薛盧嘉黛，高雪松，黃詩(shī)程，王曉玉

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510630

剖宮產(chǎn)疤痕子宮內(nèi)膜異位癥(caesarean scar endometriosis，CSE)是內(nèi)異癥中的極為罕見的一種，常被認(rèn)為是醫(yī)源性疾病。由于世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的居高不下，本文以一例絕經(jīng)后婦女CSE惡變?yōu)閳?bào)道內(nèi)容，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)來介紹該類疾病。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，65歲，因“腹壁包塊3個(gè)月余”于2018年7月9日收入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科?；颊?018年4月起腹壁剖宮產(chǎn)疤痕處出現(xiàn)藍(lán)紫色包塊，伴麻木感，無疼痛，起病以來自覺包塊較前少許增大?；颊呒韧?型糖尿病史10余年，規(guī)律口服降糖藥物治療。絕經(jīng)10年，既往月經(jīng)欠規(guī)律，伴痛經(jīng)。孕1產(chǎn)1，1977年行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)及子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)”。入院查體：腹壁疤痕下方見大小約10 cm×9 cm紫紅色透亮包塊，質(zhì)硬，無壓痛。婦科檢查：外陰已婚型，陰道暢，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，活動(dòng)可，無壓痛，雙側(cè)附件未觸及異常包塊。

輔助檢查：腹部B超可見，腹壁皮下見一混合回聲光團(tuán)，范圍：86 mm×53 mm×54 mm，邊界清楚形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)以囊性為主，液性暗區(qū)內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲漂浮，少許血流信號(hào)，考慮為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)待定，見圖1。

圖1 腹部B超

腹壁包塊穿刺活檢，抽取淡黃色囊液約20 mL，囊壁組織稍粗糙，取囊壁組織活檢，活檢結(jié)果提示：(腹部腫物囊壁)低分化癌，免疫組化：CK7(+)、糖類抗原125(CA125)(+)，GATA-3個(gè)別細(xì)胞(+)，符合(腹壁)低分化腺癌；完善PET/CT檢查：(1)前下腹壁囊實(shí)性占位，糖代謝增高；(2)腹膜后大血管旁及雙側(cè)盆壁、雙側(cè)腹股溝、右膈上后組多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能性大；胃腸鏡未見明顯異常。入院診斷：(1)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥惡變；(2)2型糖尿病。

為了術(shù)前縮小腫瘤，盡可能完成滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者先行紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療4個(gè)療程，化療期間復(fù)查CA125及人附睪蛋白4(HE4)，具體數(shù)值見表1。實(shí)行新輔助化療后包塊較前明顯縮小，見圖2和圖3，遂于2018年10月25日行腹式子宮+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹壁腫瘤切除術(shù)+雙側(cè)腹壁皮瓣推進(jìn)術(shù)，術(shù)中腹壁腫物送冰凍結(jié)果提示：低分化腺癌。術(shù)中見子宮、左附件區(qū)生理性萎縮，右側(cè)卵巢最大徑線約3 cm，表面光滑，右附件送冰凍提示：卵巢組織，未見癌。大網(wǎng)膜、腸管表面均光滑，未觸及盆腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理示：(腹壁腫物)，符合低分化腺癌，結(jié)合臨床考慮子宮內(nèi)膜異位組織來源，切緣均未見癌；子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜均未見特殊。術(shù)后繼續(xù)予紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療共兩個(gè)療程?；颊叩?次靜脈化療期間復(fù)查CA125較前升高，但患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療，辦理出院。2019年5月29日患者因發(fā)熱入院，查CA125：433.5 U/mL；CA199：153.63 U/mL，復(fù)查PET/CT：腹壁及切口切緣多發(fā)結(jié)節(jié)糖代謝增高、全身多發(fā)淋巴結(jié)糖代謝增高，雙側(cè)腋下、雙肺、肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)糖代謝增高，全身骨骼多發(fā)局灶性糖代謝增高灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤。建議患者姑息性化療，患者及家屬拒絕，辦理出院。

圖2 化療前腫瘤(10 cm×9 cm)

圖3 2018年10月25日手術(shù)前

表1 化療期間腫瘤標(biāo)志物變化情況

2 討論

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)是最常見的良性婦科疾病之一，它是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位。CSE是內(nèi)異癥中極為罕見的一種，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，目前在接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者中CSE的發(fā)病率為0.03%~1.5%[1]，而目前發(fā)生于任何部位的子宮內(nèi)膜異位癥的惡性風(fēng)險(xiǎn)約為1%，80%的惡性腫瘤病例發(fā)生在卵巢，而20%的惡性腫瘤與性腺外部位(包括剖宮產(chǎn)疤痕)有關(guān)[2]。目前，剖宮產(chǎn)疤痕子宮內(nèi)膜異位癥惡變的組織學(xué)特征主要為透明細(xì)胞癌，其次為子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌等[3]。

目前CSE的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，但CSE多被認(rèn)為是醫(yī)源性植入的結(jié)果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中子宮內(nèi)膜細(xì)胞直接種植到腹膜、筋膜或皮下組織[4]。WANG等[5]進(jìn)一步驗(yàn)證了CSE可能的病因，包括剖宮產(chǎn)手術(shù)中羊水的流出可運(yùn)輸子宮內(nèi)膜細(xì)胞，大量的子宮內(nèi)膜細(xì)胞會(huì)釋放到骨盆中，并可能種植到切口中，而血液和雌激素的滋養(yǎng)作用使子宮內(nèi)膜細(xì)胞存活并增殖，進(jìn)而形成皮下團(tuán)塊。而CSE惡變的發(fā)生，可能是由于自身基因突變，或在外部條件不斷刺激下，最終向惡性轉(zhuǎn)化。本例患者既往行“剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)”，醫(yī)源性植入可能性大。

有癥狀的疤痕子宮內(nèi)膜異位癥患者最常出現(xiàn)疤痕處腫塊或結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、不規(guī)則，可伴隨月經(jīng)期的疼痛、腫脹、出血和皮膚變色等癥狀，在月經(jīng)間期癥狀較少見[6]。也有部分患者無明顯癥狀，偶然通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹部和骨盆壁子宮內(nèi)膜異位癥，尤其是與手術(shù)疤痕有關(guān)的子宮內(nèi)膜異位癥。惡變患者的臨床表現(xiàn)可多樣，通常表現(xiàn)為疤痕處體積不斷增大、質(zhì)地硬的包塊。

影像學(xué)檢查及穿刺活檢有助于診斷疤痕子宮內(nèi)膜異位癥。在超聲檢查中病灶通常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性的、不均勻的低回聲團(tuán)塊，具有回聲斑點(diǎn)或纖維化成分[7]。CT成像中通常顯示為與手術(shù)疤痕相關(guān)的軟組織影[8]。MRI可以判斷肌肉與腹部皮下組織之間的輪廓以及腹部和骨盆壁結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)，并且可用于識(shí)別與子宮內(nèi)膜異位病變相關(guān)的出血[9]。影像學(xué)對(duì)于腫瘤侵犯范圍及浸潤(rùn)深度的判斷，可幫助判斷病灶的良惡性。另外，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)可以快速診斷并排除惡性腫瘤，細(xì)胞學(xué)聯(lián)合免疫組織化學(xué)檢查在CSE的診斷中是很重要的[10]。

手術(shù)切除病灶是疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的首選治療方法，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)所有受累組織的切除應(yīng)盡量保證至少1 cm的陰性切緣，以防止復(fù)發(fā)[11]。術(shù)后根據(jù)患者的一般條件、腫瘤的病理類型及轉(zhuǎn)移情況，決定是否需進(jìn)一步行化療、放療等后續(xù)治療[12]。藥物治療的效果往往局限，如GnRH類似物有助于緩解癥狀，但是它并不能減少腫瘤的大小[13]。

目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)CSE惡變的病例鮮有報(bào)道，本例病例啟示：絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位組織仍有惡變可能，若出現(xiàn)疤痕處包塊，需及時(shí)就醫(yī)。本例病例患者為接受新輔助化療后行中間型減瘤手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)輔以化學(xué)治療，化療期間包塊明顯縮小，這提示，新輔助化學(xué)療法結(jié)合手術(shù)切除腫瘤是一種可行的治療選擇。但患者在接受化療后6個(gè)月、術(shù)后7個(gè)月再次復(fù)查考慮腫瘤較前有所進(jìn)展，預(yù)后一般。

由于世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加，可能進(jìn)一步增加CSE的發(fā)生。另外，CSE可能進(jìn)一步發(fā)展為惡性腫瘤，這類病例報(bào)道提示，無論是行剖宮產(chǎn)或是其他婦產(chǎn)科手術(shù)，都一定要注意預(yù)防內(nèi)異癥的發(fā)生。目前在剖宮產(chǎn)術(shù)中可采取多項(xiàng)措施：使用分開的針線關(guān)閉子宮及腹部各層；關(guān)腹前可用生理鹽水清洗腹腔及切口等[14]。仍需要對(duì)這類少見的疾病進(jìn)行研究，以制定合適的治療方案。