趙 靜，閆瑩瑩

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為30%～78%，這類病人普遍存在吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥，預(yù)后不良、死亡率高[1-2]。適宜的吞咽功能康復(fù)治療能改善吞咽功能、降低誤吸風(fēng)險。多年來，基礎(chǔ)訓(xùn)練及代償性治療是腦卒中后吞咽障礙的主要治療方法，但療效差異較大，缺乏大規(guī)模臨床研究。研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)能有效調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性從而改善吞咽功能障礙且安全無痛[3]。目前，已知的rTMS不同頻率具有不同的效果，低頻rTMS(≤1 Hz)會產(chǎn)生抑制作用，高頻rTMS(>1 Hz)則有興奮作用；以往臨床研究主要集中在高頻rTMS刺激患側(cè)半球區(qū)和低頻rTMS刺激健側(cè)半球區(qū)對大腦皮層的興奮或抑制作用及對吞咽功能的改變；關(guān)于患側(cè)、健側(cè)刺激的效果差異報道較多，但結(jié)論差異較大，一般認(rèn)為刺激患側(cè)受益高于健側(cè)，也有少量研究指出高頻rTMS刺激健側(cè)吞咽皮層代表區(qū)能改善吞咽功能，但效果較刺激患側(cè)差；關(guān)于刺激雙側(cè)吞咽皮層代表區(qū)治療單側(cè)腦卒中后吞咽功能障礙的報道甚少，對其治療效果尚不清楚[4-5]。本研究探討雙側(cè)rTMS刺激在單側(cè)腦卒中吞咽障礙中的效果及與單側(cè)刺激和假刺激的效果差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診的單側(cè)腦卒中后吞咽功能障礙病人96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為雙側(cè)rTMS治療組、單側(cè)rTMS治療組、假刺激組，每組32例。3組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會第四次全國血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)檢察確診為單側(cè)腦出血或腦梗死；病程1～3個月；有吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)吞咽障礙分級≥Ⅲ級；體征平穩(wěn)；病人或其監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書者；首次發(fā)病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]顱腦腫瘤、帕金森病等導(dǎo)致的吞咽功能障礙；合并嚴(yán)重失語、意識障礙者；體內(nèi)置入心臟起搏器或其他金屬植入物；嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病無法正常溝通、無法配合研究者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無法繼續(xù)完成研究者；治療期間病情出現(xiàn)如再發(fā)腦卒中等明顯不良變化者；病人或監(jiān)護(hù)人提出中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 包括冰棉簽刺激舌根及軟腭、顏面和口腔強(qiáng)化訓(xùn)練、頸部活動控制強(qiáng)化訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練。上述訓(xùn)練均為每日1次，5 d為1個療程，每個療程間隔2 d，治療4個療程。

1.3.2 rTMS治療 由兩名相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)≥5年的專業(yè)醫(yī)師采用rTMS對病人進(jìn)行治療。①雙側(cè)刺激治療：5 Hz rTMS刺激兩側(cè)大腦半球下頜舌骨肌運(yùn)動皮層代表區(qū)，先刺激患側(cè)10 min，再刺激健側(cè)10 min。②單側(cè)刺激治療：5 Hz rTMS刺激患側(cè)大腦半球下頜舌骨肌運(yùn)動皮層代表區(qū)，時間為10 min，然后再假性刺激健側(cè)大腦半球，時間為10 min。③假刺激：雙側(cè)大腦半球均為同參數(shù)假刺激，健側(cè)和患側(cè)各刺激10 min。具體操作：使用TMS儀器(武漢依瑞德公司，YRD-CCY-Ⅱ型)直徑12.5 cm圓形線圈，刺激峰值為3 T；指導(dǎo)病人在靠背椅上坐下，扶住扶手放松，按照國際10/20系統(tǒng)電極放置法確定顱頂(Cz)；治療時，假刺激與雙側(cè)刺激參數(shù)相同，但刺激時需將手柄旋轉(zhuǎn)90°確保線圈垂直于顱骨表面(磁場不作用于運(yùn)動皮質(zhì)區(qū))；雙側(cè)和單側(cè)刺激均為5 Hz，120%rMT(運(yùn)動閾值)，刺激2 s間歇8 s，每次20 min，每周連續(xù)治療5 d，每日2次，此為1個療程，每個療程間隔2 d，治療4個療程。

1.3.3 表面肌電圖(sEMG)檢測 根據(jù)sEMG信號能客觀分型吞咽肌群功能，可靠度高。腦卒中后吞咽困難發(fā)生于咽期和口腔期，評估吞咽時程延長和波幅降低程度能反映吞咽障礙程度。使用肌電誘發(fā)電位儀(美國Nicolet公司，Viking Quest型)和Viking Quest 11.1軟件。指導(dǎo)病人坐靠在椅子上，將記錄電極貼紙放于病人左右兩側(cè)舌骨上肌群處，參考電極放在記錄電極2 cm處，地電極放于健側(cè)手腕；指導(dǎo)病人保持頭頸固定并放松身體，進(jìn)行空吞咽，獲取此時的肌電活動圖，復(fù)測3次，由專業(yè)神經(jīng)功能檢驗(yàn)技師分析結(jié)果，檢測吞咽時時程和最大波幅，以3次結(jié)果平均值為最終結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能改善療效評估 根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級進(jìn)行療效評估[8]，治療后洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅰ級，無明顯吞咽障礙為治愈；治療后，洼田飲水試驗(yàn)分級提高1級為有效；治療后，洼田飲水試驗(yàn)分級提高≥2級為顯效；治療后，洼田飲水試驗(yàn)分級無變化為無效。

1.4.2 吞咽功能評估 ①標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)，第1部分包括喉功能、軟腭運(yùn)動、唇閉合、軀干控制等8個項(xiàng)目，得分為8～23分；第2部分得分為5～11分；第3部分為5～12分?？偡譃?個部分總分(18～46分)，分值越高，提示吞咽功能越差[9]。②吞咽障礙預(yù)后與嚴(yán)重程度量表(DOSS)，共7個水平，評分為1～7分，1分提示有嚴(yán)重吞咽功能障礙，無法耐受任何經(jīng)口飲食，7分提示飲食正常，分值越低提示吞咽障礙越嚴(yán)重[9]。③滲透-誤咽誤吸評定量表(PAS)，將誤吸分為8級，根據(jù)吞咽食物時，食物進(jìn)入氣道深度和清除能力評估嚴(yán)重程度：1級為食物不進(jìn)呼吸道；2級為食物誤吸至喉前庭，能咳出；食物誤吸至喉前庭，不能咳出為3級；4級為誤吸接觸聲帶，能咳出；誤吸接觸聲帶，不能咳出為5級；6級為食物至氣管能咳入喉部位或咳出氣道；食物至氣管，不能咳出為7級；8級為食物至聲帶以下無法自行清除[9]。

1.4.3 表面肌電圖(sEMG)檢測結(jié)果 記錄治療前后sEMG檢測中吞咽時程和最大波幅。

2 結(jié) 果

2.1 3組吞咽功能障礙改善療效比較 雙側(cè)rTMS治療組和單側(cè)rTMS治療組治療總有效率均高于假刺激組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組吞咽功能障礙改善療效比較

2.2 3組治療前后吞咽功能比較 治療后，3組SSA評分、PAS分級較治療前降低，DOSS評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙側(cè)rTMS治療組SSA評分、PAS分級低于單側(cè)rTMS治療組和假刺激組，DOSS評分高于單側(cè)rTMS治療組和假刺激組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后吞咽功能比較 (±s)

2.3 3組治療前后表面肌電圖吞咽時程與吞咽波幅比較 治療后，3組吞咽時程均較治療前縮短，吞咽波幅均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，雙側(cè)rTMS治療組吞咽時程較單側(cè)rTMS治療組和假刺激組縮短，吞咽波幅較單側(cè)rTMS治療組和假刺激組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后表面肌電圖吞咽時程與波幅比較 (±s)

3 討 論

rTMS治療吞咽功能障礙的機(jī)制為rTMS利用時變磁場產(chǎn)生感應(yīng)電場，生物電流在組織內(nèi)傳導(dǎo)，使大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞動作電位發(fā)生改變，從而調(diào)節(jié)腦代謝及神經(jīng)電活動；重復(fù)刺激模式可調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性。rTMS能使突觸素表達(dá)，促進(jìn)突觸修復(fù)和重建，利于中樞神經(jīng)再生；能提高局部腦血流，促使腦可塑性發(fā)展[10-11]。

本研究選擇雙側(cè)腦半球，即雙側(cè)刺激的原因：①左右半球均可支配吞咽功能，研究證實(shí)，吞咽低級中樞位于腦干，也受皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)域神經(jīng)調(diào)控，自主吞咽激活眾多腦區(qū)(島葉、初級運(yùn)動皮質(zhì)、輔助運(yùn)動區(qū)、初級運(yùn)動中樞、顳上回和緣上回)，雙側(cè)額葉前側(cè)皮質(zhì)也有能控制吞咽功能的中樞；②吞咽功能還與前運(yùn)動中樞外側(cè)、感覺運(yùn)動中樞尾部、顳極皮質(zhì)、扣帶回、小腦等有關(guān)，有研究指出電刺激麻醉動物左半球或右半球均能誘發(fā)吞咽動作[11-12]。

高頻rTMS直接作用于吞咽相關(guān)皮質(zhì)功能區(qū)，能提高皮質(zhì)興奮性，引起長時程增強(qiáng)效應(yīng)。歐陽瑤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS能縮短腦梗死大鼠雙側(cè)中樞傳導(dǎo)時間以及皮質(zhì)潛伏期，使雙側(cè)大腦興奮達(dá)到平衡。

單側(cè)刺激的效果和不足：①患側(cè)。腦卒中多為單側(cè)腦半球局部損傷，單側(cè)半球腦卒中可導(dǎo)致吞咽障礙，可表現(xiàn)為誤吸等多種類型，但主要為吞咽啟動延遲，發(fā)病后的吞咽障礙多與單側(cè)腦卒中損傷吞咽皮質(zhì)本身，或損傷吞咽皮質(zhì)與腦干吞咽中樞的聯(lián)系，從而形成吞咽啟動困難。高頻rTMS刺激患側(cè)，能促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，對受損的皮質(zhì)功能重組有促進(jìn)作用。既往研究指出，高頻rTMS刺激患側(cè)食管皮質(zhì)區(qū)2個月，發(fā)現(xiàn)病人吞咽功能顯著改善。楊云鳳等[14]以5 Hz rTMS刺激腦卒中吞咽功能障礙患側(cè)皮質(zhì)舌區(qū)，治療10 d，結(jié)果顯示病人吞咽功能并無明顯改善；包娜娜等[15]結(jié)合5 Hz rTMS刺激患側(cè)中央回舌代表區(qū)和吞咽訓(xùn)練，治療4周，與假刺激組比較，發(fā)現(xiàn)二者在吞咽功能以及環(huán)咽肌最大振幅上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。②健側(cè)。腦卒中后，受損大腦半球興奮性下降，健側(cè)半球興奮性相對上升，雙側(cè)腦區(qū)不平衡；在經(jīng)胼體抑制假說上，低頻rTMS刺激健側(cè)大腦能雙向調(diào)節(jié)腦區(qū)興奮性，平衡雙半球興奮性。既往關(guān)于低頻rTMS刺激健側(cè)功能區(qū)域的研究較多，但結(jié)果差異較大，一些研究指出單側(cè)刺激健側(cè)能改善吞咽功能、誤吸狀況、神經(jīng)功能和營養(yǎng)狀態(tài)，與傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練相比，低頻健側(cè)舌骨肌腦區(qū)刺激并不能改善吞咽功能，而5～10 Hz rTMS高頻刺激健側(cè)小腦吞咽區(qū)能提高吞咽皮質(zhì)興奮性，能促進(jìn)代償[9，16]。本研究均采用5 Hz高頻刺激，考慮在健側(cè)刺激上發(fā)揮效用。

本研究中，雙側(cè)rTMS治療組為雙側(cè)刺激，刺激區(qū)域?yàn)樯喙羌∑べ|(zhì)區(qū)，治療結(jié)果顯示，雙側(cè)rTMS治療組吞咽功能治療總有效率高于假刺激組(P<0.05)；治療后雙側(cè)rTMS治療組SSA評分、PAS分級均降低，且低于單側(cè)rTMS治療組和假刺激組，DOSS評分升高，且高于單側(cè)rTMS治療組和假刺激組(P<0.05)；治療后，3組吞咽時程均縮短，且雙側(cè)rTMS治療組較單側(cè)rTMS治療組和假刺激組吞咽時程短；3組吞咽波幅均升高，且雙側(cè)rTMS治療組高于單側(cè)rTMS治療組和假刺激組(P<0.05)。王中莉等[17]使用5 Hz rTMS先后對患側(cè)和健側(cè)舌骨肌皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行刺激，治療3周后病人吞咽功能得以改善，雙側(cè)刺激效果優(yōu)于單側(cè)(患側(cè))刺激效果。閆瑩瑩等[18]采用3 Hz、5 Hz rTMS刺激雙側(cè)舌骨肌皮質(zhì)區(qū)，發(fā)現(xiàn)與3 Hz相比，5 Hz高頻rTMS作用于雙側(cè)大腦半球治療單側(cè)腦卒中病人吞咽障礙療效較好。本研究與上述研究結(jié)果一致，提示單側(cè)、雙側(cè)刺激和假刺激均能使病人吞咽功能障礙緩解，而相比單側(cè)刺激和假刺激，雙側(cè)刺激取得的效果更好?？紤]是因?yàn)椋孩偻萄蔬\(yùn)動初級中樞位于延髓，由雙側(cè)大腦共同支配，5 Hz rTMS能使雙側(cè)吞咽皮質(zhì)興奮增強(qiáng)，提高舌骨三級調(diào)控能力；②吞咽功能改善很大程度與非受累側(cè)半球皮質(zhì)功能有關(guān)，5 Hz rTMS對健側(cè)下頜舌骨肌運(yùn)動皮層代表區(qū)進(jìn)行刺激可能提高健側(cè)大腦代償功能，從而促使非受累側(cè)半球皮質(zhì)功能重建，使舌骨肌群擁有平衡可塑效應(yīng)，促使雙側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性趨于平衡，從而更好地改善吞咽功能[19]。目前，單側(cè)刺激存在許多不足，相關(guān)研究報道差異較大，甚至一些報道指出單側(cè)大腦半球刺激對吞咽功能并無明顯改善[20]。

綜上所述，高頻rTMS大腦雙側(cè)舌下頜舌骨肌皮層代表區(qū)，能有效治療單側(cè)腦卒中后吞咽功能障礙，效果優(yōu)于單側(cè)刺激和假刺激。