李旭東 范錫偉 王麗 郭振凱

乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是ACLF的主要類型[1-3]。HBV-ACLF臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，短期死亡率較高，常伴有肝外器官功能的衰竭，預(yù)后偏差[4-6]。ACLF病程階段存在眾多并發(fā)癥，關(guān)于HBV-ACLF患者出血并發(fā)癥及其預(yù)測因素的研究較少。出血傾向被認(rèn)為是導(dǎo)致凝血障礙、血小板減少和門靜脈高壓等常見肝病的重要原因，HBV-ACLF患者中胃腸道和腹腔出血的病例在臨床實踐中并不少見[7-8]。Shah A等報道稱較高水平PT/INR和較低水平PLT計數(shù)會增加術(shù)后出血(如中心靜脈穿刺置管或肝活檢)的風(fēng)險[9]。而Mannucci PM等則稱PT/INR并不是預(yù)測出血的良好指標(biāo)。因此，有效且準(zhǔn)確預(yù)測出血并發(fā)癥的指標(biāo)仍然是不清楚的[10]。HBV-ACLF的發(fā)生是基于慢性肝病或肝硬化患者，因此其凝血障礙更加嚴(yán)重和復(fù)雜[11-12]。目前，HBV-ACLF出血并發(fā)癥的發(fā)生情況、部位、預(yù)測因素及臨床意義還沒有量化，出血風(fēng)險仍然不清楚。本研究旨在分析HBV-ACLF出血事件預(yù)后評價及影響因素。

資料與方法

一、研究對象

2017年1月至2021年1月HBV-ACLF患者156例(男119例、女37例)，年齡(49.2±10.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類型肝?。虎诖嬖诟闻K及其他臟器腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎奂韧共《局委?、長期應(yīng)用抗凝藥物或免疫抑制治療。研究性質(zhì)為回顧性的，無相關(guān)知情同意書簽署。

二、研究方法

收集資料。LH-750血細(xì)胞分析儀(Beckman Coulter公司，USA)檢測血細(xì)胞；Cobas 8000型生化分析儀(Roche公司，瑞士)檢測肝腎功能；Cobas Z480型實時熒光定量PCR(Roche公司，瑞士)檢測血清HBV-DNA；RAC-030型凝血分析儀(深圳雷杜公司)檢測凝血指標(biāo)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計分析，α=0.05。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗；生存率比較采用Log-Rank檢驗。

結(jié) 果

一、出血、未出血臨床資料比較

HBV-ACLF患者中出血51例(出血組)，未出血104例(未出血組)。兩組肝硬化、肌酐(Cr)、PLT、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 出血、未出血HBV-ACLF臨床資料[%，(±s)]比較

二、預(yù)后分析

納入患者均有效隨訪，隨訪時間3個月，隨訪終點為患者出現(xiàn)HBV-ACLF相關(guān)死亡。出血組、未出血組患者隨訪1個月生存率為84.3%(43/51)、93.3%(98/105)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出血組、未出血組患者隨訪3個月生存率為51.0%(26/51)、73.3%(77/105)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

三、生存、死亡患者并發(fā)癥比較

隨訪3月后HBV-ACLF患者生存103例(生存組)，死亡53例(死亡組)，比較兩組并發(fā)癥可知，肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂及多種并發(fā)癥等差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

續(xù)表1

表2 生存、死亡患者并發(fā)癥(%)比較

討 論

本研究表明，出血是HBV-ACLF的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為32.7%(51/156)。比較出血組和非出血組PT、INR，發(fā)現(xiàn)并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，表明PT/INR并不能準(zhǔn)確預(yù)測慢性肝病出血并發(fā)癥的風(fēng)險。Boks等稱存在出血并發(fā)癥的嚴(yán)重肝硬化患者的PLT水平顯著低于對照組，此外低水平纖維蛋白原的慢性肝病患者出血發(fā)生率較高[13]。此次研究發(fā)現(xiàn)出血組、未出血組HBV-ACLF患者肝硬化、Cr、PLT、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與先前的研究結(jié)論相似[14-15]。出血會導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，從而降低腎小球濾過率，這也是出血組Cr升高的原因之一。如果HBV-ACLF患者上述臨床資料存在異常，臨床醫(yī)師應(yīng)需要謹(jǐn)慎處理。Sandrasegaran等[16]研究表明PLT、INR與腎小球濾過率的結(jié)合可以有效預(yù)測肝活檢術(shù)后出血風(fēng)險，不過上述三個因素并不是本研究中的獨立預(yù)測因素?？紤]到凝血因子Ⅴ、Ⅶ水平與術(shù)后出血風(fēng)險的相關(guān)性，對于這兩種因子水平較低的肝硬化患者，應(yīng)慎重評估其益處和風(fēng)險。

比較3個月生存率時發(fā)現(xiàn)出血組顯著低于未出血組，表明前者組患者預(yù)后偏差。這些結(jié)果表明對于特定肝硬化患者，尤其是HBV-ACLF，在某些侵入性手術(shù)前需要糾正凝血障礙，特別是當(dāng)患者存在肝硬化、纖維蛋白原水平降低和凝血因子VII活性降低時。HBV-ACLF患者治療期間常常伴隨著多項并發(fā)癥，比如上消化道出血、肝病腦病等。本研究總結(jié)生存與死亡HBV-ACLF患者并發(fā)癥發(fā)生情況，得出兩種不同結(jié)局患者之間的多種并發(fā)癥等差異具有明顯差異，表明臨床實踐中如若患者存在上述病情變化時提示預(yù)后不佳。

綜上所述，HBV-ACLF患者肝硬化、纖維蛋白原水平降低和凝血因子Ⅶ活性降低與出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加有關(guān)，影響患者預(yù)后。