許惠越 閔曉俊

“消渴”首見于《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”[1]。提示了消渴的發(fā)生，與恣食肥甘相關(guān)。關(guān)于消渴的病因病機(jī)，《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”[2]?！鹅`樞·本臟》亦提及：“心脆則善病消癉熱中”“肺脆則苦病消癉易傷”“肝脆則善病消癉易傷”“脾脆則善病消癉易傷”“腎脆則善病消癉易傷”[2]。由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡明五臟虛弱皆可引發(fā)消渴。此外，《靈樞· 邪氣藏府病形》提到：“心脈微小為消癉，滑甚為善渴；肺脈微小為消癉；肝脈小甚為多飲，微小為消癉；脾脈微小為消癉；腎脈微小為消癉……諸小著，陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也”[2]。脈微小提示氣血不足，由于氣血虛弱，五臟失于濡養(yǎng)，日久可引發(fā)消渴，調(diào)以甘藥這一治法也反證了正氣虧虛這一基礎(chǔ)病機(jī)?？偟膩?lái)說(shuō)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡明五臟虛弱是消渴發(fā)生的病理基礎(chǔ)?！督饏T要略》承接了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想，仲景立專篇論述消渴，從病機(jī)論述的角度闡述了氣虛為消渴的基礎(chǔ)病機(jī)，并提出相應(yīng)的治則治法。本文以《金匱要略》為基礎(chǔ)，探討消渴的基礎(chǔ)病機(jī)，以期為臨床診療提供更為多元化的思路。

1 金匱要略 論述消渴

1.1 消渴病因病機(jī)《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云: “寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞； 虛則衛(wèi)氣不足，勞則營(yíng)氣竭。趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”[3]。

寸口脈候心肺，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，浮為衛(wèi)氣不足之象，遲為營(yíng)血虧虛之候，浮遲并見，表明消渴本虛的實(shí)質(zhì)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”[2]。闡明衛(wèi)氣與營(yíng)氣為水谷精氣所化生，歸屬于氣的范疇。由此可見，消渴本虛的實(shí)質(zhì)具體表現(xiàn)為氣虛，營(yíng)衛(wèi)之氣俱虛，日久發(fā)為消渴。

趺陽(yáng)脈候中焦脾胃之氣，趺陽(yáng)脈浮，提示脾胃之氣虛弱。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)之氣皆生于水谷，源于脾胃，脾不能正常行運(yùn)化之職，營(yíng)衛(wèi)之氣化生不足，日久營(yíng)衛(wèi)兩氣并虛，發(fā)為消渴。至于趺陽(yáng)脈數(shù)，提示因脾氣虛弱，虛則精微不化，五臟六腑失養(yǎng)，為緩和這一矛盾，胃只有充分發(fā)揮其受納機(jī)能，胃之受納代償亢進(jìn)，則胃火亢盛，故《金匱要略心典》言：“夫所謂氣盛者，非胃氣盛也，胃中之火盛也?；鹗ⅲ瑒t水谷去，而胃乃堅(jiān)，如土被火燒而堅(jiān)硬如石也，故曰數(shù)即消谷而大堅(jiān)，胃既堅(jiān)硬，水入不能浸潤(rùn)，但從旁下轉(zhuǎn)，而又為火氣所迫而不留，故曰氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)則堅(jiān)，愈數(shù)愈堅(jiān)，愈堅(jiān)愈數(shù)，是以飲水多而渴不解也”。又言：“胃熱則液干，故大便堅(jiān)，便堅(jiān)則水液獨(dú)走前陰，故小便數(shù)”[4]。由此可見，胃中有熱，火盛耗津則便干，脾傷則不能為胃行其津液，津液偏滲于膀胱則小便數(shù)。腸失濡潤(rùn)則便干，互為因果，發(fā)為消渴。

總的來(lái)說(shuō)，從《金匱要略》原文分析，消渴病機(jī)先為氣虛，后五臟六腑失養(yǎng)，胃之受納代償亢進(jìn)，胃火亢盛導(dǎo)致消谷、小便數(shù)，發(fā)為消渴。故消渴的基礎(chǔ)病機(jī)為氣虛。

1.2 消渴病的理法方藥《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中關(guān)于消渴的證治共有3條[3]，分別為：條文3：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。男子消渴，小便反多，是由于腎者主水，居下焦，水性下流，需借助腎氣蒸騰氣化而輸布周身，腎氣虧虛，既不能氣化蒸騰津液以上行，又不能氣化攝水，水谷精微清濁不分，水液直驅(qū)膀胱，故飲一溲一。條文強(qiáng)調(diào)“男子”，多考慮男子以腎為事，腎精易于虧耗，易患傷腎一類病證。腎氣丸目前多被歸類為補(bǔ)腎陽(yáng)之劑，實(shí)則不然，從藥量來(lái)看，補(bǔ)腎陰的3味藥物干地黃、山藥、山萸肉的用量分別為八兩、四兩和四兩，干地黃滋補(bǔ)腎陰，山萸肉滋養(yǎng)肝陰，取 “肝腎同源”之說(shuō)，山藥補(bǔ)益脾陰，取“后天養(yǎng)先天”之意，腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，助生氣之源；而腎中之陽(yáng)也不可或缺，但如若其過盛，火旺則腎陰受煎，使腎陰干涸而無(wú)以生氣，故腎氣丸中運(yùn)用附片和桂枝各一兩，以少量辛溫之品助少火，在腎陽(yáng)溫煦蒸騰氣化作用下，腎陰得以轉(zhuǎn)化為腎氣，從而達(dá)到助精化氣的目的。正如《醫(yī)宗金鑒》所謂：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣，斯知腎以氣為主，腎得氣而土自生也”[5]。 由此也體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”之法則。故腎氣丸的命名“腎氣”是仲景針對(duì)消渴腎氣虧虛這一病機(jī)所立法處方而來(lái)。

條文6：“渴欲飲水不止者，文蛤散主之”[3]。本條應(yīng)結(jié)合上下條文來(lái)看，五苓散證、白虎加人參湯證及文蛤散證均出現(xiàn)渴欲飲水。水入則吐，小便不利者用五苓散，水入則消，口干舌燥者用白虎加人參湯，而在文蛤散證中，未發(fā)生水入即吐之癥，說(shuō)明水邪未盛；未感口舌干燥，說(shuō)明熱邪未盛。僅出現(xiàn)口渴引飲，故用文蛤一藥潤(rùn)燥生津止渴，專治口渴之癥。文蛤一藥，歷代學(xué)者說(shuō)法不同，一說(shuō)為海物文蛤或海蛤殼，認(rèn)為海蛤之有紋理者為文蛤，味咸性寒，咸可入腎，滋陰潤(rùn)燥，寒可清熱，故有清熱止煩渴之功效；一說(shuō)為五倍子之異名，有生津止渴、收斂固澀之功效。如《三因極一病證方論》言：“文蛤散，治渴欲飲水不止。文蛤即五倍子，最能回津”[6]。雖然文蛤散的運(yùn)用后世醫(yī)書詮釋不同，但文蛤一藥止渴之功效是普遍認(rèn)同的，故文蛤散在此可解釋為針對(duì)消渴病口渴這一癥狀的對(duì)癥用藥。

條文12：“渴欲飲水，口干舌燥者。白虎加人參湯主之”[3]。 本條論述消渴中肺胃熱盛、津氣兩傷之證治，主癥是渴而飲水不解，此為津虧氣耗之候。加用人參一般解釋為肺胃熱盛，熱能傷津耗氣，故用人參益氣生津。但縱觀仲景白虎湯的應(yīng)用，白虎湯四大癥中就有大渴這一癥狀，若此證僅有熱邪，用白虎湯即可，熱退則津傷氣耗自除。據(jù)仲景原文分析，大汗、吐、下之后見陽(yáng)明四大證，或四大證兼有口渴重、背惡寒，或太陽(yáng)中熱則加用人參。由此可見，白虎加人參湯的應(yīng)用一般在津液大量耗傷，大煩渴不解之證。而消渴之口渴并非因津液短時(shí)間大量耗傷或丟失所致，故加用人參不僅因人參能緩解肺胃熱盛所致的津傷氣耗，還因消渴的基礎(chǔ)病機(jī)為氣虛，氣虛不能布化津液，津液無(wú)以上承，肺臟失于潤(rùn)澤，形成肺燥，口舌亦失其滋潤(rùn)，加之肺胃熱盛，津液耗傷，故口干舌燥而飲水不解。加用人參既可補(bǔ)元?dú)猓艚蛞菏怪歼_(dá)止渴，又可益氣生津緩解肺胃熱盛所致的津氣耗傷。方中石膏為主藥，辛甘大寒，辛能解肌透達(dá)，寒能清泄里熱，功擅清熱瀉火，除煩止渴；知母苦寒清熱，助石膏清肺胃實(shí)熱，且能滋陰潤(rùn)燥，救已傷之津液。炙甘草、粳米益胃護(hù)津，防大寒傷中之弊。人參助正氣而益真陰，一則健補(bǔ)脾胃之氣，助脾運(yùn)以資生化之源；二則補(bǔ)元?dú)?，蒸津液以上騰而止渴，三則益氣生津，緩解津傷之口渴。全方共奏清熱益氣，生津止渴之功。從消渴的證治原文角度分析，通過仲景腎氣丸、人參等藥劑的運(yùn)用，以藥測(cè)證，進(jìn)一步說(shuō)明消渴的基礎(chǔ)病機(jī)為氣虛。

2 氣虛為消渴的基礎(chǔ)病機(jī)

2.1 從五臟角度分析消渴以肺、脾、腎為主要病變臟腑，由于先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失調(diào)等導(dǎo)致肺、脾、腎氣虛，發(fā)為消渴。

2.1.1 肺虛致消肺者，氣之本也。肺主一身之氣，其運(yùn)行體現(xiàn)于對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用。肺氣不足，升降出入運(yùn)動(dòng)失常，則會(huì)影響到津液的輸布與排泄。此外，肺主宣發(fā)肅降、主行水。通過肺的宣發(fā)，將脾氣轉(zhuǎn)輸至肺的水液和水谷之精中較清部分向上布散，上至頭面諸竅以濡潤(rùn)之，故肺氣虛，肺失宣發(fā)，津液輸布失常，津不上承則口渴多飲。通過肺氣的肅降，將脾氣轉(zhuǎn)輸至肺的水液和水谷精微中較稠厚的部分，向下向內(nèi)輸送到其他臟腑濡潤(rùn)，并將臟腑代謝的濁液下輸至腎或膀胱。肺肅降失司，治節(jié)失調(diào)，津液不能正常輸送而直趨下行，雖飲多而不用，故出現(xiàn)尿多而頻。正如《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》載：“蓋肺藏氣……肺病則津液無(wú)氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二”[7]。

2.1.2 脾虛致消脾乃后天之本，氣血生化之源。脾的主要生理功能為主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷與運(yùn)化水液。由于先天稟賦因素及后天飲食不節(jié)，恣食肥甘、醇酒厚味、辛辣煎炸之物，加之情志失調(diào)，勞欲過度，使脾胃受損，脾氣虧虛，脾主運(yùn)化功能失職。脾運(yùn)化水液失司，水液不能上布，津液無(wú)以上承，上焦失潤(rùn)，故見口渴頻飲。脾氣虛不能為胃行其津液，水精大量流失，胃之陰津匱乏致胃之受納腐熟功能代償亢進(jìn)，胃納谷自救，故多食易饑。誠(chéng)如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》載: “脾主澆灌四旁，與胃行其津液者也。脾胃既虛，則不能敷布其津液，故渴。其間縱有能食者，亦是胃虛引谷自救”[8]。而脾氣虧虛運(yùn)化水谷無(wú)能, 積于胃中釀成內(nèi)熱，脾精下流也可致脾陰不足而生內(nèi)熱，故臨床上多見陰虧內(nèi)熱之證。正如《脾胃論》言：“今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱”[9]。故消渴之多食善饑又名“消谷善饑”。脾在體合肌肉而主四肢，脾氣虛水谷精微不化，雖然食多，但不能有效利用，化營(yíng)生血之源匱乏，四肢百骸失于濡養(yǎng)，則見四肢倦怠乏力、形體日漸消瘦等證，正所謂“脾病而四肢不用”。脾主升清，脾氣虛升舉無(wú)力，氣機(jī)下陷，水谷精微難以上達(dá)布散而直趨下焦，注入膀胱，隨小便排出，故小便頻數(shù)而量多；大量水精下流，影響小腸分清泌濁功能，清濁不分而滲入膀胱，故小便混濁而味甘。正如《類證治裁》云：“小水不臭反甜者，此脾氣下脫癥最重”[10]。

2.1.3 腎虛致消腎者水臟，主津液。腎中精氣的蒸騰氣化，調(diào)節(jié)著全身津液代謝的平衡。腎主膀胱開闔與尿液排泄，尿液的生成和排泄依賴于腎氣的蒸騰氣化作用。腎氣虧虛，腎氣化功能失調(diào)，既不能蒸津液以上行，又不能氣化攝州都，開闔固攝無(wú)權(quán)，水谷津液直趨下泄，故可出現(xiàn)以飲一斗，小便一斗。誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》言：“以腎氣虛不能收攝，則水直下趨，腎氣虛不能蒸動(dòng)，則水不能上濟(jì)也”[11]。此外，腎為臟腑之本，腎藏精，精化氣，為人體五臟明陽(yáng)之根本。腎氣虧虛可累及多個(gè)臟腑，他臟虧虛也可久病及腎。故嚴(yán)用和《濟(jì)生方》言：“消渴之疾，皆起于腎”[12]。若腎精虧損，不能化氣生血，脾胃后天無(wú)以濡養(yǎng)，不能輸布水谷精微而營(yíng)養(yǎng)四肢，則形體消瘦。精微下泄，使腎精愈加虧虛，最終致腎之氣陰兩虛，腎陰虛則生內(nèi)熱，虛火上炎，擾動(dòng)心肺則見煩渴多飲，灼傷脾胃則見消谷善饑。故腎本臟自病，不僅會(huì)影響腎的生理機(jī)能，還會(huì)累及他臟，且相互影響傳變。

2.2 從氣血津液角度分析《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”[1]。氣是存在于機(jī)體內(nèi)的極細(xì)微物質(zhì)，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力。氣化是生命活動(dòng)的基本形式，人體內(nèi)精血津液的生成與轉(zhuǎn)化依賴于氣的推動(dòng)和氣化作用。若氣化功能失常，可影響整體的物質(zhì)代謝，如影響飲食物的消化和吸收、精血津液的生成與運(yùn)行輸布，汗液、尿液的生成與排泄等，最終導(dǎo)致各種代謝紊亂的病證。消渴正是由于氣的生化功能失司而致的一種病變。氣虛不能化精，泉源不滋，陰精虧虛而生內(nèi)熱諸證；四肢百骸無(wú)水谷之精濡養(yǎng)，則形體日漸消瘦。氣虛不能攝精，精關(guān)不固，清濁不分，混雜而下，則見尿液混濁如脂膏或尿甜。氣虛推動(dòng)作用減弱，則導(dǎo)致津液運(yùn)行、輸布和排泄失常，津液代謝失常使臟腑受損，從而導(dǎo)致氣虛更甚，病情進(jìn)一步發(fā)展。此外，精微物質(zhì)屬陰, 質(zhì)重, 有重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、制約陰火的作用。氣能固攝津液和精微物質(zhì),氣虛失于固攝, 津液、精微物質(zhì)大量流失，臟腑失于濡養(yǎng)，則陰虛燥熱叢生，故消渴的發(fā)生應(yīng)先有氣虛，氣虛導(dǎo)致陰虛。

3 臨床應(yīng)用

在臨床中，消渴辨證施治加用補(bǔ)氣藥被眾多醫(yī)家所推崇。劉河間運(yùn)用宣明黃芪湯補(bǔ)肺氣以布津液治療消渴；趙獻(xiàn)可以七味白術(shù)散補(bǔ)益脾胃之氣治療消渴；明朝醫(yī)家戴元禮把益氣放在治療消渴的首位，施以黃芪飲加減治療；張景岳運(yùn)用大補(bǔ)元煎及歸脾湯治療心脾腎俱虛之消渴；周慎齋治療消渴時(shí)尤重視調(diào)養(yǎng)脾胃，重用參苓白術(shù)散施治；施今墨認(rèn)為補(bǔ)脾氣使中焦健旺，糖代謝才可恢復(fù)正常，運(yùn)用黃芪配山藥、蒼術(shù)配玄參補(bǔ)氣治消渴。方證相應(yīng)，消渴中存在氣虛這一基礎(chǔ)病機(jī)，且臨床很多消渴發(fā)病都與勞累耗氣有關(guān)。故遣方用藥時(shí)應(yīng)多考慮氣虛這一基礎(chǔ)病機(jī)，如遇無(wú)明顯癥狀之消渴患者，可考慮從氣虛入手。不倡導(dǎo)凡消渴都用補(bǔ)氣藥，要在辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用。