李 勇 王 森

肱骨踝上骨折是兒童骨折中常見的肘部骨折類型之一，以5～12歲兒童高發(fā)，主要由于運(yùn)動傷、生活傷以及交通事故傷所致[1]。閉合復(fù)位、固定以及良好復(fù)合位置的保持仍較困難，處理不當(dāng)容易出現(xiàn)伏克曼缺血性肌攣縮以及肘翻畸形等并發(fā)癥，故手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定成為目前治療兒童肱骨踝上骨折的主要方式[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)成為目前臨床及家屬關(guān)注的重要問題，由于骨折端、手術(shù)切口以及局部軟組織的炎性滲出等因素導(dǎo)致的疼痛影響，致使患兒畏懼、抵觸治療，不利于患兒患肢功能的恢復(fù)，甚者導(dǎo)致畸形[3]。如何有效降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)患兒患肢肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。筆者采用麝香活血散聯(lián)合耳穴壓豆來降低肱骨踝上骨折患兒術(shù)后局部炎性滲出、疼痛，效果良好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月—2020年2月商丘市立醫(yī)院收診的肱骨髁上骨折患兒作為研究對象，納入監(jiān)護(hù)人知情同意且自愿簽署知情同意書者、行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定者、單發(fā)骨折且診斷明確者、精神及語言交流及認(rèn)知能力正常者；排除既往患肢外傷及手術(shù)史者、先天性疾病者、血液系統(tǒng)疾病者、凝血功能障礙者、未完成方案內(nèi)治療或進(jìn)行非方案內(nèi)治療者、不符合納入要求者、中途監(jiān)護(hù)人自主要求退出者。合計納入66例，隨機(jī)分為研究組和對照組，各33例。其中對照組中男21例，女12例；年齡5～11歲，平均(7.59±1.69)歲；分型：屈曲型骨折4例，伸直型骨折19例，橈偏型10例;骨折原因：運(yùn)動傷26例，交通傷7例。研究組中男20例，女13例；年齡5～12歲，平均(7.84±1.76)歲；分型：屈曲型骨折3例，伸直型骨折18例，橈偏型12 例;骨折原因：運(yùn)動傷28例，交通傷5例。2組患兒基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法2組患兒均行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。對照組患兒術(shù)后給予常規(guī)抗炎干預(yù)和早期康復(fù)鍛煉，早期康復(fù)鍛煉主要于術(shù)后第2天進(jìn)行手指及腕部屈伸訓(xùn)練、對掌訓(xùn)練，每次10～15 s，10次1組，每天3組。術(shù)后7 d根據(jù)患兒實際情況給予被動患肘肩關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)的掌屈、肱二頭肌以及肱三頭肌長收縮運(yùn)動等訓(xùn)練，每次10～15 s，10次1組，每天3組，早期所有訓(xùn)練均在醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予麝香活血散口服聯(lián)合耳穴壓豆治療。麝香活血散組方：三七、當(dāng)歸、血竭、土鱉蟲、桃仁、紅花、麝香、豹骨(制)、黃瓜子(炒)、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、牛膝、朱砂，每日1劑，早晚2次溫水沖服，應(yīng)用1個月。耳穴壓豆于術(shù)后1 d取術(shù)側(cè)三角窩上部前1/3處耳廓神門穴，耳屏內(nèi)側(cè)面1/2處皮質(zhì)穴，頸、枕兩穴連線的中央止痛點，酒精棉簽清潔穴位局部，壓丸法固定王不留行籽于上述諸穴，采用點法、揉法、對壓法、直壓法等不同手法對上述諸穴實施按摩，20～30下/次，每個穴位3～5次，2遍/d，干預(yù)3 d，3 d后自行取下即可。按壓操作時把握力度，以患兒感受酸麻、發(fā)熱、輕微痛感為宜。

1.3 觀察指標(biāo)①患兒術(shù)后疼痛狀態(tài)，采用面部情緒評分法[4](FPS-R)評估患兒術(shù)后1 d、術(shù)后2 d及術(shù)后3 d的疼痛狀態(tài)，評估前由主管護(hù)士首先告知監(jiān)護(hù)人及患兒評估的目的和方法，將有編碼1～6的面部表情的系列圖畫讓兒童自行選擇，0～10分表示不同程度的疼痛，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。②患兒術(shù)后血清炎性因子水平，術(shù)后1 d、術(shù)后7 d和術(shù)后1個月抽取患兒清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平。③術(shù)后患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能，對2組患兒進(jìn)行為期6個月的隨訪，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[5](MEPS)評估患兒術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月的肘關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，MEPS評估內(nèi)容包括疼痛(45分)、運(yùn)動功能(20分)、穩(wěn)定性(10分)和日常活動(25分)4項，合計100分，得分越高，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛狀態(tài)術(shù)后1 d，2組患兒FPS-R評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d和術(shù)后3 d，2組患兒FPS-R評分均較術(shù)后1 d降低，組內(nèi)不同時間FPS-R評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后2 d和術(shù)后3 d研究組患兒FPS-R評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組肱骨髁上骨折患兒術(shù)后疼痛狀態(tài)比較 (例，

2.2 術(shù)后血清炎性因子水平術(shù)后1 d，2組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d和術(shù)后1個月2組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β均較術(shù)后1 d降低(P<0.05)，術(shù)后1個月2組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β均較術(shù)后7 d降低(P<0.05)，且術(shù)后7 d和術(shù)后1個月研究組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組肱骨髁上骨折患兒術(shù)后血清炎性因子水平比較 (例，

2.3 術(shù)后患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能術(shù)前2組患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月2組患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，且術(shù)后1個月和術(shù)后3個月研究組患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肱骨髁上骨折患兒術(shù)后患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分比較 (例，

3 討論

受解剖學(xué)形態(tài)與骨質(zhì)發(fā)育影響，兒童肱骨髁上成為肘部最常見的骨折部位，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的60%[6]，并且由于肱骨髁上具有較為豐富的神經(jīng)和血管走行，處理不及時或不當(dāng)容易導(dǎo)致血管或神經(jīng)損傷。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是兒童肱骨髁上骨折的主要處理方式，能夠為患兒重新建立關(guān)節(jié)面的完整性，為肘部及患側(cè)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。但由于肘關(guān)節(jié)對創(chuàng)傷的高敏感性、兒童對疼痛低耐受性、兒童治療的低依從性、高炎性水平等因素影響，術(shù)后良好的恢復(fù)仍面臨較大的挑戰(zhàn)。

術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對改善患兒預(yù)后和患肢功能恢復(fù)具有積極的作用，但其實受疼痛和炎性因子的影響，兒童對疼痛耐受性較差，容易產(chǎn)生恐懼心理，對可能產(chǎn)生疼痛的活動行為具有“逃避”心理[7]。本研究中2組患兒術(shù)后炎性指標(biāo)均處于較高水平，主要由于骨折、軟組織損傷和手術(shù)創(chuàng)傷所致，高炎性水平不僅增加感染的風(fēng)險，并且可加重患兒痛感，影響早期康復(fù)訓(xùn)練的實施進(jìn)度和實施效果。中醫(yī)多將骨折歸為“筋傷”“痹證”等范疇，認(rèn)為氣血虧虛而運(yùn)行不暢，骨斷筋傷而瘀血阻絡(luò)為骨折后疼痛、功能障礙的主要病機(jī)，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，外科手術(shù)雖能重建骨折端的解剖學(xué)位置，但進(jìn)一步加重了局部創(chuàng)傷，血瘀氣滯，瘀血不化，新血不生，該時期也稱為血腫炎癥機(jī)化期，中醫(yī)認(rèn)為當(dāng)以活血化瘀、消腫止痛為主要治療原則，去瘀而新血可重生，血運(yùn)通暢則續(xù)骨愈合[8]。本研究采用麝香活血散聯(lián)合耳穴壓豆用于兒童肱骨髁上骨折術(shù)后康復(fù)治療中，麝香活血散組方中麝香、三七、血竭、桃仁活血定痛，化瘀止血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，紅花活血通經(jīng)，土鱉蟲、骨碎補(bǔ)、黃瓜子散瘀止痛、接骨續(xù)筋，豹骨祛風(fēng)通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨，川續(xù)斷強(qiáng)筋骨、定經(jīng)絡(luò)，牛膝破血行瘀、強(qiáng)筋骨，朱砂安神鎮(zhèn)驚、祛風(fēng)解毒，全方共奏祛瘀止痛、通經(jīng)活血、強(qiáng)筋壯骨之效。有研究指出，炎癥多瘀，血瘀的發(fā)生與hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β及黏附因子水平關(guān)系密切，本研究中2組患兒術(shù)后血清炎性因子結(jié)果顯示，hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β均較高，進(jìn)一步證實上述觀點，臨床干預(yù)7 d和術(shù)后1個月2組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β均較術(shù)后1 d降低，術(shù)后1個月2組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β均較術(shù)后7 d降低，且術(shù)后7 d和術(shù)后1個月研究組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β水平均低于對照組，一方面說明隨著時間的推移，機(jī)體炎性狀態(tài)逐漸降低，另一方面提示研究組干預(yù)方法能夠降低炎性因子水平。

由于兒童年紀(jì)較小，認(rèn)知能力有限，對疼痛刺激的主觀感受反應(yīng)較為強(qiáng)烈，且心理不穩(wěn)定，早期容易出現(xiàn)躁動、抓撓等行為，不僅加重疼痛，還易導(dǎo)致切口滲血、引流管脫落、骨折端移位等不良情況，降低患兒術(shù)后痛感，提高依從性具有積極作用。臨床常規(guī)以鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，但不良反應(yīng)限制了其在小兒中的應(yīng)用。耳穴壓豆是中醫(yī)常用的鎮(zhèn)痛方式之一[9]，主要通過刺激耳部穴位引起大腦皮層鎮(zhèn)痛區(qū)域的興奮實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，其效果得到臨床廣泛證實，且耳穴壓豆易實施，無明顯不適，易被兒童接受[10]。本研究取穴神門、皮質(zhì)下、止痛點，神門、皮質(zhì)醒腦開竅、安神止痙、舒筋活絡(luò)、活血止痛；止痛點清熱解毒，通絡(luò)止痛，且選用王不留行籽貼耳穴采用不同手法按摩效果極佳。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d和術(shù)后3 d 2組患兒FPS-R評分均較術(shù)后1 d降低，且術(shù)后2 d和術(shù)后3 d研究組患兒FPS-R評分均低于對照組，提示耳穴壓豆與麝香活血散協(xié)同發(fā)揮作用，可明顯降低患兒術(shù)后疼痛。此外，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月2組患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分均較術(shù)前明顯升高，提示2組患兒術(shù)后恢復(fù)均良好，且術(shù)后1個月和術(shù)后3個月研究組患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分均高于對照組，分析與研究組患兒實施麝香活血散聯(lián)合耳穴壓豆降低患兒術(shù)后早期炎性水平和疼痛，疼痛降低使患兒在康復(fù)訓(xùn)練過程中具有較高的依從性和完成度，進(jìn)而提高患兒早期的患肢肘關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，3個月后骨折端原始骨痂形成，逐漸實現(xiàn)骨折的臨床愈合，故術(shù)后6個月2組患兒患肢肘關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，麝香活血散聯(lián)合耳穴壓豆可降低肱骨髁上骨折患兒術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后炎性水平，對促進(jìn)骨折愈合和患肢肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極的作用。