75）表示，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析API與PARS單獨與聯(lián)合（并聯(lián)）預測兒童哮喘的效能，ROC曲線下面積（AUC）的對比采用Hanley & McNeil法（1983年）。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、入組患兒的一般情況

入組的100例患兒中，男54例、女46例，開始喘息年齡1.5（0.5，2.5）歲，正常時喘息77例，有濕疹史24例，過敏性鼻炎史38例，父母有哮喘史18例。

二、入組患兒的API、PARS評估情況及隨訪期間哮喘發(fā)生情況

API陽性50例、陰性50例，在隨訪過程中陽性組發(fā)生哮喘8例（16%），陰性組發(fā)生哮喘3例（6%）。PARS預測模型中，低危組42例，在隨訪過程中發(fā)生哮喘2例（5%）;中危組56例，在隨訪過程中發(fā)生哮喘7例（13%）;高危組2例，隨訪中發(fā)生哮喘2例（2/2）。

三、PARS與API預測喘息幼兒發(fā)生哮喘的效能比較

PARS預測喘息幼兒發(fā)生哮喘的靈敏度和特異度分別為54.55%和86.52%，ROC AUC為0.744 （95% CI 0.578～0.909）。API預測喘息幼兒發(fā)生哮喘的靈敏度和特異度分別為72.73%和52.81%，ROC曲線下面積為0.628（95% CI 0.474～0.794）。兩者聯(lián)合預測喘息幼兒發(fā)生哮喘的靈敏度和特異度分別為81.82%和44.94%，ROC曲線下面積為0.634（95% CI 0.474～0.794）。PARS預測喘息幼兒發(fā)生哮喘的ROC AUC略高于聯(lián)合檢測（Z = 1.922，P = 0.055）和API（Z = 0.999，P = 0.318），但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，見圖1。

討 論

對于臨床醫(yī)師而言，幼兒哮喘的預測及疾病轉(zhuǎn)歸判斷仍是一個巨大的挑戰(zhàn)[7]。個體化的預測工具將危險因素組合在一起，可更好地估計哮喘的發(fā)生風險，正逐漸成為研究趨勢。

Castro-Rodriguez等[3]提出的API已成為3歲以下反復喘息嬰幼兒發(fā)生哮喘的重要預測工具[3]。但該指數(shù)重點關(guān)注氣道炎癥狀況，因此存在一定局限[8]。Biagini Myers等[4]通過CCAAPS研究數(shù)據(jù)庫的分析，發(fā)展出PARS哮喘預測模型。

該研究顯示，PARS較API的靈敏度提高了11%。這種增加是由于對患有輕度至中度哮喘風險的兒童的預測得到改善。API遺漏的CCAAPS中43.2%的哮喘患兒的得分< 9，表明有輕度至中度的哮喘風險。而這一部分患兒最有可能對預防策略做出積極反應。PARS連續(xù)性評分可有效區(qū)分具有不同哮喘風險的兒童，從而使得預防和干預措施的有效性提高。

本研究顯示，PARS預測中國幼兒發(fā)生哮喘的臨床價值尚可，ROC AUC為0.744，其靈敏度和特異度分別為54.55%和86.52%。PARS的靈敏度較低可能與PARS模型中對于人種等選項的限制有關(guān)，國外的計算公式中有是否為非洲裔黑人的選擇項，這一選項的設(shè)置不適用于中國人群。

本研究中，API預測反復喘息幼兒發(fā)生哮喘的ROC AUC 為0.628，其靈敏度和特異度分別為72.73%和52.81%。結(jié)果表明，PARS預測反復喘息幼兒發(fā)生哮喘具有較高的特異度，但靈敏度欠佳;而API預測模型靈敏度尚可，但特異度欠佳。為此，筆者擬利用兩者的結(jié)合，以期實現(xiàn)診斷效能的提高，但結(jié)果顯示聯(lián)合應用的ROC AUC僅為0.634，這說明PARS模型的計算因素在聯(lián)合應用中的作用仍舊較大，需要進一步細化或者修正計算要素，以有利于其在中國人群的應用。

本研究雖然隨訪時間僅1年，但是PARS已經(jīng)體現(xiàn)了一定的預測價值，其中5%低?；純涸陔S訪過程中發(fā)生哮喘，13%中?；純涸陔S訪過程中發(fā)生哮喘，而2例高?；純涸陔S訪過程中均發(fā)生哮喘。日后將進一步延長隨訪時間，以期體現(xiàn)更明顯的臨床結(jié)局。而目前有關(guān)何時應制定哮喘預防策略的文獻尚未達成共識，最佳窗口可能在3歲之前。本研究顯示PARS將有助識別幼兒的哮喘早期表現(xiàn)，有利于及時進行臨床干預。

綜上所述，PARS和API在反復喘息幼兒發(fā)生哮喘中的預測價值相當，互有優(yōu)缺點，日后應針對研究結(jié)果研發(fā)更適合在國人中應用的哮喘預測模型，為實現(xiàn)早期預防和干預提供了更可靠的參考。

參 考 文 獻

[1] Akinbami L J， Moorman J E， Bailey C， et al. Trends in asthma prevalence， health care use， and mortality in the United States， 2001-2010. NCHS Data Brief， 2012，（94）：1-8.

[2] Savenije O E， Kerkhof M， Koppelman G H， et al. Predicting who will have asthma at school age among preschool children. J Allergy Clin Immunol， 2012，130（2）：325-331.

[3] Castro-Rodríguez J A， Holberg C J， Wright A L， et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med， 2000，162（4 Pt 1）：1403-1406.

[4] Biagini Myers J M， Schauberger E， He H， et al. A Pediatric Asthma Risk Score to better predict asthma development in young children. J Allergy Clin Immunol， 2019， 143（5）：1803-1810.e2.

[5] 張莉，訾慧芬. 嬰幼兒喘息的預防與治療研究進展.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2018，14（4）：483-487.

[6] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）. 中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

[7] 謝艾岑，史文倩，梁蓉蓉，等. 哮喘預測指數(shù)與哮喘預測評分對兒童哮喘的預測價值分析. 新醫(yī)學，2021，52（10）：782-786.

[8] Zou Y X， Zhang J， Ma C， et al. Clinical efficacy of montelukast sodium in treating infantile wheezing. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2014， 18（6）：775-780.

（收稿日期：2021-05-10）

（本文編輯：林燕薇）