劉伙生 趙海龍 宣守松 楊一帆 羅永寶

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海 201800)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡稱肩周炎)是臨床常見的骨科及推拿科門診疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，我國目前肩周炎發(fā)病率為3%～5%[1],女性發(fā)病率高于男性，60%的患者難以完全康復(fù)，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時患病5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達80%[2]。肩周炎特點是起病緩慢，疼痛漸進性加重，關(guān)節(jié)活動度逐漸受限[3]，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛且夜間尤甚，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能下降，嚴重影響日?；顒蛹八哔|(zhì)量[4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對肩周炎的治療主要是藥物治療，以消炎止痛為主，可暫時減輕疼痛，短期效果明顯，但對肩關(guān)節(jié)活動度的改善程度較差。另外，長時間服用西藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)大，依賴性強，若治療不及時，發(fā)展至粘連期會留下后遺癥。中醫(yī)對肩周炎的治療方法多樣，臨床研究顯示，針刺[5]、推拿[6]、針刀[7]、艾灸[8]、耳穴[9]等治療方法效果明顯，可有效減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動功能，但治療方法單一，再加上肩周炎難愈性，故采用新的方法及多種方法聯(lián)合治療是目前研究的方向。2021年1月至2021年12月，我們應(yīng)用經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型急性期肩周炎42例，并與單純應(yīng)用經(jīng)筋推拿治療43例、單純應(yīng)用溫針灸治療43例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部128例均為我院骨科(48例)及推拿科(80例)門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為3組。聯(lián)合治療組42例，男21例，女21例；年齡40～64歲，平均(54±3.50)歲；病程 1～10個月，平均(6.16±1.18)個月。經(jīng)筋推拿組43例，男23例，女20例；年齡 43～63歲，平均(52±4.90)歲；病程 2～8個月，平均(5.98±1.22)個月。溫針灸組43例，男20例，女23例；年齡 41～63歲，平均(53±4.90)歲；病程 2～8個月，平均(5.98±1.22)個月。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南：物理醫(yī)學與康復(fù)分冊》[10]中肩周炎的診斷標準，①多見于50歲左右患者，體力勞動者好發(fā)；②主要表現(xiàn)是肩部疼痛逐漸加劇，可存在不同程度的肩關(guān)節(jié)活動障礙和僵硬，影響日常生活及工作；③在肩關(guān)節(jié)周圍喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩后部、肩甲外側(cè)緣等存在明顯壓痛點；④肩部功能受限以外旋、外展高舉及背手的動作最為困難；⑤X線攝片檢查肩關(guān)節(jié)多為陰性，少數(shù)可見骨質(zhì)增生。肩周炎急性期參照《頸肩腰腿痛應(yīng)用檢查學》[11]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]中肩凝病的診斷標準，辨證為寒濕痹阻型[12]，主癥：肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，受冷時疼痛加劇，得溫則緩，夜間尤甚；次癥：畏風惡寒，時有肩部沉重感；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.2.2 納入標準 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準及辨證標準；符合肩周炎急性期；性別不限；年齡40～65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 近1個月來接受過其他方案治療的患者；肩袖損傷、各種急性傳染性及感染性疾病、骨折、脫位、風濕性關(guān)節(jié)炎等患者；有精神病患者，不能配合醫(yī)生操作者；其他引起的肩部放射痛或活動障礙的疾?。谎翰』蛴谐鲅獌A向的患者；研究者認為不宜參與本試驗的其他情況者。

1.2.4 剔除和脫落標準 不能堅持治療者；未按治療方案執(zhí)行者；出現(xiàn)嚴重不良事件、不良反應(yīng)；患者依從性差，治療期間接受其他治療方法。

1.3 治療方法

1.3.1 經(jīng)筋推拿組 予經(jīng)筋推拿治療。①循筋查灶：基本手法參照《經(jīng)筋療法》[13]，以“以痛為腧”為查灶原則，選擇手三陽經(jīng)筋及手太陰經(jīng)筋區(qū)域，運用經(jīng)筋查灶法循患者肩部從上至遠端進行查灶，重點查灶肌筋區(qū)及肌群，如手少陽經(jīng)筋在岡下區(qū)，重點肌群有岡下肌、小圓肌、大圓?。皇株柮鹘?jīng)筋在肩胛骨上緣的區(qū)，重點肌群有斜方肌上緣、肩胛提肌內(nèi)側(cè)緣、斜方肌下緣、岡上??；手太陽經(jīng)筋在肱骨后區(qū)，重點肌群有三角肌外側(cè)緣；手太陰經(jīng)筋在肱骨前區(qū)，重點肌群有肱二頭肌短頭緣；遠端可在肘外、腕關(guān)節(jié)處查病灶點及疼痛點。②手法消灶：運用拇指或肘部沿手三陽經(jīng)筋及手太陰經(jīng)筋的走向，從肩部向腕部以點、揉、按、壓等手法松解經(jīng)筋系統(tǒng)，并對上述所查及的筋結(jié)采用點按法、彈撥等重點手法，每個筋結(jié)病灶點治療時間為1 min，刺激強度及力度以患者耐受為宜，由輕至重，達到筋結(jié)點松解、病灶消減作用，局部壓痛減輕。③操作要領(lǐng)：要求醫(yī)者工作經(jīng)驗不少于6年，學習經(jīng)筋推拿手法不少于1年，正確并充分運用壯醫(yī)“鉗弓手”手法，即將手的四個小指并攏為一方，與大拇指一方相互對應(yīng)，形成一種指合力關(guān)系，狀如鉗樣，配合用掌弓手、弓鉗手大拇指配合進行手勢消灶。要求醫(yī)者經(jīng)驗豐富，耐心細致感受病灶并循序漸進進行解灶，手法要“中灶”，力量由輕至重，依據(jù)患者耐受為度，剛中有柔，柔中有剛，剛?cè)嵯酀?，使手法力量逐層滲透至病灶，以達充分促進肩部周圍組織血液循環(huán)的效果?；颊弑M量安靜配合，不吵鬧及擅動。

1.3.2 溫針灸組 予溫針灸治療。主穴：肩前、肩髃、肩髎，均為患側(cè)；輔穴：曲池、合谷、養(yǎng)老、條口，均為患側(cè)；穴位定位：參照《針灸學》[14]；針具：選用一次性導(dǎo)電塑柄針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格為0.30 mm×40 mm)。操作：患者取坐位，患肩充分暴露，穴位用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒，肩前、肩髃、肩髎采用合谷刺，患者得氣[15](以感覺酸、麻、脹、痛感)后取長度約2 cm、直徑1 cm 的艾段插于針柄上，點燃施灸，每次每穴灸2根艾段。曲池、合谷、養(yǎng)老、條口直刺約25 mm，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，頻率為 60～90 次/min，強度以患者耐受為度，每次每穴行針2次，每次10 s，留針30 min。治療前告知患者針刺會產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感受，緩解患者緊張情緒，避免空腹治療，注意防止燙傷。

1.3.3 聯(lián)合治療組 予經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸治療，方法同經(jīng)筋推拿組、溫針灸組。

1.3.4 注意事項 治療期間，囑咐患者注意避免受冷，疼痛期避免激烈運動，緩解期增加肩關(guān)節(jié)運動，注意肩部保暖。

1.3.5 療程 3組均每周治療3次，共治療18次，療程結(jié)束后6個月隨訪。

1.4 觀察指標及方法 ①比較3組治療前、治療后、隨訪時疼痛視覺模擬評分(VAS)[16]變化，制作疼痛VAS表，在紙上劃1條10 cm 的直線，讓患者根據(jù)自己主觀感受的疼痛程度，在直線上的相應(yīng)部位做標記，無痛記在0分端，輕度疼痛記在1～3分范圍內(nèi)，中度疼痛記在4～6分范圍內(nèi)，重度疼痛記在7～9分范圍內(nèi)，劇痛記在10分端。②比較3組治療前后及隨訪時肩關(guān)節(jié)活動度變化。測量方法：臂在體側(cè)方自然垂直向下時為中立位0°，使用角度尺測量患者上肢的前屈、后伸、外展、內(nèi)收角度。③比較3組治療前后腫瘤壞死因子α (TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)水平變化。抽取患者肘靜脈血3 mL，3000 r/min離心15 min，將血清置于-70 ℃下待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測TNF-α、PGE2水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.5 療效標準 痊愈：肩部疼痛消失(疼痛VAS改善≥90%)，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)(關(guān)節(jié)活動度改善≥90%)；顯效：肩部疼痛緩解顯著(疼痛VAS改善≥60%，<90%)，肩關(guān)節(jié)活動范圍改善顯著(關(guān)節(jié)活動度改善≥60%，<90%)；有效：肩部疼痛減輕(疼痛VAS改善≥30%，<60%)，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善(關(guān)節(jié)活動度改善≥30%，<60%)；無效：癥狀無改善(疼痛VAS改善<30%，關(guān)節(jié)活動度改善<30%)[17]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組脫落情況比較 聯(lián)合治療組42例，脫落2例(自動退出1例，中途接受西醫(yī)治療1例)；經(jīng)筋推拿組43例，脫落3例(中途放棄治療1例，中途接受西醫(yī)治療2例)；溫針灸組43例，脫落3例(中途放棄治療1例，中途接受西醫(yī)治療2例)。

2.2 3組療效比較 聯(lián)合治療組總有效率97.5%(39/40)，經(jīng)筋推拿組總有效率80.0%(32/40)，溫針灸組總有效率70.0%(28/40)，聯(lián)合治療組療效優(yōu)于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05)，經(jīng)筋推拿組與溫針灸組療效相當(P>0.05)。見表1。

表1 3組療效比較 例

2.3 3組治療前、治療后、隨訪時疼痛VAS比較 3組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，聯(lián)合治療組、經(jīng)筋推拿組隨訪時疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后、隨訪時聯(lián)合治療組疼痛VAS均低于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05)，治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組與溫針灸組疼痛VAS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前、治療后、隨訪時疼痛VAS比較 分，

2.4 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療后、隨訪時聯(lián)合治療組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均較本組治療前增加(P<0.05)，治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組、溫針灸組前屈、外展、內(nèi)收活動度均較本組治療前增加(P<0.05)，治療后、隨訪時聯(lián)合治療組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均優(yōu)于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05)，治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組與溫針灸組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.5 3組治療前后TNF-α、PGE2水平比較 3組治療后TNF-α、PGE2水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后聯(lián)合治療組TNF-α、PGE2水平均低于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05)，治療后經(jīng)筋推拿組與溫針灸組TNF-α、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療前后TNF-α、PGE2水平比較

3 討論

肩周炎是門診常見的肩關(guān)節(jié)疾病，大部分由肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶及肌腱等軟組織慢性損傷或肩關(guān)節(jié)退行性改變導(dǎo)致無菌性炎癥，少部分患者通過休息或鍛煉后癥狀減輕或治愈[18]。目前，關(guān)于肩關(guān)節(jié)活動受限機制尚未完全明確，大多數(shù)觀點認為可能是部分炎癥介質(zhì)、纖維化相關(guān)細胞因子參與疾病發(fā)展進程,致使功能受限[19]。目前，臨床治療肩周炎的干預(yù)措施包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但應(yīng)用手術(shù)治療若因操作不當易導(dǎo)致肩周骨折或術(shù)后再粘連，并且患者對手術(shù)治療有恐懼感；非手術(shù)治療主要包括藥物治療及運動等物理療法，常用藥物為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，雖可暫時消除炎癥，改善疼痛癥狀，但對關(guān)節(jié)活動度的改善效果甚微，長期服用對肝腎功能有不可逆轉(zhuǎn)的傷害，且遠期療效欠佳。

中醫(yī)學并無肩周炎病名的相關(guān)記載，按癥狀、體征可歸屬于痹證、凍結(jié)肩范疇，《針灸甲乙經(jīng)》首次記載了肩周炎證候，并出現(xiàn)了最早的專用病名“肩胛周痹”。中醫(yī)學認為，氣血不足、風寒濕外邪入侵導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)瘀阻是肩周炎的主要病因。年過五十，正氣漸虛，復(fù)感風寒濕邪，導(dǎo)致氣血不通，不通則痛。由此可知，寒濕痹阻為肩周炎急性期發(fā)病的重要病因病機。

溫針灸早在《千金方》就有“血氣壅滯不通應(yīng)用針灸以溫暖之”的相關(guān)記載，溫針療法是一種針刺與艾灸相結(jié)合的方法,通過銀針傳導(dǎo)艾灸的熱量，既有針刺的行氣活血、通絡(luò)止痛之功，又有艾灸的溫經(jīng)通絡(luò)之效，兩者結(jié)合，血行遇溫而通之，使活血通絡(luò)功效倍增，從而使肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕甚至消失。對肩關(guān)節(jié)周圍的特定穴位進行溫針灸，可刺激神經(jīng)末梢，增強肌肉的應(yīng)激性，促進局部循環(huán)和代謝，改善患者肩部軟組織充血滲出引起的水腫，加速肩部周圍組織修復(fù)，消除肌肉的無菌性炎性反應(yīng)和肌纖維粘連，恢復(fù)局部正常的生理解剖結(jié)構(gòu)。溫針灸取肩前、肩髃、肩髎，中醫(yī)稱為肩三針[20]，本研究取患側(cè)穴位，采用合谷刺、平補平瀉手法，得氣后予艾灸，起到活血通絡(luò)、溫經(jīng)止痛作用。合谷有活血通絡(luò)、止痛之效，針刺合谷可通過刺激下丘腦-垂體活動，促進肽類神經(jīng)激素的釋放，使機體對疼痛的抵抗力和耐受力增加[21]；遠端配條口，條口位于足陽明胃經(jīng)，具有舒經(jīng)活絡(luò)、理氣和中之效，主治肩臂疼痛[22]；曲池屬手陽明大腸經(jīng)，肺臟與大腸相通,因此曲池有疏風解表、通經(jīng)活絡(luò)功效。養(yǎng)老有充養(yǎng)陽氣作用，配肩髃有舒筋活絡(luò)作用，主治肩、背、肘疼痛。

經(jīng)筋推拿是醫(yī)者運用經(jīng)筋查灶法查明“筋結(jié)”病灶陽性體征的基礎(chǔ)上，運用消灶解結(jié)的理筋治病手段，將筋結(jié)所致的疼痛癥狀消除。臨床常用的經(jīng)筋推拿手法包括推法、推按法、點揉法、關(guān)節(jié)搖法、揉法、震拉法、牽抖法、拿法、叩擊法等。經(jīng)筋推拿手法循手三陽經(jīng)筋及手太陰經(jīng)筋在肩部的走向進行循筋查灶，手法消灶，從而達到理筋解結(jié)、松解粘連、整復(fù)錯位的功效。

肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)周圍組織勞損引起局部炎癥因子浸潤，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍血管壁通透性增加，滲出水腫，從而影響局部組織新陳代謝，激活并分泌多種內(nèi)源性的致痛化學物質(zhì)，是肩周炎局部發(fā)生疼痛的直接原因之一，TNF-α和PGE2是參與肩周炎過程的重要炎癥因子。在肩周炎發(fā)生過程中，TNF-α通過激活體內(nèi)吞噬細胞，使血管內(nèi)皮細胞通透性增加，并促使其他參與炎性反應(yīng)的細胞因子合成和釋放。PGE2有較強的致痛作用，其通過增強感受器的興奮性及下調(diào)神經(jīng)興奮閾值，提高機體對疼痛刺激的敏感性，且可上調(diào)感覺神經(jīng)末梢對緩激肽及其他炎癥因子的敏感性[23]。本研究結(jié)果顯示，3組治療后TNF-α、PGE2水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后聯(lián)合治療組TNF-α、PGE2水平均低于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05)，治療后經(jīng)筋推拿組與溫針灸組TNF-α、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？梢娊?jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型急性期肩周炎，可降低TNF-α、PGE2水平，療效優(yōu)于單純應(yīng)用經(jīng)筋推拿治療和溫針灸治療。

肩周炎突出的表現(xiàn)就是肩關(guān)節(jié)活動度受限，因此肩關(guān)節(jié)活動度是評價臨床療效的客觀指標。本研究結(jié)果顯示，治療后、隨訪時聯(lián)合治療組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均較本組治療前增加(P<0.05)，治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組、溫針灸組前屈、外展、內(nèi)收活動度均較本組治療前增加(P<0.05)，治療后、隨訪時聯(lián)合治療組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均優(yōu)于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組同期(P<0.05)。治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組與溫針灸組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時，治療后、隨訪時聯(lián)合治療組疼痛VAS均低于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05)。推測通過經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸的刺激，肩關(guān)節(jié)周圍的力學感受器興奮，促使腦干減少致痛物質(zhì)的分泌，從而抑制疼痛感受器，提高痛閾，達到緩解疼痛的目的。

綜上所述，經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型急性期肩周炎，能降低炎癥因子水平，改善肩關(guān)節(jié)活動度，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。