徐 偉，李東芳，白 波，劉澤宇

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一種繼發(fā)于腦卒中后以情感淡漠、興趣減少、社會功能低下等為主要臨床表現(xiàn)的情感障礙綜合征[1]。PSD不僅可減緩神經(jīng)功能恢復(fù)的速度，還可增加腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率及致死率[2]。因此，臨床能夠及早地識別和干預(yù)PSD顯得至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，PSD的發(fā)生與社會心理因素和生物學(xué)因素相關(guān)，其中也包括營養(yǎng)代謝因素[3]，但目前PSD與糖脂代謝水平相關(guān)性的研究結(jié)論不一。因此，本研究探討糖脂代謝指標(biāo)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平與PSD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月—2020年10月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死病人264例，其中，男148例，女116例，年齡34～80(61.69±9.39)歲。根據(jù)是否發(fā)生PSD分為PSD組(62例)和非PSD組(202例)。PSD發(fā)生率為23.48%。PSD組年齡≥60歲占比和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分>3分的病人占比明顯高于非PSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人其他臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較 單位：例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以CT或MRI的結(jié)果為準(zhǔn)；年齡18～80歲；腦卒中事件發(fā)生3 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；曾患有精神類疾病或服用過精神疾病藥物者；嚴(yán)重意識障礙或認(rèn)知障礙者；合并其他嚴(yán)重疾病，如多臟器功能衰竭者；失語或嚴(yán)重語言障礙不能配合完成NIHSS評分和(或)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)評分者。

1.3 PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在腦卒中2周時，兩位經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對入組病人采用HAMD評分17項版本進(jìn)行評分，取平均值為最終評分。根據(jù)《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[1]中推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合HAMD評分，HAMD≥7分者納入PSD組，HAMD<7分者納入非PSD組。

1.4 資料收集 ①一般資料：自制問卷調(diào)查表，包括年齡、性別、獨居狀況、居住地、職業(yè)、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、心臟病史和腦卒中病史。以上一般資料均于病人入院時以問卷調(diào)查的方式獲取。②血清糖脂代謝指標(biāo)：空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。采集病人入院第2天晨起空腹肘靜脈血，由醫(yī)院檢驗科的糖化血紅蛋白分析儀 Premier Hb9210測定糖化血紅蛋白，通過全自動生化分析儀測定其余糖脂代謝指標(biāo)水平。③血清5-HT水平測定：采集入院第2天晨起空腹肘靜脈血液5 mL，離心分離血清置于EP管，-80 ℃冰箱備測待用，待所需血樣標(biāo)本收集完成后統(tǒng)一由醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實驗室同批次采用酶聯(lián)反應(yīng)吸附實驗法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清5-HT水平，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。④神經(jīng)功能缺損評價：入院當(dāng)日，由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生使用NIHSS評分評定病人神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度。根據(jù)NIHSS評分，NIHSS評分≤3分為輕度腦卒中，NIHSS評分>3分為中重度腦卒中。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清糖脂代謝指標(biāo)和5-HT水平比較 與非PSD組比較，PSD組5-HT水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而兩組血清糖脂代謝指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清糖脂代謝指標(biāo)及5-HT水平比較 (±s)

2.2 年齡、神經(jīng)功能缺損、5-HT水平與PSD的關(guān)系 以是否發(fā)生PSD為因變量，年齡≥60歲、NIHSS評分>3分及5-HT水平作為自變量納入二元Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示：NIHSS評分>3分、5-HT(3)、5-HT(4)和PSD發(fā)生有關(guān)。詳見表3。

表3 年齡、神經(jīng)功能缺損和血清5-HT水平與PSD的關(guān)系

2.3 中重度腦卒中病人中PSD組與非PSD組一般資料比較 根據(jù)NHISS評分將研究對象分為輕度腦卒中(NHISS評分≤3分，138例)和中重度腦卒中(NHISS評分>3分，126例)。輕度腦卒中病人PSD發(fā)生率為11.59%(16例)，中重度腦卒中病人PSD發(fā)生率為36.51%(46例)。PSD組與非PSD組比較，年齡≥60歲、糖尿病史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表 4。

表4 中重度腦卒中病人PSD組、非PSD組臨床資料比較 單位：例

2.4 中重度腦卒中病人中PSD組與非PSD組血清糖脂代謝指標(biāo)和5-HT水平比較 中重度腦卒中病人中，與非PSD組比較，PSD組空腹血糖和糖化血紅蛋白水平較高，血清5-HT和HDL-C水平較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 中重度腦卒中病人PSD組與非PSD組血清糖脂代謝指標(biāo)及5-HT水平比較 (±s)

2.5 中重度腦卒中病人PSD的二元Logistic回歸分析 以中重度腦卒中病人是否發(fā)生PSD為因變量，將年齡≥60歲、糖尿病史、糖化血紅蛋白、HDL-C≥1.04 mmol/L和5-HT作為自變量納入二元Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示，糖尿病史、HDL-C≥1.04 mmol/L、5-HT(3)、5-HT(4)為PSD的影響因素。詳見表6。

表6 中重度腦卒中病人PSD的二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

PSD是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一。研究顯示，腦卒中急性期PSD平均發(fā)生率約30%[5]。本研究顯示，腦卒中后PSD的發(fā)生率為23.48%，這可能與本研究樣本人群中總體的NIHSS評分偏低(平均NHISS評分為4.31分)、采用PSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組標(biāo)準(zhǔn)相對較嚴(yán)格有關(guān)。

神經(jīng)功能缺損與PSD相關(guān)，NIHSS評分>3分的病人發(fā)生PSD的風(fēng)險是NIHSS評分≤3分病人的3.698倍。神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，病人的生活受限程度越大，這不但給病人及家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更使其遭受更加沉重的精神心理壓力。這在一定程度上解釋了神經(jīng)功能缺損與PSD相關(guān)的原因。

中重度腦卒中病人中，有糖尿病史病人PSD的發(fā)生風(fēng)險是無糖尿病史病人的3.752倍。糖尿病是一種代謝性疾病，一方面可損害前額葉-皮層下通路[6]及邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球丘腦通路[7]，改變神經(jīng)可塑性和血清谷氨酸水平[8]，促使炎性細(xì)胞過量表達(dá)[9]；另一方面，可使多器官受累，使人體各方面的機(jī)能下降，嚴(yán)重?fù)p害身心健康[10]，從而導(dǎo)致PSD的發(fā)生發(fā)展。也有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病史與遲發(fā)性PSD相關(guān)[11](腦卒中事件3個月后發(fā)生PSD)。此外，中重度腦卒中病人的HDL-C基線水平與PSD相關(guān)。該結(jié)果與Shen等[12]的研究結(jié)果相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，HDL-C≥1.04 mmol/L病人發(fā)生PSD的風(fēng)險是HDL-C<1.04 mmol/L病人的0.188倍。HDL-C水平過低時可能促使炎癥反應(yīng)，從而參與PSD的發(fā)生；而HDL-C的抗氧化性不但使LDL-C不被氧化，還能清除氧化的脂質(zhì)，使細(xì)胞內(nèi)活性氧的生成減少[13]。因此，當(dāng)HDL-C水平較高時，其抗氧化特性可以防止PSD的發(fā)生發(fā)展。人的情緒調(diào)節(jié)有多種神經(jīng)遞質(zhì)的參與，5-HT尤為重要，其減少會導(dǎo)致調(diào)節(jié)情緒相關(guān)的神經(jīng)元或者神經(jīng)系統(tǒng)(如中腦邊緣系統(tǒng)等)的功能紊亂，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[14]。本研究發(fā)現(xiàn)入院時5-HT水平較低的病人更易發(fā)生PSD，該結(jié)果可能與上述5-HT的作用機(jī)制相關(guān)。

由于本研究為橫斷面研究，未能動態(tài)觀察和隨訪，因此在今后的研究中應(yīng)進(jìn)行多中心、多層次、大樣本的隨機(jī)對照試驗，從而提供更強(qiáng)有力的證據(jù)。