薛盧嘉黛，高雪松，黃詩程，王曉玉

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510630

剖宮產疤痕子宮內膜異位癥(caesarean scar endometriosis，CSE)是內異癥中的極為罕見的一種，常被認為是醫(yī)源性疾病。由于世界范圍內剖宮產率的居高不下，本文以一例絕經后婦女CSE惡變?yōu)閳蟮纼热?，并復習相關文獻來介紹該類疾病。

1 病例簡介

患者女，65歲，因“腹壁包塊3個月余”于2018年7月9日收入暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科?；颊?018年4月起腹壁剖宮產疤痕處出現藍紫色包塊，伴麻木感，無疼痛，起病以來自覺包塊較前少許增大?；颊呒韧?型糖尿病史10余年，規(guī)律口服降糖藥物治療。絕經10年，既往月經欠規(guī)律，伴痛經。孕1產1，1977年行“子宮下段剖宮產術、雙側輸卵管結扎術及子宮內膜異位病灶切除術”。入院查體：腹壁疤痕下方見大小約10 cm×9 cm紫紅色透亮包塊，質硬，無壓痛。婦科檢查：外陰已婚型，陰道暢，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，活動可，無壓痛，雙側附件未觸及異常包塊。

輔助檢查：腹部B超可見，腹壁皮下見一混合回聲光團，范圍：86 mm×53 mm×54 mm，邊界清楚形態(tài)不規(guī)則，內以囊性為主，液性暗區(qū)內可見點狀回聲漂浮，少許血流信號，考慮為腹壁子宮內膜異位癥。雙側腹股溝淋巴結腫大，性質待定，見圖1。

圖1 腹部B超

腹壁包塊穿刺活檢，抽取淡黃色囊液約20 mL，囊壁組織稍粗糙，取囊壁組織活檢，活檢結果提示：(腹部腫物囊壁)低分化癌，免疫組化：CK7(+)、糖類抗原125(CA125)(+)，GATA-3個別細胞(+)，符合(腹壁)低分化腺癌；完善PET/CT檢查：(1)前下腹壁囊實性占位，糖代謝增高；(2)腹膜后大血管旁及雙側盆壁、雙側腹股溝、右膈上后組多發(fā)轉移瘤可能性大；胃腸鏡未見明顯異常。入院診斷：(1)腹壁子宮內膜異位癥惡變；(2)2型糖尿病。

為了術前縮小腫瘤，盡可能完成滿意的腫瘤細胞減滅術，患者先行紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療4個療程，化療期間復查CA125及人附睪蛋白4(HE4)，具體數值見表1。實行新輔助化療后包塊較前明顯縮小，見圖2和圖3，遂于2018年10月25日行腹式子宮+雙側附件切除+大網膜切除術+腹壁腫瘤切除術+雙側腹壁皮瓣推進術，術中腹壁腫物送冰凍結果提示：低分化腺癌。術中見子宮、左附件區(qū)生理性萎縮，右側卵巢最大徑線約3 cm，表面光滑，右附件送冰凍提示：卵巢組織，未見癌。大網膜、腸管表面均光滑，未觸及盆腔內腫大淋巴結。術后病理示：(腹壁腫物)，符合低分化腺癌，結合臨床考慮子宮內膜異位組織來源，切緣均未見癌；子宮、雙側附件、大網膜均未見特殊。術后繼續(xù)予紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療共兩個療程?；颊叩?次靜脈化療期間復查CA125較前升高，但患者及家屬拒絕進一步治療，辦理出院。2019年5月29日患者因發(fā)熱入院，查CA125：433.5 U/mL；CA199：153.63 U/mL，復查PET/CT：腹壁及切口切緣多發(fā)結節(jié)糖代謝增高、全身多發(fā)淋巴結糖代謝增高，雙側腋下、雙肺、肝臟多發(fā)結節(jié)糖代謝增高，全身骨骼多發(fā)局灶性糖代謝增高灶，考慮轉移瘤。建議患者姑息性化療，患者及家屬拒絕，辦理出院。

圖2 化療前腫瘤(10 cm×9 cm)

圖3 2018年10月25日手術前

表1 化療期間腫瘤標志物變化情況

2 討論

子宮內膜異位癥(Endometriosis)是最常見的良性婦科疾病之一，它是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外的部位。CSE是內異癥中極為罕見的一種，國內外鮮有報道，目前在接受過剖宮產手術的患者中CSE的發(fā)病率為0.03%~1.5%[1]，而目前發(fā)生于任何部位的子宮內膜異位癥的惡性風險約為1%，80%的惡性腫瘤病例發(fā)生在卵巢，而20%的惡性腫瘤與性腺外部位(包括剖宮產疤痕)有關[2]。目前，剖宮產疤痕子宮內膜異位癥惡變的組織學特征主要為透明細胞癌，其次為子宮內膜樣腺癌、漿液性腺癌等[3]。

目前CSE的發(fā)病機制仍未完全闡明，但CSE多被認為是醫(yī)源性植入的結果，多數學者認為在剖宮產手術過程中子宮內膜細胞直接種植到腹膜、筋膜或皮下組織[4]。WANG等[5]進一步驗證了CSE可能的病因，包括剖宮產手術中羊水的流出可運輸子宮內膜細胞，大量的子宮內膜細胞會釋放到骨盆中，并可能種植到切口中，而血液和雌激素的滋養(yǎng)作用使子宮內膜細胞存活并增殖，進而形成皮下團塊。而CSE惡變的發(fā)生，可能是由于自身基因突變，或在外部條件不斷刺激下，最終向惡性轉化。本例患者既往行“剖宮產術+子宮內膜異位病灶切除術”，醫(yī)源性植入可能性大。

有癥狀的疤痕子宮內膜異位癥患者最常出現疤痕處腫塊或結節(jié)，質硬、不規(guī)則，可伴隨月經期的疼痛、腫脹、出血和皮膚變色等癥狀，在月經間期癥狀較少見[6]。也有部分患者無明顯癥狀，偶然通過影像學檢查發(fā)現腹部和骨盆壁子宮內膜異位癥，尤其是與手術疤痕有關的子宮內膜異位癥。惡變患者的臨床表現可多樣，通常表現為疤痕處體積不斷增大、質地硬的包塊。

影像學檢查及穿刺活檢有助于診斷疤痕子宮內膜異位癥。在超聲檢查中病灶通常表現為實質性的、不均勻的低回聲團塊，具有回聲斑點或纖維化成分[7]。CT成像中通常顯示為與手術疤痕相關的軟組織影[8]。MRI可以判斷肌肉與腹部皮下組織之間的輪廓以及腹部和骨盆壁結構的浸潤，并且可用于識別與子宮內膜異位病變相關的出血[9]。影像學對于腫瘤侵犯范圍及浸潤深度的判斷，可幫助判斷病灶的良惡性。另外，細針穿刺細胞學檢查(FNA)可以快速診斷并排除惡性腫瘤，細胞學聯(lián)合免疫組織化學檢查在CSE的診斷中是很重要的[10]。

手術切除病灶是疤痕子宮內膜異位癥的首選治療方法，經組織學證實所有受累組織的切除應盡量保證至少1 cm的陰性切緣，以防止復發(fā)[11]。術后根據患者的一般條件、腫瘤的病理類型及轉移情況，決定是否需進一步行化療、放療等后續(xù)治療[12]。藥物治療的效果往往局限，如GnRH類似物有助于緩解癥狀，但是它并不能減少腫瘤的大小[13]。

目前國內外針對CSE惡變的病例鮮有報道，本例病例啟示：絕經后子宮內膜異位組織仍有惡變可能，若出現疤痕處包塊，需及時就醫(yī)。本例病例患者為接受新輔助化療后行中間型減瘤手術，術后繼續(xù)輔以化學治療，化療期間包塊明顯縮小，這提示，新輔助化學療法結合手術切除腫瘤是一種可行的治療選擇。但患者在接受化療后6個月、術后7個月再次復查考慮腫瘤較前有所進展，預后一般。

由于世界范圍內剖宮產手術的不斷增加，可能進一步增加CSE的發(fā)生。另外，CSE可能進一步發(fā)展為惡性腫瘤，這類病例報道提示，無論是行剖宮產或是其他婦產科手術，都一定要注意預防內異癥的發(fā)生。目前在剖宮產術中可采取多項措施：使用分開的針線關閉子宮及腹部各層；關腹前可用生理鹽水清洗腹腔及切口等[14]。仍需要對這類少見的疾病進行研究，以制定合適的治療方案。