韋忠麗

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是急診科常見(jiàn)的肺部感染性疾病，是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的類(lèi)型，多在機(jī)械通氣48 h之后到撤機(jī)之后48 h內(nèi)出現(xiàn)，致脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，且病死率是普通院內(nèi)感染的2～10倍，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床上普遍認(rèn)為細(xì)菌是VAP的常見(jiàn)病原體，故西醫(yī)治療以廣譜抗生素為主，并對(duì)癥給予痰液引流、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，但患者預(yù)后并不樂(lè)觀[2]。因此，探究有效、安全的方案防治VAP以改善預(yù)后成為急診科研究的重點(diǎn)。近年來(lái)，泰安市中醫(yī)醫(yī)院結(jié)合VAP常見(jiàn)“痰熱郁肺”的病機(jī)特點(diǎn)，以清肺滌痰湯鼻飼聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入114例VAP患者為研究對(duì)象，患者均是2019年1月—2021年1月泰安市中醫(yī)醫(yī)院急診收治，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組57例，女性27例，男性30例；年齡為30～70歲，平均年齡為(53.26±3.19)歲；呼吸機(jī)使用時(shí)間6～13 d，平均時(shí)間(10.04±0.17)d。觀察組57例，女性28例，男性29例；年齡為30～70歲，平均年齡為(53.37±3.22)歲；呼吸機(jī)使用時(shí)間6～15 d，平均時(shí)間(10.11±0.23)d。2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中痰熱郁肺證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者癥見(jiàn)咳嗽氣促，痰多，稠黃，咳喘憋氣，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[4]中有關(guān)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，支氣管分泌物為膿性，胸部X線(xiàn)攝片出現(xiàn)進(jìn)行性或新的肺部浸潤(rùn)性病變，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞<4×109/L或>10×109/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者年齡30～70歲；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并肺水腫、肺部腫瘤、急性呼吸窘迫綜合征者；②妊娠、哺乳期女性；③其他中醫(yī)證型者；④機(jī)械通氣前已發(fā)生肺部感染者。

1.5 治療方法所有患者給予止咳平喘、吸氧、吸痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予注射用亞胺培南西司他丁鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20067725，瀚暉制藥有限公司，規(guī)格：1 g/支)靜脈滴注，1.0 g/次，加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液，每8 h一次，連續(xù)治療14 d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清肺滌痰湯鼻飼治療。組方：黃芩15 g，桑白皮12 g，桔梗9 g，魚(yú)腥草12 g，浙貝母8 g，膽南星12 g，法半夏15 g，白僵蠶15 g，天竺黃15 g，竹茹15 g，葦莖15 g，桃仁6 g，姜黃3 g，陳皮9 g，生甘草6 g。濃煎取藥汁200 ml，每次100 ml，2次/d鼻飼，連續(xù)治療14 d。

1.6 觀察指標(biāo)①治療前后采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS評(píng)分)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE評(píng)分系統(tǒng))分別對(duì)感染嚴(yán)重程度、疾病全身的嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)估，CPIS評(píng)分總分12分，評(píng)分越高，感染越嚴(yán)重，預(yù)后越差，APACHE評(píng)分最高71分，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。②治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)含量，采用免疫比濁法檢測(cè)巨噬細(xì)胞炎性蛋白-2(MIP-2)濃度，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿降鈣素原(PCT)濃度。③治療前后用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x測(cè)量血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)。④治療前后的呼吸力學(xué)指標(biāo)氣道阻力(Raw)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)等變化。⑤臨床療效。痊愈：下呼吸道分泌物培養(yǎng)無(wú)致病菌，主要癥狀、體征消失，血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)等檢查恢復(fù)正常；顯效：下呼吸道分泌物培養(yǎng)致病菌含量明顯減少，主要癥狀和體征明顯改善，各指標(biāo)基本復(fù)常；有效：各方面有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：未見(jiàn)病情變化，甚者加重[3]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總有效率比較與觀察組的總有效率相比，對(duì)照組的總有效率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.412，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者病情嚴(yán)重度比較與對(duì)照組相比，觀察組治療后的CPIS評(píng)分、APACHE評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床肺部感染CPIS評(píng)分、疾病全身嚴(yán)重度APACHE評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后血清中炎癥狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較治療前，2組患者的血清CRP、MIP-2、PCT水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后血清中炎癥狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)CRP、MIP-2、PCT均下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后血清中炎癥狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較 (例，

2.4 2組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較與對(duì)照組相比，觀察組治療后血?dú)庵笜?biāo)PaO2水平顯著升高，PaCO2水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較 (例，

2.5 2組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，觀察組治療后呼吸力學(xué)指標(biāo)Raw水平顯著降低，Cdyn水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 (例，

3 討論

VAP在中醫(yī)學(xué)并無(wú)相關(guān)病名的記載，臨床歸屬于“肺脹”“痰飲”“肺癰”等范疇，痰熱郁肺是其常見(jiàn)臨床證型之一?；颊叨嘁蛩赜兴尢担艟没療?，或外邪入里化痰，壅阻于肺，熱傷肺津所致[5]，可見(jiàn)，痰瘀阻肺、熱毒壅盛是其關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)。清肺滌痰湯鼻飼方中黃芩清利濕熱、解毒消癰；桑白皮功可泄肺平喘、清瀉肺熱；桔梗、魚(yú)腥草、浙貝母、膽南星清熱滌痰、寬胸開(kāi)結(jié)；法半夏降逆止嘔、燥濕化痰、消痞散結(jié)；白僵蠶祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)；天竺黃清熱豁痰；竹茹善止嘔吐；葦莖甘寒輕浮，善清肺熱；桃仁、姜黃破瘀通經(jīng)、行氣止痛；陳皮理氣化痰；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。諸藥合用，發(fā)揮清肺泄熱、止咳平喘、化痰排膿、理氣化瘀之功，使外邪得散，氣順痰降，肺氣宣降有常，痰、瘀兩化，熱、毒得清，則諸癥自除?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芩具有良好的抗菌活性；桑白皮可鎮(zhèn)咳、抗炎、平喘、祛痰；桔梗的有效成分桔梗皂苷可使痰液稀釋易于咯出，且被證實(shí)能改善小鼠肺炎炎癥反應(yīng)[6]；葦莖的有效成分可抑菌、抗炎、加強(qiáng)纖毛清除功能、改善肺功能等；甘草活性成分有抗菌、抗炎、免疫調(diào)控等多種藥理作用，可減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)肺上皮細(xì)胞、減輕肺纖維化形成，被證實(shí)有顯著的抗肺炎效果[7]。另外，亞胺培南西司他丁鈉是一種廣譜的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，具有強(qiáng)大的抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的藥理作用，發(fā)揮抗菌效果[8]。本研究采用清肺滌痰湯鼻飼聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉對(duì)VAP患者進(jìn)行協(xié)同治療，結(jié)合研究結(jié)果來(lái)看，經(jīng)二者協(xié)同治療的患者CPIS評(píng)分、APACHE評(píng)分均降低更明顯，血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)改善更明顯，這說(shuō)明，二者協(xié)同起效具有更好的臨床效果，優(yōu)于單純亞胺培南西司他丁鈉治療，尤其在控制肺感染程度、減輕全身病變嚴(yán)重度、改善血?dú)?、呼吸力學(xué)等方面更具優(yōu)勢(shì)。

VAP主要的病理變化是由細(xì)菌感染引發(fā)炎癥反應(yīng)，因而炎癥狀態(tài)的變化程度對(duì)了解預(yù)后非常關(guān)鍵，而此過(guò)程多種炎癥細(xì)胞因子參與其中[9]。CRP是典型的急性時(shí)相蛋白，在支原體或細(xì)菌感染后明顯上升；MIP-2被證實(shí)與VAP患者炎癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可趨化白細(xì)胞亞群，誘導(dǎo)炎性因子轉(zhuǎn)移至感染部位，加劇感染[10]；PCT在細(xì)菌感染性疾病中升高，是肺部嚴(yán)重細(xì)菌感染的特異性指標(biāo);從結(jié)果深入分析來(lái)看，以觀察組患者的血清中炎癥狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)CRP、MIP-2、PCT均下降更明顯，可以推斷出，清肺滌痰湯鼻飼聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉可能通過(guò)對(duì)CRP、MIP-2、PCT等的抑制作用而調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥狀態(tài)，對(duì)VAP患者發(fā)揮了更好的抗菌、抗感染效果，從而更利于控制VAP患者的肺部感染，減輕肺組織的炎癥損傷，改善預(yù)后。

綜上所述，清肺滌痰湯鼻飼聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療急診VAP收獲理想效果，更利于控制肺部感染，改善預(yù)后，值得臨床推廣運(yùn)用。