曾雪偉，陳興明

（佛山市中醫(yī)院 放射科,廣東 佛山 528000）

在人口老齡化現(xiàn)象的加重促進(jìn)下，近幾年在臨床上腦卒中患者的人數(shù)增加明顯。腦卒中發(fā)病突然，患者極易出現(xiàn)多種吞咽異?，F(xiàn)象，包括飲水嗆咳及吞咽延遲等，對于患者治療以及生活質(zhì)量的損害明顯［1］。對患者吞咽異常進(jìn)行干預(yù)的前提是明確判斷患者吞咽功能障礙情況及臨床表現(xiàn)，目前對腦卒中患者吞咽困難的影像檢測，主要是依靠吞咽X 線熒光透視檢查。目前臨床吞咽困難患者公認(rèn)的檢查標(biāo)準(zhǔn)是，對患者吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)異常及功能異常進(jìn)行檢測分析［2］。準(zhǔn)確的影像檢測評估吞咽情況，可以準(zhǔn)確判斷患者并發(fā)癥表現(xiàn)，并進(jìn)一步采取針對性的干預(yù)措施，這就需要掌握不同影像學(xué)檢測結(jié)果與腦卒中患者實(shí)際吞咽困難的臨床表現(xiàn)相關(guān)性［3］。因而本次研究主要針對腦卒中患者吞咽困難影像學(xué)異常表現(xiàn)與其臨床表現(xiàn)的相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的70 例吞咽困難的腦卒中住院患者，收治時(shí)間為2017 年3 月至2020 年10 月期間，男性患者45 例，女性患者25 例，平均年齡為（62.26±2.14）歲，平均入院時(shí)間為（6.21±1.22）d；患者在參與研究之前，需進(jìn)行基礎(chǔ)資料收集?；颊呋蚴潜O(jiān)護(hù)人提供親簽研究知情書及參與同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者接受臨床檢查，確診為腦卒中［4］；2）患者伴有明顯吞咽困難情況；3）患者無明顯誤吸表現(xiàn)；4）患者無其他嚴(yán)重疾?。?）患者可以接受放射檢查；6）患者不存在顯著的感覺性失語，或是智能障礙；7）患者以及監(jiān)護(hù)人同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者存在其他臟器疾病，如肝癌等；2）患者不處于病情嚴(yán)重程度；3）患者曾經(jīng)因其他原因出現(xiàn)吞咽障礙［5］；4）患者無法接受放射檢查；5）患者存在嚴(yán)重視聽障礙；6）患者存在精神類疾病，或是家族病史；7）患者因非醫(yī)學(xué)原因無法全程參與研究。

1.2 研究方法

使用X 線機(jī)（西門子ZSD 153B-10 型）作為檢查儀器，一旦患者檢查期間出現(xiàn)誤吸，可以通過可旋轉(zhuǎn)床位進(jìn)行體位引流干預(yù)，并使用X 線錄像儀（SNOY-vo-581x 型）對透視檢查過程進(jìn)行錄制和同步播放，實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備硫酸鋇混懸液代替稀液體食物及糊狀食物，濃度分別為60 %、180 %，同時(shí)在餅干上涂抹鋇劑，代替固體食物［6］。

患者入院后7 d 內(nèi)，對所有患者進(jìn)行統(tǒng)一臨床評估和吞咽X 線熒光透視檢查，臨床評估內(nèi)容主要是對患者臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)觀察和記錄；吞咽X 線熒光透視檢查：患者依次吞咽準(zhǔn)備好的不同形狀食物的鋇劑替代品，取用劑量分別為1 和3 mL、以及固體3 g，若是出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，則馬上停止檢查。檢查前需要使用電視透視檢查患者的前后位、側(cè)位，范圍包括患者的口咽、軟腭及氣道等，側(cè)位檢測影像主要應(yīng)用于吞氧氣管功能的分析，而前后位則應(yīng)用于吞咽功能對稱性的評估［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.2 作為數(shù)據(jù)處理工具，自變量選擇患者臨床表現(xiàn)，應(yīng)變量選擇患者影像學(xué)異常表現(xiàn)，單因素分析后進(jìn)行多因素分析，采取Logistic 回歸分析法，P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者吞咽困難影像學(xué)異常表現(xiàn)檢測結(jié)果

表1 數(shù)據(jù)中顯示，70 例患者中唇閉合異常10 例，舌運(yùn)障礙9 例，軟腭運(yùn)動(dòng)障礙10 例，咽蠕動(dòng)減弱8 例，聲門關(guān)閉不全4 例，環(huán)咽肌打開異常10 例，會厭返折不全10 例，以及誤吸9 例。

表1 腦卒中患者吞咽困難影像學(xué)異常表現(xiàn)檢測結(jié)果表

2.2 腦卒中患者吞咽困難影像學(xué)異常表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)影響因素分析

表2 是經(jīng)過單因素分析所得數(shù)據(jù)，從表2 可知，食物口角漏出與唇閉合異常影像表現(xiàn)相關(guān)，構(gòu)音障礙及舌肌無力與舌運(yùn)障礙影像表現(xiàn)相關(guān)，構(gòu)音障礙與軟腭運(yùn)動(dòng)障礙影像表現(xiàn)相關(guān)，進(jìn)食嗆咳與聲門關(guān)閉不全影像表現(xiàn)相關(guān)，用力吞咽、進(jìn)食后嗓音變化與環(huán)咽肌打開異常影像表現(xiàn)相關(guān)，喉上抬差、咽反射減弱與會厭返折不全影像表現(xiàn)相關(guān)，進(jìn)食嗆咳與誤吸影像表現(xiàn)相關(guān)（P＜0.05）。

表2 分析得出與吞咽困難影像學(xué)異常表現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)，采取Logistic 回歸分析法對表2 得出的結(jié)果進(jìn)行多因素分析，結(jié)果如表3，表3 與表2 結(jié)果吻合。

表2 單因素分析結(jié)果

表3 多因素分析結(jié)果

3 討論

腦卒中一直是臨床發(fā)病率極高的疾病，患者多為老年人，且多半有吞咽困難表現(xiàn)，吞咽過程是一種復(fù)雜度極高的生理反射過程，其主要分為3 種不同的功能時(shí)期，大部分腦卒中患者出現(xiàn)吞咽困難多為口期、咽期、喉期，極少出現(xiàn)在食管期［8］。本次研究之中，70 例患者中唇閉合異常10 例，舌運(yùn)障礙9 例，軟腭運(yùn)動(dòng)障礙10 例，咽蠕動(dòng)減弱8 例，聲門關(guān)閉不全4 例，環(huán)咽肌打開異常10 例，會厭返折不全10 例及誤吸9 例；腦卒中患者在口腔期出現(xiàn)吞咽困難，最主要的臨床表現(xiàn)是舌運(yùn)動(dòng)及顎運(yùn)動(dòng)障礙所導(dǎo)致，舌前2/3 位置若是出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能異常，會導(dǎo)致舌上抬、推動(dòng)食團(tuán)以及塑形出現(xiàn)障礙，在進(jìn)食過程中會有仰頭動(dòng)作、構(gòu)音障礙等出現(xiàn)［9］。咽期出現(xiàn)吞咽困難，多是因其喉部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)相互運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，患者咽腔及鼻腔無法正常閉合，進(jìn)而出現(xiàn)鼻腔反流的情況［10］。建立回歸方程，進(jìn)行單因素及多因素的分析，結(jié)果中顯示，食物口角漏出與唇閉合異常影像表現(xiàn)相關(guān)，構(gòu)音障礙及舌肌無力與舌運(yùn)障礙影像表現(xiàn)相關(guān)，構(gòu)音障礙與軟腭運(yùn)動(dòng)障礙影像表現(xiàn)相關(guān)，進(jìn)食嗆咳與聲門關(guān)閉不全影像表現(xiàn)相關(guān)，用力吞咽、進(jìn)食后嗓音變化與環(huán)咽肌打開異常影像表現(xiàn)相關(guān)，喉上抬差、咽反射減弱與會厭返折不全影像表現(xiàn)相關(guān)，進(jìn)食嗆咳與誤吸影像表現(xiàn)相關(guān)（P＜0.05）?；颊叱霈F(xiàn)進(jìn)食嗆咳或是固體食物吞咽后出現(xiàn)嗆咳癥狀，均與聲門關(guān)閉不全相關(guān)。進(jìn)食嗆咳主要指患者在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，其與固體食物吞咽后出現(xiàn)嗆咳均明顯提示患者可能存在誤吸障礙，與聲門關(guān)閉不全相關(guān)的主要在吞咽中所出現(xiàn)的誤吸，也就是患者吞咽食物在進(jìn)入喉前庭時(shí)，會通過聲帶之間縫隙向聲門下腔漏出從而導(dǎo)致誤吸情況［11］。腦血管疾病患者出現(xiàn)環(huán)咽肌打開不全，多是其腦干反射高反應(yīng)性所出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，同時(shí)也可能是因喉上抬的幅度不足，使得環(huán)咽肌前壁無法向前上方進(jìn)行充分運(yùn)動(dòng)，打開程度受到明顯影響?；颊吆聿繒霈F(xiàn)吞咽后食物梗阻、難以咽下或是需要重復(fù)吞咽，因此滯留的食物會隨著氣道向前，經(jīng)過聲帶后導(dǎo)致患者嗓音出現(xiàn)改變［12］。患者出現(xiàn)與會厭返折不全異常影像結(jié)果，主要是與喉部咽反射減弱及分次吞咽等臨床表現(xiàn)相關(guān)，而本次研究中的回歸分析結(jié)果，證實(shí)了喉上抬動(dòng)作完成效果，直接對患者會厭返折程度造成影響［13］?；颊叱霈F(xiàn)咽反射減弱及感覺減退等現(xiàn)象，可能與咽喉肌的無力相關(guān)，也是患者迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng)被損傷所導(dǎo)致［14］。嗆咳是當(dāng)前臨床對誤吸進(jìn)行判斷的主要臨床表現(xiàn)，一旦咽啟動(dòng)延遲或是出現(xiàn)喉上抬幅度不足的情況，則聲帶、以及會厭會表現(xiàn)無力，無法對喉部進(jìn)行有效關(guān)閉，多是因食團(tuán)誤入到氣道所造成［15］。

綜合分析所得研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的吞咽困難影響異常表現(xiàn)，與患者在臨床上的部分表現(xiàn)存在極為密切的相關(guān)性，因此對腦卒中患者加強(qiáng)吞咽X 線熒光透視檢查，對于預(yù)防和干預(yù)患者臨床表現(xiàn)，以及加強(qiáng)患者臨床吞咽困難治療效果明顯。