王智軍，史 可，楊 婷，江 楠，丁智斌，李新毅，侯苗苗，3

胼胝體由聯(lián)合兩側(cè)大腦半球新皮質(zhì)的纖維構(gòu)成，是連接兩側(cè)大腦半球最大的聯(lián)合纖維束。胼胝體可分為4個部分，前端終板處稱胼胝體嘴，彎曲部稱胼胝體膝，中部稱胼胝體干，后部稱胼胝體壓部[1-3]。其特點是受體密度較高，包括細(xì)胞因子受體、毒素和藥物受體、谷氨酸等興奮性氨基酸受體，極易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，尤其是壓部[4]。可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)最早是2011年由Garcia-monco等[5]提出的，其是一種臨床-影像綜合征，特征是磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)顯示胼胝體壓部出現(xiàn)一過性的限制性擴(kuò)散(細(xì)胞毒性水腫)[6]。近年來，胼胝體細(xì)胞毒性病變(cytotoxic lesions of the corpus callosum，CLOCCs)這一概念被用來描述胼胝體非特異性繼發(fā)性損害的一組疾病，包括輕度腦炎或腦病伴可逆性胼胝體壓部病變(mild encephalitis/encephalopathy with reversible splenial lesion，MERS)、RESLES、可逆性胼胝體損害和一過性胼胝體損害[7]。目前，國內(nèi)有關(guān)RESLES的大樣本病例報告文獻(xiàn)較少，為了加深臨床醫(yī)生對本病的了解，本研究回顧性分析15例RESLES病人的病因、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后，旨在幫助臨床醫(yī)生提高對本病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2022年1月就診于山西白求恩醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷為RESLES的病人15例，其中，男7例，女8例，年齡14～30(24.33±4.54)歲。本研究15例病人中，8例有發(fā)熱前驅(qū)癥狀，9例首發(fā)臨床癥狀為頭痛，6例首發(fā)臨床癥狀為發(fā)作性視物模糊，2例首發(fā)臨床癥狀為意識障礙或精神異常。所有病人入院后1個月內(nèi)臨床癥狀均有明顯改善或完全消失。病人的一般資料詳見表1。本研究通過山西白求恩醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書，符合《赫爾基辛宣言》倫理要求[8]。

表1 15例RESLES病人的一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為RESLES；頭顱MRI表現(xiàn)為胼胝體壓部可逆性病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性播散性腦脊髓炎、急性缺血性腦卒中和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等原發(fā)病變；沒有隨訪MRI的病例。

1.3 實驗室檢查 所有病人入院后完善生化檢查，其中9例病人的血鈉水平較低(<137 mmol/L)，治療后恢復(fù)正常。15例病人中有10例完善腰椎穿刺術(shù)，其中5例病人的腰椎穿刺術(shù)壓力>180 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa )。腦脊液中白細(xì)胞升高2例，蛋白升高(參考值0.15～0.45 g/L)5例，腦脊液氯化物降低(參考值120～130 mmol/L)4例。詳見表2。

表2 15例RESLES病人的實驗室檢查結(jié)果

1.4 影像學(xué)檢查 15例病人入院1～3 d均完善頭顱MRI+DWI檢查，提示胼胝體壓部異常信號，表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI及FLAIR均為高信號。詳見表1和圖1。

(續(xù)表)

圖1 病例12頭顱MRI檢查

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 15例病人中，共10例病人給予抗感染治療，2例給予改善循環(huán)和對癥支持治療。6例病人臨床癥狀迅速改善，皮疹在2～4周內(nèi)明顯減弱或消失。僅1例病人以精神異常為首發(fā)癥狀，給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿昔洛韋抗病毒治療15 d后癥狀略有改善，但未完全恢復(fù)。后期隨訪顯示所有病人癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均在1～3個月內(nèi)恢復(fù)。

2 討 論

近年來，隨著臨床認(rèn)識的深入和影像學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)生在疾病早期通過臨床特點、實驗室檢查及典型影像學(xué)表現(xiàn)就能確診RESLES，減少了誤診率。該病病因復(fù)雜，多數(shù)因停用抗癲癇藥物、感染、高原腦水腫、中毒或代謝異常(低血糖和高鈉血癥)等引起[4，9-12]。RESLES的發(fā)病機(jī)制尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能的機(jī)制與髓鞘內(nèi)及髓鞘間隙細(xì)胞神經(jīng)毒性水腫、水電解質(zhì)失平衡、短暫的炎癥反應(yīng)相關(guān)，這種水腫可逆，隨著病因消除而消失[12-17]。RESLES主要見于兒童及成人，本研究納入的15例病人年齡為(24.33±4.54)歲，其中最大的30歲，最小的14歲，與文獻(xiàn)報道的發(fā)病年齡一致[18-20]。研究顯示，RESLES常見于癲癇發(fā)作或停用抗癲癇藥物的病人[10，13]，有研究表明，抗癲癇藥物可通過改變精氨酸加壓素調(diào)節(jié)體內(nèi)液體循環(huán)，影響腦血流量，從而造成腦水腫[13]。本研究病例與文獻(xiàn)報道不同，可能因樣本量小，存在選擇偏倚有關(guān)。RESLES因感染因素引起的機(jī)制可能與炎癥細(xì)胞、大分子的涌入及細(xì)胞毒性水腫有關(guān)，也有研究表明氧化應(yīng)激可能參與其中[10]，病原體通常包含流感病毒、輪狀病毒、麻疹、皰疹病毒6、腺病毒、腮腺炎、Epstein-Barr病毒、大腸埃希氏菌、甲型肝炎等[10]，文獻(xiàn)報道的臨床表現(xiàn)多為精神錯亂(50%～60%)、共濟(jì)失調(diào)(33%～43%)、構(gòu)音障礙(13%～43%)、癲癇(10%～40%)、頭痛(16%～23%)、偏癱(5%～27%)和肌肉張力增加(7%～16%)，麻木、構(gòu)音障礙、眩暈等癥不常見[18]，本研究病例發(fā)病大多數(shù)因感染因素引起，與文獻(xiàn)報道一致。本研究有7例病人前驅(qū)癥狀為發(fā)熱(47%)，9例首發(fā)癥狀為頭痛(60%)，與文獻(xiàn)報道略有不同，可能因樣本量小，存在選擇偏倚有關(guān)。本研究有6例病人首發(fā)癥狀為發(fā)作性視物模糊(40%)，與文獻(xiàn)報道一致[19]。行腦脊液檢查的病人中，腦脊液壓力正?；蚵杂猩?，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)和蛋白質(zhì)水平多數(shù)正常，少數(shù)病人略有升高，這與其他研究結(jié)果[10，21]一致。頭顱MRI是確定RESLES病變首選的影像學(xué)技術(shù)，急性期胼胝體壓部呈現(xiàn)出T1WI低信號，T2高信號，DWI高信號，ADC低信號[21]；頭顱MRI異常信號消失的時間不同，感染導(dǎo)致的RESLES通常1～2周逐漸消失，抗癲癇藥物引起的RESLES可能持續(xù)長達(dá)3周[1]。本研究病例經(jīng)隨訪后，大部分病人胼胝體壓部異常信號呈可逆性，1～3個月完全恢復(fù)，與文獻(xiàn)報道一致。治療方法目前不統(tǒng)一，臨床多針對病因治療，預(yù)后多良好。

本研究有5個值得關(guān)注的特點：病例3、病例5、病例11、病例12均為流感病毒感染，病例8為Epstein-Barr病毒感染，病例9、病例14為單純皰疹病毒，病例4為銅綠假單胞菌感染，病例1為布氏桿菌感染，病例6為肺炎支原體感染。目前報道的RESLES病例多數(shù)由病毒感染引起[20]，細(xì)菌及支原體感染較少，且尚未見由布氏桿菌感染導(dǎo)致RESLES的病例報道，布氏桿菌感染是否會導(dǎo)致RESLES，其病理機(jī)制的探討還需進(jìn)一步大樣本的數(shù)據(jù)分析。目前，尚未見由靜脈竇狹窄引起RESLES的報道，本研究病例2入院后完善MRI提示胼胝體壓部異常信號，磁共振血管成像(MRA)提示直竇、右側(cè)橫竇及乙狀竇顯影細(xì)，完善腦數(shù)字減影血管造影(DSA)提示右側(cè)橫竇與乙狀竇匯合處重度狹窄，給予靜脈竇支架植入術(shù)后胼胝體壓部異常信號消失，病人入院后測腦脊液壓力330 mmH2O，推測可能是靜脈竇狹窄引起顱內(nèi)高壓，繼而引起胼胝體壓部的細(xì)胞毒性水腫，該病例提醒，在臨床工作中應(yīng)關(guān)注靜脈竇狹窄，其可能是RESLES未被發(fā)現(xiàn)的病因或誘因，避免漏診。精神異常引起的RESLES少見，病例5僅表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變，沒有任何前驅(qū)癥狀，住院期間對癥支持治療有效，提示急性精神障礙可能是RESLES的臨床表現(xiàn)之一。臨床上以精神行為異常為首發(fā)癥狀起病的病人，應(yīng)考慮到本病可能。實驗室檢查中有9例病人血鈉水平低，有研究提出低滲性低鈉血癥可導(dǎo)致水?dāng)U散入腦，引起腦水腫[22]。Takanashi等[15]提出，感染引起的RESLES病人與其他類型腦炎/腦病病人(如上呼吸道感染、其他類型的腦病和熱性驚厥)的血鈉水平有顯著差異，本研究中9例低鈉血癥病人均有不同程度的感染，與上述研究結(jié)論類似，但尚需大樣本量和前瞻性研究進(jìn)行更深入的探討。2021年有研究提出維生素B12缺乏可能導(dǎo)致RESLES的神經(jīng)影像表現(xiàn)[18]，本研究中有2例病人入院時維生素B12缺乏，予以補(bǔ)充后癥狀好轉(zhuǎn)，與上述研究結(jié)論類似。

綜上所述，RESLES病因多樣，針對病因治療，預(yù)后通常良好。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，本研究病例5提示急性精神障礙可能是RESLES的獨立臨床表現(xiàn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，早期實行干預(yù)措施。感染導(dǎo)致的RESLES血鈉水平低。RESLES病人可能出現(xiàn)腦脊液異常，如腦脊液壓力、白細(xì)胞計數(shù)和蛋白升高，維生素B12缺乏可能導(dǎo)致RESLES的神經(jīng)影像表現(xiàn)，需引起重視。但本研究樣本量小，尚不能準(zhǔn)確描述RESLES病人的臨床特征，尚需進(jìn)一步的大樣本數(shù)據(jù)和前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步探討。