吳 雙，張紅靈

調(diào)查顯示，高血壓是全球范圍內(nèi)造成死亡的首要危險(xiǎn)因素，預(yù)計(jì)至2025年，全球高血壓患病人數(shù)將達(dá)到總?cè)藬?shù)的29.2%[1]。根據(jù)我國(guó)高血壓指南，中國(guó)18歲以上的成年人高血壓患病率約23.2%(2.445億例)，其中，約41.3%(4.353億例)為高血壓前期，高血壓患病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]；同時(shí)，我國(guó)居民肥胖率也呈逐年上升趨勢(shì)[3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)與高血壓的發(fā)病率呈正相關(guān)[4-5]；且多項(xiàng)前瞻性研究顯示，超重及肥胖病人高血壓心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較BMI正常的高血壓病人明顯增高[6-7]。心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)檢測(cè)是一項(xiàng)通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)對(duì)竇性心搏中R-R間期的總趨向和趨緩減速能力進(jìn)行測(cè)定；連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)是在DC基礎(chǔ)上提出的，為Holter記錄中連續(xù)出現(xiàn)R-R間期逐漸延長(zhǎng)的現(xiàn)象；DC和DRs可量化評(píng)估受檢對(duì)象的迷走神經(jīng)張力水平，對(duì)惡性心律失常發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行篩查和預(yù)警的非侵入性心指標(biāo)[8-9]。本研究旨在分析不同BMI的高血壓病人心率減速力及連續(xù)心率減速力的差異，為及早對(duì)心血管事件發(fā)生的高危病人進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年3月—2020年6月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院高血壓病房收治的單純高血壓病人166例，其中，男90例，女76例。據(jù)《中國(guó)成人超重與肥胖癥預(yù)防與控制指南(節(jié)錄)》[10]分段標(biāo)準(zhǔn)，將納入病人分為3組：BMI為18.5～<24.0 kg/m2為BMI正常組，BMI為24.0 ～<28.0 kg/m2為超重組，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖組。其中，BMI正常組47例，男20例，女27例，年齡(57.32±15.31)歲；超重組68例，男41例，女27例，年齡(55.85±13.46)歲；肥胖組51例，男29例，女22例，年齡(54.86±14.39)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 既往有明確的高血壓病史或在未服用降壓藥物情況下行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢查平均收縮壓(SBP)/平均舒張血壓(DBP)≥130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)白天≥135/85 mmHg和(或)夜間≥120/70 mmHg[11]；BMI≥18.5 kg/m2。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并糖尿病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)與減退或其他神經(jīng)疾病者；繼發(fā)性高血壓、主動(dòng)脈夾層、高血壓急癥、腦血管急癥、急性冠脈綜合征、心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí))、頻發(fā)期前收縮、持續(xù)性房撲及心房顫動(dòng)、頻發(fā)心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等明顯的心律失常、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者；免疫性外周血管疾病、嚴(yán)重感染、惡病質(zhì)者。

1.3 研究方法 ①收集研究對(duì)象的一般資料(性別、年齡、身高、體重)，計(jì)算BMI；②采集入院次日清晨(空腹12 h以上)靜脈血進(jìn)行常規(guī)生化檢測(cè)；③采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(Spacelabs Medical 90217)測(cè)量病人24 h動(dòng)態(tài)血壓，監(jiān)測(cè)病人晝夜血壓數(shù)據(jù)，確保每位病人的有效血壓測(cè)量次數(shù)達(dá)到80%以上；④采用十二導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)(杭州百慧公司 CT086S)采集病人心電圖數(shù)據(jù)，通過(guò)人機(jī)對(duì)話(huà)去除干擾、偽差后應(yīng)用該系統(tǒng)電腦自動(dòng)化程序?qū)φ８]性心律R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、DC、DRs進(jìn)行計(jì)算。將DC<4.5 ms定義為異常；DR2(DR2為連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期中后2個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象)≤5.4%或DR4(DR4為連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期中后4個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象)≤0.05%或DR8(DR8為連續(xù)9個(gè)心動(dòng)周期中后8個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象)≤0.005%定義為異常；SDNN參考范圍為(141±39)ms[8-9]。對(duì)比3組病人的DC、DRs、SDNN值。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 3組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組SDNN、DC及DRs均值比較 與BMI正常組比較，肥胖組SDNN值、DC值、DR2值、DR8值明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；超重組與BMI正常組、肥胖組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組SDNN、DC、DRs比較 (±s)

3 討 論

DC是指24 h心率單周期減速的平均速度；DC降低時(shí)表示迷走神經(jīng)興奮性降低，對(duì)人體的保護(hù)力下降，受檢者惡性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高；DC正常時(shí)，表示迷走神經(jīng)對(duì)人體的保護(hù)性較強(qiáng)，受檢者屬于惡性心律失常發(fā)生的低風(fēng)險(xiǎn)人群；DRs是指心率減速現(xiàn)象連續(xù)在2～10個(gè)心動(dòng)周期中發(fā)生現(xiàn)象，研究顯示，多變量分析時(shí)，僅DR2、DR4、DR8邊界值獨(dú)立顯示了有預(yù)警心血管事件發(fā)生的能力，故DRs中只對(duì)3組病人DR2、DR4、DR8進(jìn)行研究。SDNN是心率變異性(HRV)時(shí)域指標(biāo)之一，常用于對(duì)自主神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，其主要反映24 h自主神經(jīng)功能的整體變化。DC、DRs能定量、獨(dú)立地分析及測(cè)定迷走神經(jīng)的張力，檢測(cè)敏感性高、特異性強(qiáng)，現(xiàn)已在多項(xiàng)研究中證實(shí)其大小與心血管疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，其與HRV相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估時(shí)，能進(jìn)一步提高惡性心律失常發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)病人的檢出率，以便臨床醫(yī)師及早實(shí)施干預(yù)，改善病人預(yù)后[8-9]。

本研究對(duì)不同BMI高血壓病人的DC、DRs進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示肥胖組的DC及DRs較正常BMI組明顯下降，提示肥胖組病人迷走神經(jīng)張力較正常BMI組減低，發(fā)生惡性心律失常及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)較正常BMI組增高。人體竇性心律的快慢除了受竇房結(jié)固有心率的調(diào)節(jié)外，自主神經(jīng)興奮性的變化也可對(duì)心率進(jìn)行調(diào)節(jié)；自主神經(jīng)中交感神經(jīng)興奮性增高時(shí)對(duì)心率有“加速”作用，迷走神經(jīng)興奮性增高時(shí)對(duì)心率有“減速”作用。惡性心律失常的發(fā)生表現(xiàn)為迷走神經(jīng)興奮性降低及交感神經(jīng)過(guò)度激活，但其本質(zhì)是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)功能被嚴(yán)重抑制，因此，迷走神經(jīng)功能的評(píng)估對(duì)惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)更有意義[12]。既往研究顯示，高血壓的發(fā)生和維持與交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和迷走神經(jīng)張力降低均相關(guān)，自主神經(jīng)功能紊亂還可能參與了高血壓病人出現(xiàn)靶器官損傷的過(guò)程[13]；而且，在肥胖發(fā)生過(guò)程中本身就存在著迷走神經(jīng)敏感性的降低，迷走神經(jīng)傳入末梢能感知胃張力信號(hào)以及腸內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌信號(hào)，并向大腦提供負(fù)反饋以終止進(jìn)餐，長(zhǎng)期攝入高熱量的食物會(huì)降低迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)元對(duì)周?chē)盘?hào)的敏感性，引起食欲亢進(jìn)和肥胖[14]；既往已有相關(guān)研究證實(shí)肥胖者、高血壓病人的DC均較正常人降低[15，16]，本研究針對(duì)肥胖合并高血壓病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示肥胖合并高血壓病人的DC、DRs相較于正常BMI高血壓病人降低，提示在肥胖合并高血壓時(shí)病人迷走神經(jīng)功能降低更為明顯，惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。但本研究樣本量有限，研究結(jié)果存在一定的局限性，且由于樣本的來(lái)源，樣本選擇可能存在一定的偏倚，對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果對(duì)臨床診療過(guò)程中督促肥胖高血壓病人改善生活方式、減輕體重以及聯(lián)合應(yīng)用DC、DRs等指標(biāo)對(duì)高血壓病人中高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查及病情的評(píng)估等均具有積極意義。