侯文淵 朱 磊 顧一帆 朱彩玉 周正新△

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，安徽 合肥 230000；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230031)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(nontraumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH)是一種常見(jiàn)但難以恢復(fù)的骨壞死性疾病，主要累及青壯年，多因酗酒、使用糖皮質(zhì)激素引起股骨頭血供受損，導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，骨小梁結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)15歲以上的股骨頭壞死(ONFH)患者約有812萬(wàn)人，約80%的患者會(huì)導(dǎo)致股骨頭完全塌陷，最終需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)[3]。雖然THA改善了ONFH患者的生活質(zhì)量，但年輕患者將來(lái)可能面臨假體翻修甚至數(shù)次翻修的問(wèn)題，給患者心理及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。因此，尋求有效的保髖療法仍然是年輕患者的主要目標(biāo)。

中醫(yī)中藥療法作為重要的保髖療法，具有簡(jiǎn)單、方便、費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì)。骨痹通消顆粒是全國(guó)名中醫(yī)丁鍔教授在骨蝕寧方基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)破瘀通絡(luò)補(bǔ)腎法化裁而來(lái)。臨床觀察表明，骨痹通消顆粒聯(lián)合髓芯減壓植骨治療Ⅰ～Ⅱ期ONFH，能在短期內(nèi)改善患者髖關(guān)節(jié)功能，延緩早期股骨頭壞死進(jìn)展[5]。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，骨痹通消顆粒通過(guò)減少家兔成骨細(xì)胞凋亡，改善壞死部位組織結(jié)構(gòu)，延緩糖皮質(zhì)激素性股骨頭壞死的進(jìn)展[6]。2019年1月至2020年12月，我們應(yīng)用骨痹通消顆粒治療早中期NONFH 30例，并與仙靈骨葆片治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡24～63歲，平均(43.5±10.2)歲；病程3 ～24個(gè)月，平均(13.7±4.8)個(gè)月；病因：激素15例，酒精12例，特發(fā)3例；國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(ARCO)分期[7]：Ⅰ期15髖，Ⅱ期22髖，ⅢA期8髖。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡27～59歲，平均(42.1±9.7)歲；病程4 ～25個(gè)月，平均(14.6±5.3)個(gè)月；病因：激素11例，酒精15例，特發(fā)4例；ARCO分期：Ⅰ期14髖，Ⅱ期25髖，ⅢA期9髖。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[7]中NONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有酗酒史、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史，腹股溝、髖部疼痛癥狀或偶有膝部疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙體征；MRI、核素骨掃描、骨活檢、X線攝片、CT掃描顯示NONFH。中醫(yī)診斷參照《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》[8]中經(jīng)脈痹阻證，主癥：髖部疼痛，觸之拒按，動(dòng)之痛甚；次癥：腰膝無(wú)力，行走欠穩(wěn)；舌脈：舌質(zhì)黯紫，脈弦澀或無(wú)力。具備主癥及2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈，即可診斷為經(jīng)脈痹阻證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；自愿接受中醫(yī)藥治療并定期回訪檢測(cè)觀察指標(biāo)的患者，疾病分期為早中期(ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期)；年齡>18歲；告知患者相關(guān)情況，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 有肝腎功能不全及其他惡性疾??；不能配合診治者，如酗酒、劇烈活動(dòng)、仍服用糖皮質(zhì)激素等；失訪或數(shù)據(jù)收集不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予骨痹通消顆粒。藥物組成：丹參15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍12 g，淫羊藿10 g，續(xù)斷10 g，肉桂4 g，土鱉蟲(chóng)6 g，甘草6 g。以上藥物均為四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供的顆粒劑。日1劑，每日早、晚2次溫水沖服。

1.3.2 對(duì)照組 予仙靈骨葆片[國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂(貴州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025337]1.5 g，每日2次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療12個(gè)療程。治療期間囑患者使用雙拐行走，避免負(fù)重，戒煙戒酒，臥床時(shí)行腳蹬單車(chē)進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后Harris評(píng)分變化。內(nèi)容包括關(guān)節(jié)疼痛(44分)、關(guān)節(jié)功能(47分)、關(guān)節(jié)畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(5分)，Harris評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[9]。②參照《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》的影像療效評(píng)價(jià)量表[10]對(duì)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。③安全性指標(biāo)。每3個(gè)月定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。隨時(shí)記錄不良反應(yīng)，如頭暈、皮疹、腹痛、惡心、嘔吐、便秘等，同時(shí)記錄頻率、持續(xù)時(shí)間及處理措施。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》[10]，內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)屈曲功能、行走距離。治愈：髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)正常，無(wú)輔助下行走距離>1000米；好轉(zhuǎn)：髖關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)改善，行走距離較前增加；未愈：髖關(guān)節(jié)疼痛無(wú)緩解，髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)無(wú)改善，行走距離無(wú)變化?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.7%(29/30)，對(duì)照組總有效率76.7%(23/30)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后Harris評(píng)分比較 2組治療后Harris各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組Harris各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后Harris評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后影像學(xué)變化比較 2組治療后髖關(guān)節(jié)基于影像學(xué)的ARCO分期、股骨頭壞死面積、股骨頭塌陷及骨關(guān)節(jié)炎程度均較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)，且治療組治療后影像學(xué)改變均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后影像學(xué)變化比較 髖

2.4 2組不良反應(yīng)比較 治療組30例，惡心嘔吐1例，便秘1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.7%(2/30)；對(duì)照組30例，頭暈1例，皮疹1例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.0%(3/30)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

NONFH的病因復(fù)雜，使用類(lèi)固醇、酗酒、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、糖尿病、高脂血癥、腎衰竭、透析、胰腺炎及血液疾病等均與NONFH的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[11-12]。NONFH保髖療法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療[13]。非手術(shù)治療策略包括中醫(yī)治療、保護(hù)性負(fù)重、西藥(調(diào)脂劑、抗凝劑、血管活性物質(zhì)及雙磷酸鹽)和物理治療(體外沖擊波治療、脈沖電磁治療及高壓氧治療)。手術(shù)治療策略主要以股骨頭髓芯減壓術(shù)、不帶血運(yùn)骨移植術(shù)、截骨術(shù)、帶血運(yùn)自體骨移植等[14]。

中醫(yī)學(xué)將股骨頭壞死歸為“骨痹”“骨蝕”“骨痿”范疇，如《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》指出“骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”。激素、酒精等屬外部之邪，邪毒侵襲，內(nèi)犯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，筋脈失養(yǎng)，髓枯骨痿，故股骨頭發(fā)生缺血性壞死，其核心病機(jī)在于氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，髓骨懈墮，治宜破瘀，通絡(luò)，生新。中醫(yī)藥治療NONFH強(qiáng)調(diào)整體觀念，以早期診斷、規(guī)范治療、病證結(jié)合為基本治則，能有效緩解NONFH患者髖部疼痛并改善生活質(zhì)量。我們認(rèn)為，早中期NONFH治療應(yīng)以破瘀通絡(luò)為主，兼顧補(bǔ)腎活血。骨痹通消顆粒君以土鱉蟲(chóng)和續(xù)斷破瘀通絡(luò)，續(xù)筋接骨，臣以丹參、赤芍、川芎涼血祛瘀，活血止痛，佐以淫羊藿、當(dāng)歸填補(bǔ)腎精之血，使以肉桂、甘草培補(bǔ)命門(mén)之火，祛瘀滯之毒。諸藥合用，破瘀不傷正，補(bǔ)虛不留瘀。全方重用破血通絡(luò)的土鱉蟲(chóng)，同時(shí)佐以補(bǔ)腎活血藥物，是治療早中期以血瘀為主要證候的NONFH的關(guān)鍵[15-16]；并針對(duì)早中期NONFH發(fā)病的諸多環(huán)節(jié)、多種誘因予以多方位的協(xié)同防治，既印證了丁鍔教授診治股骨頭壞死時(shí)強(qiáng)調(diào)整體觀念的學(xué)術(shù)思想，又展示了以破瘀通絡(luò)立法為核心的獨(dú)到見(jiàn)解。

Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、影像學(xué)療效評(píng)價(jià)是判斷髖關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)，可直接反映ONFH功能恢復(fù)狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，與臨床上常用于治療股骨頭缺血性壞死的處方藥品仙靈骨葆相比，骨痹通消顆粒在改善NONFH臨床癥狀、髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形、活動(dòng)范圍及影像學(xué)改變方面與仙靈骨葆具有相似功效，2種藥物均能有效延緩股骨頭壞死塌陷進(jìn)展，而骨痹通消顆粒在改善患者臨床療效、Harris評(píng)分、影像學(xué)改變方面效果顯著優(yōu)于仙靈骨葆，能有效治療早中期NONFH?；颊叻幒?年內(nèi)，骨痹通消顆粒不良反應(yīng)發(fā)生率與仙靈骨葆無(wú)明顯差別(P>0.05)。

綜上所述，骨痹通消顆粒治療早中期NONFH臨床效果可靠，能有效緩解患者髖部疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，延緩股骨頭壞死塌陷進(jìn)展時(shí)間，且具有較高的安全性。