杜元元，李玉智，馬蔚，李雨杰

榆林市中醫(yī)醫(yī)院磁共振室，陜西 榆林 719000

近年來前列腺相關病變的發(fā)病一直呈高發(fā)態(tài)勢，相關調查研究顯示[1-3]，男性年齡因素與前列腺的良惡性病變存在顯著相關性，隨著年齡的增大，加上吸煙酗酒等不良生活習慣因素，部分男性的前列腺疾病變逐漸發(fā)展演化為前列腺癌。但就目前泌尿外科的臨床實踐來看，多數(shù)患者在患病初期并不重視，隨著病程的延長，早期的良性病變逐漸發(fā)展嚴重，以至于引發(fā)前列腺增生及癌腫等病變。傳統(tǒng)影像檢查手段對前列腺病變的診斷效能有限，無法甄別早期前列腺增生等良性病變[4-5]。磁共振(MR)影像技術的快速發(fā)展，MR相關的新技術也逐漸應用到前列腺疾病的相關診斷中，但多數(shù)研究均為對單一技術的效果觀察，缺乏一定的比較分析[6-7]。本研究以前列腺病變患者和健康志愿者為研究對象，分析比較擴散加權成像(DWI)、氫質子磁共振波譜(1H-MRS)及磁共振增強掃描(DCE-MR)在前列腺病變診斷中的特點和效能，旨在為前列腺相關疾病的診療工作提供更多的理論依據(jù)和指導，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年2月榆林市中醫(yī)醫(yī)院收治的36例經病理證實為前列腺病變的患者作為研究對象，所有患者均按照下列標準連續(xù)性選入。納入標準：①經穿刺活檢病理證實為前列腺病變者；②血清前列腺特異性抗原(PSA)>4 ng/mL；③主訴存在尿頻尿急、排尿困難、尿痛等癥狀。排除標準：①臨床資料缺失，不便于開展臨床研究者；②對檢查和治療依從性較差者；③于MR檢查后未及時進行病理穿刺活檢者。將19例病理結果為前列腺增生的患者納入良性病變組，17例病理結果為前列腺癌腫的患者納入惡性病變組，另選取同期在我院體檢的20例健康男性志愿者納入對照組，對照組所有志愿者MR檢查未顯示陽性且PSA無升高，無泌尿系統(tǒng)癥狀及其他體征。良性病變組患者年齡39~58歲，平均(46.38±4.21)歲；體質量指數(shù)(BMI)18.9~26.5 kg/m2，平均BMI(22.81±2.97)kg/m2。惡性病變組患者年齡42~63歲，平均(47.10±4.65)歲；BMI為19.5~26.9 kg/m2，平均(22.74±3.14)kg/m2。對照組志愿者年齡35~55歲，平均(45.78±4.52)歲；BMI為18.2~24.5 kg/m2，平均(21.73±2.54)kg/m2。三組受檢者的年齡、BMI等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及志愿者均對研究內容知曉且簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 檢查儀器采用西門子Aera 1.5T MRI機作為檢測儀器配合48通道體部相控陣線圈進行檢查。檢查前30 min囑咐患者排便排尿以便進行檢測觀察，患者取仰臥位進行檢查，于患者前列腺區(qū)進行DWI檢查，DWI模式采用單次激發(fā)EPI序列，序列重復時間設定為3 300 ms，回波時間設定為69 ms，觀察視野為260 mm×380 mm，掃描矩陣為128 mm×128 mm，層厚設定為4 mm，層間隔設定為1 mm，擴散敏感系數(shù)b設定為0和800 s/mm2，每次對受檢者的掃描時間設定為64 s。1H-MRS掃描于DWI掃描完成后進行，檢查時選取冠狀位、矢狀位和軸位進行T2WI定位，并于3個方位上對整個前列腺區(qū)域進行掃描，掃描時附帶添加8條飽和帶，并由檢查醫(yī)師手動進行勻場。1H-MRS掃描序列重復時間設定為940 ms，回波時間設定為145 ms，觀察視野為120 mm×120 mm，每次對受檢者的掃描時間設定為9 min 22 s。DCE-MR最后進行，采用釓噴酸葡胺作為造影劑，以高壓注射器自受檢對象手背進行靜脈注射，注射完畢后采用等量生理鹽水進行沖管，以確保造影劑全部注入受檢者體內。掃描時采用快速小角度梯度回波序列進行掃描，序列重復時間設定為5 ms，回波時間設定為1.43 ms，線圈反轉角度為14°，設定三維傅立葉轉換模式進行數(shù)據(jù)采集，檢測矩陣為155 mm×255 mm，視場角為220 mm×240 mm，層厚為3mm，每次對受檢者連續(xù)掃描6.75 min，共進行28次掃描。

1.3 觀察指標 (1)表觀擴散系數(shù)(ADC)：對三組受檢者的前列腺兩側周帶部位進行手繪分區(qū)，由具有多年臨床經驗的閱片醫(yī)師手工劃定感興趣區(qū)(ROI)，計算各個部位的ADC值；(2)CC/C及SI-T曲線參數(shù)：以三組受檢者前列腺代謝的膽堿(Cho)、肌酸(Cr)及枸櫞酸鹽(Cit)的1H-MRS波峰譜線值為依據(jù)，計算比較三組受檢者的CC/C，選取SI-T曲線的峰值時間(Tmax)、最大信號強度(SImax)和信號強化率(R)等常見參數(shù)來描述增強掃描檢測中各組受檢者的SI-T曲線表現(xiàn)情況。(3)前列腺良惡性病變患者的MR影像。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組受檢者的ADC值比較 良性病變組、惡性病變組和對照組受檢者前列腺部分的ADC值分別為(1.24±0.18)、(0.89±0.15)和(1.68±0.23)，良性病變組患者的ADC值明顯高于惡性病變組但低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 三組受檢者的CC/C及SI-T曲線參數(shù)比較 惡性病變組患者的CC/C、SImax和R均明顯高于良性病變組和對照組，而良性病變組患者的上述各項指標明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；惡性病變組患者的Tmax明顯低于良性病變組和對照組，而良性病變組患者又明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的CC/C及SI-T曲線參數(shù)比較(±s)

表1 三組受檢者的CC/C及SI-T曲線參數(shù)比較(±s)

注：與對照組比較，aP<0.05；與良性病變組比較，bP<0.05。

?

2.3 前列腺良惡性病變患者的MR影像比較 從惡性病變組受檢者的MR影像結果來看，前列腺癌腫患者在前列腺尖部外周葉可見明顯結節(jié)狀低信號陰影(圖1A)；患者的DCE-MR掃描呈現(xiàn)明顯早期信號強化特征，且造影劑退出緩慢，病灶兩側的SI-T曲線呈明顯下降趨勢(圖1B~1E)；患者病灶部位DWI呈高信號造影，前列腺腺體結構極為模糊，病灶部位的細胞核明顯增多，細胞異性明顯(圖1F~1H)。從良性病變組受檢者的MR影像結果來看，前列腺增生患者受檢部位中央葉部分出現(xiàn)脂肪抑制，而兩側外周葉呈壓縮扁狀，尖部外周葉出現(xiàn)結節(jié)狀低信號影，但信號不均勻較為散亂(圖2A)；患者的DCE-MR掃描顯示中央葉部分呈現(xiàn)早期強化，但在外周葉不明顯，造影劑退出較慢，病灶兩側的SI-T曲線呈緩慢上升趨勢，在中央葉部分呈現(xiàn)平臺期特征(圖2B~2E)；患者受檢部位DWI未見明顯高信號影，腺體結構較為完整清晰，但腺體內部呈腺腔擴張的特征(圖2F~2H)。

圖1 惡性病變患者DCE-MR及DWI影像

圖2 前列腺良性病變患者DCE-MR及DWI影像

3 討論

近年來的前列腺疾病調查研究中指出，前列腺增生等良性病變的發(fā)病開始從50歲以上向30~40歲的青壯年男性群體擴展[8-9]。從相關危險因素的分析結果來看，年齡、不良生活習慣、工作時間等均為男性出現(xiàn)前列腺疾病的獨立危險因素。而由于前列腺疾病在患病早期病征并不明顯，極易被患者所忽視而未能得到及時干預和治療，從而在一定程度上促成前列腺良性病變向癌腫等惡性病變發(fā)展的可能，給患者的生命健康帶來嚴重威脅[10]。

目前臨床上針對前列腺疾病的診療理念依然以“早發(fā)現(xiàn)，早治療”為原則，以達到提升預后，減少相關惡性病變發(fā)生的可能，但在近年來的臨床實踐來看，常用的影像學檢查手段對于前列腺病變的診斷效能比較有限[11]。同樣地，一度被廣泛開展的PSA抗原篩查只能有效鑒別嚴重的前列腺病變，而對于早期的前列腺增生等良性病變無法有效進行判斷，直腸超聲穿刺活檢等病理檢查手段雖然具有良好的診斷價值，但其作為有創(chuàng)檢查需要謹慎使用，不宜在臨床篩查工作中廣泛開展，由此可見，目前臨床缺乏能夠有效診斷甄別前列腺良惡性病變，且具有可重復性的參考指標[12-13]。

多參數(shù)MR檢查與增強掃描的應用在磁共振技術不斷普及的今天逐漸從心腦血管檢查和癌癥篩查中走向全科應用，并在泌尿外科的檢查應用中發(fā)揮出獨有的應用價值[14-15]。如增強MR掃描能在對比劑的幫助下探查受檢區(qū)域組織的血供和血管通透性狀況，進而了解細胞間隙與組織增生情況，從而判斷受檢區(qū)域組織存在何種程度的病變[16]。在前列腺相關病變的檢查中，對比劑在經過靜脈團注后能夠快速到達前列腺的腺體組織，通過觀察對比劑的流失狀況可以探查組織細胞的間隙狀況，同時在DCE-MR的信號反饋上得到患者前列腺腺體的結構狀況，從本研究的影像資料狀況來看，良性病變患者的DCE-MR對比劑流出速度較惡性病變者更快，而尖部結節(jié)狀低信號影更少，DWI的檢查結果也反映出良性病變患者的腺體結構更加良好，未出現(xiàn)嚴重的血管組織增生。而從各個影像資料的參數(shù)計算結果來看也在一定程度上印證了影像學的判斷結果，隨著病癥的加重，患者前列腺病灶部位的ADC值逐漸下降，可見DWI在對受檢部位的水分子運動狀況具有良好的探查效能，惡性病變患者的細胞核質較良性病變患者增多，使前列腺腺體細胞內水分子運動受限[17]，從而表現(xiàn)出低ADC表現(xiàn)；而患者的(CC/C)、SImax和R卻隨之升高，則從另一個角度說明患者前列腺腺體的Cho分泌增多而Cit因腺體上皮細胞的損傷而減少，SImax、R的升高與Tmax的下降則從血供速率狀況反映新增殖的腺體組織充血速度加快，充血時間減少從而呈現(xiàn)出明顯的早期強化信號特點。

綜上所述，DWI、1H-MRS及DCE-MR在前列腺患者良惡性病變診斷中均具其獨有的特性和優(yōu)點，其能從受檢組織水分子運動、病變標志物波譜和高低信號影像等方面顯現(xiàn)出特有的鑒別價值，臨床實踐中可根據(jù)患者的具體情況進行結合應用，以達到準確診斷的目的。