黃 冬

（柳州市人民醫(yī)院放射科，廣西柳州 545001）

腦小血管病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，腦小血管即直徑為40~200 μm 的腦小動脈，包括軟腦膜動脈分支和顱底大動脈發(fā)出的深穿支動脈，是構(gòu)成腦組織血供的基礎(chǔ)。腦小血管病的發(fā)生可引起頭痛頭暈、失語及肢體乏力等，還直接影響腦組織血供，成為腦功能持續(xù)惡化的誘因。同時近年也有研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病的發(fā)生也是導(dǎo)致患者認知障礙發(fā)生的重要原因[1]。對于合并認知障礙的患者，若無法予以有效的治療，可能導(dǎo)致病情加重，進而形成血管性癡呆、阿爾茨海默病等，不僅對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，還會增加患者家庭的經(jīng)濟負擔。影像學(xué)檢查是腦小血管病診斷和病情評估的重要工具，伴隨著影像技術(shù)的進步及對疾病研究的深入，有關(guān)腦小血管病的影像檢查方法也不斷改進，且形成了評估認知功能狀態(tài)水平的各種量表，這為腦小血管病的治療提供了依據(jù)，對提高療效，改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究對既往報道進行總結(jié)分析，探討記錄腦小血管病的神經(jīng)影像特征，并對相關(guān)功能評估量表的應(yīng)用現(xiàn)狀進行介紹，期望為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 腦小血管病致認知障礙機制

腦小血管由來源于大腦前動脈、中動脈、后動脈及大腦軟腦膜血管發(fā)出的穿支動脈，上述穿支動脈行走止于深部白質(zhì)。腦小血管具有調(diào)節(jié)腦血流、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用。但與常規(guī)大腦皮質(zhì)相比，腦白質(zhì)供血較弱。在腦小血管病發(fā)生后，更易累及白質(zhì)區(qū)，使白質(zhì)區(qū)血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞發(fā)生缺血，是腦功能損害和認知功能降低的原因。這也是皮質(zhì)-皮質(zhì)下纖維回路受損學(xué)說和長纖維受損學(xué)說的重要內(nèi)容。王旭生等[2]和曾邦峰等[3]均指出腦小血管病的發(fā)生可導(dǎo)致認知功能損害，造成認知障礙。同時在臨床研究中也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦小血管病患者腦白質(zhì)高信號程度與腦血流量減少程度相關(guān)[4]。因此，其認知功能障礙與病情程度具有相關(guān)性?？傊X小血管病致認知障礙與腦白質(zhì)損傷、局部腦血管缺血、髓磷脂損傷等密切相關(guān)。但目前臨床對其具體機制尚未完全闡明，今后應(yīng)深入分析不同病變在認知障礙發(fā)生中的具體作用和介導(dǎo)路徑，為臨床干預(yù)提供更多參考依據(jù)。

2 腦小血管病變致認知障礙的影像學(xué)檢查

2.1 磁共振成像（MRI） 長期以來，MRI 是診斷和評估腦小血管病病情的主要檢查方法。橫向弛豫（T1）、縱向弛豫（T2）及 彌散加權(quán)成像（DWI）是MRI 常規(guī)檢查序列。對于腔隙性腦梗死病灶，因載脂巨噬細胞和變性蛋白的聚集，MRI 掃描可見線性高T1 信號。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分腔隙性梗死灶存在漏診[5]，而場回波（GRE）序列具有順磁效應(yīng)，與普通DWI、T2 序列相比，更能發(fā)現(xiàn)小的鈣化灶。另外，磁敏感加權(quán)成像（SWI）可利用圖像后處理技術(shù)增加病變部位的對比度、降低漏診率。隨著診療技術(shù)進步，MRI 技術(shù)不斷完善。

時間飛躍法磁共振血管成像（TOF-MRA）無需對比劑，檢查過程中二維和三維成像技術(shù)結(jié)合，具有掃描范圍廣泛、空間分辨率高等優(yōu)點。既往報道顯示，3D-TOF-MRA 對急性腦梗死診斷具有較高準確性，可提高患者對檢查的耐受性和分辨率[6]。孫貞魁等[7]還認為3D-TOF-MRA 信噪比得到提高，背景抑制顯著改善，能更清晰顯示顱內(nèi)動脈與毗鄰小血管組織的關(guān)系，進而為腦小血管病變診斷提供參考。近年來隨著研究深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TOF-MRA 可能受渦流影響而降低臨床診斷的準確性[8]。而MRI 定量與半定量參數(shù)在評估腦小血管病致認知障礙中也取得了較好的成果。其中擴散張量頭顱磁共振成像（DTI）由于能夠顯示小血管的病理改變而備受關(guān)注，有學(xué)者還通過長期隨訪，提出擴散張量圖像分隔技術(shù)，并證實此項技術(shù)可提高腦白質(zhì)病變診斷的準確性和對認知障礙風險判斷的敏感度[9]。

另外，靜息狀態(tài)功能性頭顱磁共振成像（rsf-MRI）可通過大腦血氧水平依賴信號評估腦神經(jīng)元活動性，為認知功能水平的判斷提供依據(jù)。此外，三維動脈自旋標記（3D-ASL）可標記測量皮質(zhì)下血流水平，進而被用于腦小血管病認知障礙的評估。王華[10]發(fā)現(xiàn)3D-ASL 對缺血性腦血管病的檢出率優(yōu)于常規(guī)MRI，且對于缺血半暗帶具有較高敏感性。但3D-ASL 檢查結(jié)果易受患者血流、腦脊液等因素影響，如何減小相關(guān)因素的不利影響，還有待今后深入探討。

2.2 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD 具有操作簡便、重復(fù)性好的特點。有學(xué)者根據(jù)大血管外膜纖維蛋白硬化程度提出脈搏波速度概念，并認為這一定量指標的檢測對顱內(nèi)動脈血管狹窄閉塞具有較高準確性[11]，這將為今后腦小血管病病情評估提供新的方向和依據(jù)。同時，根據(jù)TCD 測算的動脈搏動指數(shù)也有助于患者認知功能水平的評估，這可能成為今后腦小血管病患者認知障礙研究方向之一。另外，CT、數(shù)字減影血管造影（DSA）等傳統(tǒng)影像檢查工具在腦小血管病中也具有一定應(yīng)用價值。其中DSA 仍被認為是評估腦小血管病嚴重程度的金標準，但DSA 因有創(chuàng)和電離輻射的局限性，在臨床一般不作為首選檢查方法。

3 腦小血管病致認知障礙的神經(jīng)影像特征

3.1 腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死病變部位位于大腦半球或腦干深部小穿通動脈的血管壁，以直徑小于2 cm 的缺血性小梗死灶多見。因不同區(qū)域支配不同神經(jīng)功能，這使得腔隙性腦梗死部位與認知障礙密切相關(guān)。其中基底節(jié)區(qū)主要影響患者語言功能，額葉區(qū)主要影響患者記憶功能，丘腦區(qū)病變則主要影響患者執(zhí)行能力。這也說明不同區(qū)域的腔隙性梗死可能引起不同表現(xiàn)的認知障礙，這對于臨床具有較高指導(dǎo)價值。目前臨床將腔隙性腦梗死誘發(fā)的功能障礙表現(xiàn)總結(jié)為21 類，其中純運動性輕偏癱、純感覺性卒中及構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征在臨床較為常見[12]。

3.2 腦白質(zhì)病變 腦白質(zhì)病變是指腦室旁或白質(zhì)下的斑點狀病理改變。目前認為腦白質(zhì)病變多發(fā)生于慢性腦小血管病患者，因腦室周圍和深部白質(zhì)灌注壓較低，對缺血損害敏感度高，在病變早期即可通過影像工具檢查發(fā)現(xiàn)。腦白質(zhì)病變的發(fā)生與腦血管病變后血腦屏障功能紊亂、腦血管自我調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)。趙靜等[13]明確指出腦白質(zhì)病變所致的前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路功能障礙是造成腦小血管病患者記憶、執(zhí)行功能降低的主要原因。目前，臨床有改良腦白質(zhì)散在缺血（Fazekas）法對腦白質(zhì)病變程度進行分級，該分級與患者認知功能水平呈顯著相關(guān)性，根據(jù)改良Fazekas 法可指導(dǎo)臨床進行早期干預(yù)處理，減輕腦白質(zhì)病變，改善認知功能。

3.3 腦微出血 腦微出血是指因微小動脈破裂而誘發(fā)的腦實質(zhì)亞臨床損害，有meta 分析證實腦微出血與認知功能水平相關(guān)，且認知障礙程度與出血程度和血管數(shù)量有關(guān)[14]。同時，也有指南推薦將10 mm作為腦微出血的截斷閾值[15]，以區(qū)別較大出血與微小出血。腦微出血與腔隙性腦梗死一樣，不同部位的腦微出血也可造成不同領(lǐng)域的認知障礙，且腦微出血可獨立于腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變，對患者認知功能產(chǎn)生影響[16]。目前，臨床有關(guān)腦微出血相關(guān)因素的報道逐漸增多，其中高血壓因素備受臨床關(guān)注，如王凱等[17]指出長期高血壓病史將促進動脈硬化進程，并可能引起交感神經(jīng)的異常興奮，從而導(dǎo)致腦微出血的發(fā)生。另外，年齡也可能是導(dǎo)致腦微出血風險增加的因素，但臨床也有報道認為年齡并非獨立風險因素[18]，這可能是隨著人們對疾病認識水平的提高和醫(yī)療技術(shù)進步，年齡對機體功能衰退的影響減少了。因此，通過早期干預(yù)控制腦微出血相關(guān)因素，減輕或避免腦微出血，進而保護認知功能，可能成為今后腦小血管病發(fā)生后防治認知損害的方法之一。

3.4 腦血管周圍間隙擴大 腦血管周圍間隙擴大多指顱內(nèi)小穿支動脈旁的潛在間隙，其直徑一般小于3 mm。目前，臨床多根據(jù)血管周圍間隙擴大病變部位和數(shù)量的不同對其嚴重程度進行分級，有報道認為腦血管周圍間隙擴大程度不僅影響血壓變異性，還可與腦微出血相伴發(fā)生，影響認知功能水平[19]。在一項流行病學(xué)調(diào)查中也指出此類病變好發(fā)于老年人群，并是認知障礙的誘因[20]。血管周圍間隙的發(fā)生可降低患者詞匯記憶能力和空間判斷能力，這直接損害患者學(xué)習(xí)能力，成為認知障礙的潛在誘發(fā)因素。崔家輝等[21]還認為腦血管周圍間隙的認知障礙損害作用存在閾值效應(yīng)。但目前臨床對此還缺乏大樣本量、前瞻性、多中心研究，這有待今后進一步研究，以更好地指導(dǎo)臨床、改善患者預(yù)后。

3.5 腦萎縮 腦萎縮以腦體積縮小和腦重量減輕為主要病理表現(xiàn)。腦萎縮是隨著慢性腦小血管病變的進展而發(fā)生的病理變化，同時腦萎縮可加重腦白質(zhì)病變對認知功能的損害，尤其是額葉萎縮患者可損害患者抽象思維、記憶判斷、情感語言能力[22]。而與線性測量法相比，容積法測量則可對腦萎縮面積進行精確測量，在病情評估中具有較高應(yīng)用價值。

4 腦小血管病致認知障礙的量表評估

4.1 臨床常用認知障礙評估量表 對腦小血管病患者認知功能狀態(tài)進行早期評估有助于認知障礙的早期篩查，進而為臨床干預(yù)提供依據(jù)。隨著臨床對腦小血管病相關(guān)認知障礙認識的不斷深入，臨床對認知障礙評估量表也不斷增多。簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）是在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者獨立完成填寫。MMSE 在阿爾茨海默病、血管性認知障礙及認知障礙患者中得到廣泛應(yīng)用，并獲得較高敏感度[23]。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）是由加拿大學(xué)者在MMSE 基礎(chǔ)上編制而成。有報道顯示，MoCA 判斷腦小血管病患者輕度認知障礙的敏感度較MMSE 具有一定優(yōu)勢[24]。但MoCA 量表結(jié)果會受地域文化差異影響，且MoCA 量表問答存在一定難度，這可能影響其診斷準確性，因此有關(guān)MoCA 在腦小血管病中的應(yīng)用還有待今后深入研究。中文版智能篩查測驗（CASI）是在MMSE 基礎(chǔ)上改編而成的認知功能篩查量表，量表共20 個條目，采用百分制，臨床已有項研究將其用于認知障礙患者認知功能水平的判斷，并獲得較高準確度[25]，其在腦小血管病相關(guān)認知障礙患者中具有廣闊的應(yīng)用前景。

4.2 臨床新型專用量表 老年認知功能減退知情者問卷（IQCODE）由患者親屬或知情人完成填寫，該量表包括16 項評分內(nèi)容。與MMSE 和MoCA 不同，IQCODE 更加重視患者10 年間認知功能的變化情況，并以此作為評分依據(jù)。IQCODE 評分越高，認知障礙越嚴重，這對于指導(dǎo)臨床和預(yù)后判斷更具有實用性。臨床已有研究顯示其有助于判斷認知功能水平[26]，但有關(guān)其在老年腦小血管病性認知障礙中的臨床應(yīng)用還有待今后進一步研究觀察。

Mattis 癡呆評定量表（DRS）由Mattis 編制，與MMSE 比較，DRS 量表內(nèi)容豐富、全面，涵蓋注意力、執(zhí)行力、語言能力、視空間及記憶力，滿分144 分。研究證實DRS 的重信度高，尤其是對額葉和額葉-皮質(zhì)下功能障礙的判斷具有較高敏感度，結(jié)果可靠[27]。同時，DRS 題量大、內(nèi)容由簡至難，對于認知障礙的篩查具有較高敏感度，不僅有助于癡呆損害程度的判斷，還適用于中重度認知障礙患者的隨訪和療效評估。這對于腦小血管病所致的認知障礙的判斷具有參考價值。

此外，臨床還有全科醫(yī)生認知功能評估量表（GPCOG）被用于認知功能狀態(tài)的判斷，該量表由澳大利亞學(xué)者提出，包括患者和知情人測試兩部分，其中患者測試部分內(nèi)容包括姓名地址記憶、畫鐘測驗、時間定向、信息及回憶?；颊邷y試部分共9 分，知情人部分6 分。該量表效果可靠，其Cronbach’s α 為0.78[28]。另外，該量表操作簡便、用時短，且不受語言背景和文化程度的影響，對于初級診療人員和基層醫(yī)療機構(gòu)尤為適宜。

4.3 其他非常用量表 另外，臨床還有視覺認知評估測試（ACAT）、畫鐘測試（CDT）、日常認知量表（Ecog）、劍橋老年認知量表（CAMCOG）、韋氏成人智力量表（WAIS）及改良長谷川癡呆量表（HDS-R）等認知量表被偶爾報道，但其臨床應(yīng)用尚未普及，還有待今后開展針對性研究逐一論證。

5 小結(jié)

腦小血管病相關(guān)認知障礙的影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、腦微出血及周圍血管減小/擴大等，臨床可通過MRI 檢查后對影像學(xué)特征進行觀察，為臨床診斷提供依據(jù)。同時，在此類患者的認知功能評估中，臨床已有眾多可信度較高的認知障礙程度評估量表，但各種量表具有不同的優(yōu)缺點，后續(xù)在此類患者認知功能的評估中應(yīng)結(jié)合患者實際情況選擇適宜量表進行評估，避免相關(guān)因素對評估結(jié)果產(chǎn)生的影響，從而為疾病的治療提供可靠參照，以提高效果。