夏 靜，魏 月，舒 艷，羅云波，景 良，許學(xué)杰

阿爾茨海默病(AD)是最常見的癡呆類型，占癡呆病人總數(shù)的60%～70%，是一種起病隱匿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，呈慢性、進行性、不可逆性進展。病人以記憶障礙、失用、人格和行為改變、失認(rèn)、執(zhí)行功能障礙等全面性癡呆為特征。截至2019年底，我國≥60歲人口為25 388萬人，占總?cè)丝跀?shù)的18.1%，≥65歲人口為17 603萬人，占總?cè)丝跀?shù)的12.6%，且未來≥65歲人口將成為增長最快的年齡組[1]。然而，≥65歲也是AD的發(fā)病高峰期，患病率高達3%以上，《世界阿爾茨海默病2018年報告》顯示，我國目前約有1 000萬例AD病人，約占全球AD病人的1/4，到2050年估計會超過4 000萬人[2]。盡管目前尚無根治AD的治療手段，但規(guī)范的治療仍可改善癥狀、減緩或阻止AD衰退進程、維持殘存的腦功能和降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險?？ò屠∈且环N膽堿酯酶抑制劑，具有增加突觸間隙乙酰膽堿(ACh)含量的作用，在改善AD病人認(rèn)知功能、精神行為癥狀、日常生活能力和整體功能方面療效確切，是現(xiàn)今治療AD的一線藥物之一[3]。銀杏葉提取物為單方植物藥制劑，可改善認(rèn)知功能障礙、保護腦組織、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善腦微循環(huán)等，亦是目前臨床防治AD的常用藥物之一[4]。但關(guān)于將兩者聯(lián)合用于治療AD的相關(guān)報道較少。本研究以2016年9月—2019年9月四川綿陽四〇四醫(yī)院收治的老年AD病人為研究對象，采取銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀進行治療，觀察其臨床療效以及其對病人血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的影響，探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2019年9月四川綿陽四〇四醫(yī)院收治的98例老年AD病人，本研究經(jīng)四川綿陽四〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。采取簡單隨機數(shù)字表法將其隨機分成觀察組與對照組，每組49例。觀察組，男27例，女22例；年齡61～85(72.8±6.5)歲；病程(3.2±1.1)年，最短9個月，最長7年；病情嚴(yán)重程度[5]：輕度15例，中度29例，重度5例；受教育年限0～16(8.4±2.7)年。對照組，男24例，女25例；年齡63～85(73.9±6.1)歲；病程(3.5±1.3)年，最短10個月，最長9年；病情程度：輕度18例，中度27例，重度4例；受教育年限0～15(8.1±2.3)年。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) AD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國國立神經(jīng)病、語言障礙和卒中研究所阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(NINCDS-ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；無重要器官功能不全；簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分≤26分(按受教育程度調(diào)整：文盲、小學(xué)、初中及以上的分界值依次為19分、22分和26分)[7]，并可完成相關(guān)量表檢查；年齡60～85歲，性別不限；研究期間不再使用其他促智藥及其他相關(guān)藥物治療；病人及家屬簽署知情同意書；以記憶障礙或遺忘為主訴，病程>6個月者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 意識障礙；依從性較差；有重酒石酸卡巴拉汀膠囊和銀杏葉提取物片禁忌證或慎用情況者；確診為其他原因的癡呆者；合并精神異?；虬d癇無法合作者。

1.2 治療方法 對照組病人口服重酒石酸卡巴拉汀膠囊(西班牙諾華制藥生產(chǎn)，產(chǎn)品批號160603、171105、190301)治療，起始劑量為每次1.5 mg，每天2次，于早晚餐時與食物同服；根據(jù)個體差異將劑量逐漸調(diào)整(當(dāng)病人在起始劑量治療下無不可耐受的副作用時，在連服4周后，日劑量可增至每天6 mg，依次類推)至最佳耐受劑量(但日劑量應(yīng)≤12 mg)。觀察組病人在對照組基礎(chǔ)上口服銀杏葉提取物片(德國威瑪舒培博士藥廠生產(chǎn)，產(chǎn)品批號160507、171204、190413)治療，每次80 mg，每天2次。連續(xù)治療12周后觀察兩組療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療前后MMSE評分變化為療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。其中療效指數(shù)>20%為顯效， 療效指數(shù)12%～20%為有效，療效指數(shù)<12%為無效[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 AD評定量表認(rèn)知分量表(ADAS-Cog) 此評估工具由12個條目組成，包括定向力、運用、注意力、記憶力、語言等多項認(rèn)知功能，滿分為70分，得分越高則被調(diào)查者總體認(rèn)知功能受損越重[9]。

1.4.2 MMSE量表 該認(rèn)知篩查量表涉及記憶力、計算力、視空間能力、語言能力和注意力方面的內(nèi)容，滿分為30分，分?jǐn)?shù)越高則受試者總體認(rèn)知功能越好[10]。

1.4.3 神經(jīng)精神科問卷(NPI) 該問卷由激惹、焦慮、幻覺、妄想、欣快、失控等12個條目組成，涉及情緒癥狀、精神癥狀和行為癥狀，滿分為144分，分值越高則病人精神行為癥狀越嚴(yán)重[11]。

1.4.4 日常生活能力量表(ADL) 此量表包括進餐、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10項內(nèi)容，總分為0～100分，得分越高表明日常生活能力越好[12]。

1.4.5 實驗室指標(biāo) ①分別于治療前和治療12周時各采集1次受檢者空腹肘靜脈血5 mL，室溫下靜置至血液完全凝固后，在4 ℃環(huán)境下常規(guī)離心(3 000 r/min，15 min)，留取血清樣本，保存于-80 ℃冰箱中待檢；②使用酶聯(lián)免疫法(北京寰宇科創(chuàng)生物)測定血清TNF-α、IL-1β濃度，儀器為美國Thermo Fisher公司生產(chǎn)的Multiskan FC型酶標(biāo)儀；③分別采取黃嘌呤氧化酶法和硫代巴比妥酸法檢測血清SOD、MDA水平，儀器為日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的AU2700型生化分析儀，試劑盒均購自上海藍季科技，操作均按說明書進行。

1.4.6 不良反應(yīng) 每4周門診隨訪1次，并行心電圖、實驗室檢查(包括肝腎功能、血尿常規(guī))、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，匯總兩組副作用發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為91.8%，明顯高于對照組的75.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL評分比較 治療后，兩組ADAS-Cog、NPI評分較治療前均明顯降低，MMSE、ADL評分較治療前明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL評分比對照組改善均更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL評分比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組血清TNF-α、IL-1β水平比較 治療后，兩組血清TNF-α、IL-1β水平均較治療前明顯降低，且觀察組血清TNF-α、IL-1β水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清TNF-α、IL-1β水平比較 (±s) 單位：ng/L

2.4 兩組血清SOD、MDA水平比較 治療后，兩組血清SOD水平均較治療前明顯升高，MDA含量均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組血清SOD水平明顯高于對照組，MDA濃度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清SOD、MDA水平比較 (±s)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 對照組49例中發(fā)生惡心4例，嘔吐3例，食欲下降和頭暈各1例；觀察組49例中有5例惡心，4例嘔吐，2例頭暈。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率22.4%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率18.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.251，P=0.616)。所有病人均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

研究表明，膽堿能系統(tǒng)缺陷是AD最明顯的病變之一，病人大腦中由β-淀粉樣蛋白(Aβ)異常表達是導(dǎo)致其膽堿能系統(tǒng)缺陷的重要原因[13]。Aβ具有加速膽堿能神經(jīng)退化、誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡、損傷正常突觸功能等神經(jīng)毒性作用。故針對以上靶點進行干預(yù)是目前臨床防治AD的重要策略?？ò屠∈且环N氨基甲酸類膽堿酯酶抑制劑，能通過延緩膽堿能神經(jīng)元對ACh(由功能完整的膽堿能神經(jīng)元所釋放)的降解，來維持膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)的穩(wěn)定，特別是能選擇性作用于AD病人最易受累的腦皮質(zhì)和海馬區(qū)域，以增加這些區(qū)域內(nèi)可利用的ACh含量，從而可改善AD病人膽堿能介導(dǎo)的認(rèn)知功能障礙；既能選擇性抑制AD病人腦中乙酰膽堿酯酶(AChE)活性，又可選擇性抑制其腦中丁酰膽堿酯酶(BChE)活性，可見該藥物能通過雙重抑制作用起效。此外，Aβ沉積而形成的胞外老年斑是AD另一重要的特征性病理改變，而卡巴拉汀能通過減緩β-淀粉樣前體蛋白(β-APP)的水解，來抑制Aβ的過量形成，進而減少Aβ的異常聚集和沉積[14]。Papp等[15]研究指出，卡巴拉汀不僅能逆轉(zhuǎn)慢性輕度應(yīng)激(CMS)大鼠模型的認(rèn)知障礙，還表現(xiàn)出明顯的抗焦慮和抗抑郁的作用。

AD的發(fā)病機制復(fù)雜，截至目前其病因尚未完全闡明。該神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病過程涉及Aβ異常沉積、Tau蛋白過度磷酸化、膽堿能損傷、炎癥機制、興奮性氨基酸毒性、氧化應(yīng)激、代謝障礙等多種疾病假說?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AD的發(fā)生系由多種機制共同作用所致，故而當(dāng)前臨床對于該病的治療策略目前更傾向于多靶點治療[16]。既往研究表明，中藥含有多種有效成分，藥理作用具有多層次、多靶點的特點，符合AD多因素、多種病理機制的變性病發(fā)病特點[17]。一項綜合性研究顯示，銀杏葉提取物(主要活性成分包含銀杏黃酮類化合物和銀杏內(nèi)酯類化合物)除了具有減少Aβ的生成與沉積、升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)ACh水平、減少Tau蛋白磷酸化的作用外，還可通過抗氧化與線粒體功能保護、抗神經(jīng)元凋亡、清除自由基、抗神經(jīng)炎癥反應(yīng)、改善局部腦血流動力學(xué)、拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)、維持內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)、促進神經(jīng)干細(xì)胞分化、加速腦內(nèi)受損血管的修復(fù)等多種機制發(fā)揮抗AD效應(yīng)[18]。本研究顯示，重酒石酸卡巴拉汀單藥治療及銀杏葉提取物聯(lián)合用藥治療均能有效改善老年AD病人的總體認(rèn)知功能、精神行為癥狀和日常生活能力，但聯(lián)合用藥治療的改善作用均更明顯。從安全性評價來看，兩組副反應(yīng)均以輕微胃腸道反應(yīng)為主，無須停藥便可自行緩解。提示采取銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀治療老年AD是安全、有效的。

既往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在AD發(fā)病機制中起重要作用，在AD病人腦內(nèi)過度活化的小膠質(zhì)細(xì)胞(MG)可產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-1β等炎性介質(zhì)，這些炎性因子會觸發(fā)神經(jīng)元損傷信號通路，進而誘發(fā)慢性神經(jīng)炎癥反應(yīng)，造成神經(jīng)元的持續(xù)性損傷，從而加速AD病程進展[19]。同時，氧化應(yīng)激在AD的整個病理生理過程中占據(jù)關(guān)鍵地位，當(dāng)AD病人腦內(nèi)氧化應(yīng)激加劇時，可造成生物活性分子(包括脂質(zhì)、核酸、蛋白質(zhì)等)的氧化修飾，導(dǎo)致其原有結(jié)構(gòu)和功能的喪失，另外受損蛋白的清除功能(由蛋白酶和自體吞噬介導(dǎo))降低，致使Aβ加速沉積；而沉積的Aβ又可作為活性氧簇(ROS)的供體，反過來繼續(xù)加劇體內(nèi)氧化應(yīng)激，此外Aβ自身亦可介導(dǎo)滅活轉(zhuǎn)運相關(guān)酶類、損傷核酸等病理損傷[20]。其中，血清SOD水平能有效反映機體的抗氧化能力，而MDA作為膜脂過氧化最重要的產(chǎn)物之一，具有神經(jīng)毒性[21]。本研究顯示，觀察組治療后血清TNF-α、IL-1β、MDA水平均明顯低于對照組，血清SOD水平則明顯高于對照組，提示銀杏葉提取物片的使用能進一步抑制老年AD病人血中炎性因子的釋放及減輕機體的氧化應(yīng)激損傷。朱駿等[22]研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉片提取物可能通過進一步提高AD病人血清中SOD活性及轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平和降低血清中MDA、IL-1β水平，達到抗AD的目的。聶曉楓[23]研究亦顯示，加用銀杏葉片提取物治療對改善輕中度AD病人體內(nèi)物質(zhì)代謝、抑制其體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)的過度激活更有利，從而可促進病人病情的好轉(zhuǎn)。據(jù)此推測進一步下調(diào)血清中炎性因子TNF-α、IL-1β的表達水平，減少血中脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA的形成，增強體內(nèi)抗氧化酶SOD活性，可能也是本研究在重酒石酸卡巴拉汀基礎(chǔ)上加用銀杏葉提取物片治療老年AD實現(xiàn)增效的部分關(guān)鍵機制。

綜上所述，銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀對老年AD病人具有確切的臨床療效，對老年病人的總體認(rèn)知功能、日常生活能力和精神行為癥狀均有明顯改善作用，另外該用藥方案的耐受性較好，副作用輕微而短暫，適合老年人使用。但對于銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀的有效性與安全性仍有待臨床更多隨機對照試驗進一步驗證。