陳健萍，譚葵歡，袁海超，方劭樺，陳志鳳

東莞市人民醫(yī)院兒科二區(qū)，廣東 東莞 523000

新生兒窒息是圍生期缺氧導(dǎo)致腦損傷的常見因素[1]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者雖然對(duì)新生兒窒息的發(fā)病機(jī)制做了大量研究，但目前對(duì)于新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識(shí)[2-3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，振幅整合腦電圖(aEEG)被廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測(cè)。臨床研究顯示，aEEG具有操作簡便、無創(chuàng)傷、分析容易的特點(diǎn)，而且aEEG可在床邊進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，因此，aEEG在腦電監(jiān)護(hù)中具有重要價(jià)值[4]。本文重點(diǎn)探討aEEG、臍血pH及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)新生兒窒息結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年6月東莞市人民醫(yī)院兒科收治的50例足月低Apgar評(píng)分新生兒的臨床資料。其中男性30例，女性20例；胎齡37~42周，平均(39.25±1.01)周；出生體質(zhì)量2 450~4 000 g，平均(3 542.46±243.72)g；順產(chǎn)45例，剖宮產(chǎn)5例；輕度窒息47例，重度窒息3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡均在37周以上，為足月新生兒，Apgar評(píng)分<7分；②患者病歷資料完整，且能接受后期隨訪研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并因其他疾病而誘發(fā)腦損傷或腦功能異常者；②伴有先天腦部疾病者；③病歷資料缺失及無法進(jìn)行隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 aEEG監(jiān)測(cè)方法及分類標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用腦功能監(jiān)護(hù)儀(生產(chǎn)廠家：德國西格瑪；型號(hào)：NEUROWERK EEG)在新生兒出生6 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，確保監(jiān)測(cè)時(shí)間每例不低于6 h。根據(jù)背景活動(dòng)，分為3種aEEG波形：①當(dāng)振幅上邊界高于10μV，下邊界高于5μV時(shí)為振幅正常；②當(dāng)上邊界高于10μV，下邊界不高于5μV時(shí)為振幅輕度異常；當(dāng)上邊界低于10μV，下邊界低于5μV時(shí)為振幅重度異常。aEEG判定標(biāo)準(zhǔn)為[5]：①振幅正常無癲癇樣活動(dòng)為正常；②振幅正?；蜉p度異常有癲癇樣活動(dòng)為輕度異常；③振幅重度異常有癲癇樣活動(dòng)為重度異常。

1.3 臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)方法 新生兒出生后立即采取臍動(dòng)脈血作為檢測(cè)樣本，并采用雅培i-STST 300-G便攜式血?dú)夥治鰞x測(cè)量pH值及剩余堿濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度窒息與重度窒息新生兒的aEEG異常分度比較 輕度窒息新生兒的aEEG狀況明顯優(yōu)于重度窒息新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.865，P=0.000<0.05)，見表1。

表1 輕度窒息與重度窒息新生兒的aEEG異常分度比較(例)

2.2 不同aEEG異常新生兒的Apgar評(píng)分比較aEEG正常組新生兒的1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分和10 min Apgar評(píng)分明顯高于輕度異常組和重度異常組，且輕度異常組明顯高于重度異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同aEEG異常新生兒的Apgar評(píng)分比較(±s，分)

表2 不同aEEG異常新生兒的Apgar評(píng)分比較(±s，分)

注：與aEEG正常組比較，aP<0.05；與aEEG輕度異常組比較，bP<0.05。

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2.3 不同Apgar評(píng)分新生兒的aEEG異常率比較 1 min Apgar評(píng)分新生兒的aEEG異常率明顯低于5 min和10 min Apgar評(píng)分異常率，且5 min Apgar評(píng)分新生兒的aEEG異常率明顯低于10 min Apgar評(píng)分異常率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同Apgar評(píng)分新生兒的aEEG異常率比較(例)

2.4 不同aEEG異常新生兒的臍血pH、剩余堿濃度比較 aEEG正常組新生兒的pH值明顯高于輕度異常組和重度異常組，且輕度異常組明顯高于重度異常組，aEEG正常組新生兒的剩余堿濃度明顯高于輕度異常組和重度異常組，且輕度異常組明顯高于重度異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同aEEG異常新生兒的臍血p H、剩余堿濃度比較(±s)

表4 不同aEEG異常新生兒的臍血p H、剩余堿濃度比較(±s)

注：與aEEG正常組比較，aP<0.05；與aEEG輕度異常組比較，bP<0.05。

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3 討論

當(dāng)母體與胎兒的氣體交換或血液循環(huán)受到影響后，其均可造成胎兒窘迫，引起胎兒窒息。研究顯示，胎兒窘迫可轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)時(shí)窒息或分娩后窒息，對(duì)新生兒的生活質(zhì)量或生命安全均造成嚴(yán)重威脅[6]。新生兒窒息主要是新生兒在分娩過程中，由于多種因素的影響而無法形成正常呼吸功能，進(jìn)而引起缺血缺氧或酸中毒現(xiàn)象，嚴(yán)重者可導(dǎo)致其全身臟器器官損傷，使新生兒的致殘率或死亡率明顯增加。臨床顯示，在持續(xù)缺氧6 h左右，人的神經(jīng)元細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)不可逆死亡現(xiàn)象[7]。因此，在缺氧6 h內(nèi)采取相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)措施對(duì)減少神經(jīng)元凋亡具有重要作用。研究表明，在新生兒出生6 h內(nèi)，臨床可應(yīng)用aEEG對(duì)新生兒的神經(jīng)活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常波形并處理，對(duì)病情的預(yù)測(cè)具有重要作用，而聯(lián)合臍血pH及Apgar評(píng)分后，其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性顯著提高，成為臨床主要的診斷方法[8]。

3.1 aEEG與新生兒窒息早期診斷的關(guān)系 aEEG對(duì)缺血缺氧的反應(yīng)相當(dāng)敏銳，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)大腦皮層的腦電活動(dòng)，因此，aEEG在早期新生兒窒息中可作為判斷病情嚴(yán)重程度的重要方法[9]。SHALAK等表明[10]，aEEG對(duì)早期新生兒窒息的特異性和敏感性分別為89.0%和79.0%，可用于診斷評(píng)估早期腦損傷。賈系群等[11]和劉登禮等[12]分別分析新生兒出生后6 h和12 h時(shí)的aEEG波形特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期aEEG的背景活動(dòng)能直觀反映圍生期新生兒腦損傷程度。本研究顯示，aEEG異常分度與窒息程度具有較大的聯(lián)系。由此推測(cè)，早期監(jiān)測(cè)aEEG對(duì)預(yù)測(cè)新生兒窒息的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)臨床治療具有重要意義，其敏感性相比劉登禮等[12]有所降低，可能與兩種研究的樣本量有關(guān)，后期研究可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心RCT研究以進(jìn)一步得到準(zhǔn)確結(jié)論。

3.2 aEEG異常程度與臍血pH的關(guān)系 有文獻(xiàn)表明，臍動(dòng)脈血可準(zhǔn)確反映胎兒的各器官組織狀態(tài)。當(dāng)胎兒出現(xiàn)缺氧后，其機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)會(huì)遭到嚴(yán)重破壞，進(jìn)而使機(jī)體產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)，降低機(jī)體pH值[13]。同時(shí)，酸性物質(zhì)在自身緩沖系統(tǒng)及與碳酸氫根的反應(yīng)中，會(huì)生成大量PaCO2，增加PaCO2含量，而隨之降低PaO2含量。臨床證實(shí)，新生兒在出生前，其瞬時(shí)PaO2含量及酸堿度可通過臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，進(jìn)而直觀反映新生兒的缺氧程度，而聯(lián)合Apgar評(píng)分后，會(huì)使診斷結(jié)果更具有說服力。目前，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同這一觀點(diǎn)[14]。臨床表明，在孕婦分娩過程中，因受多種因素影響，使PaO2和PaCO2變得極不穩(wěn)定，而臍血pH則表現(xiàn)出相反的性質(zhì)。因此，臨床多將臍血pH作為評(píng)估新生兒缺氧缺血程度的重要指標(biāo)[15]。本研究顯示，aEEG異常程度隨著臍血pH水平的降低而加重，而臍血pH≤7為窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在本研究中同時(shí)存在aEEG重度異常的新生兒臍血pH卻不低于7。這說明如果嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的pH納入新生兒窒息的干預(yù)方位，有可能存在漏診，建議對(duì)于pH低于正常，尤其是pH低于7.15有宮內(nèi)窘迫的高?；純海Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)aEEG及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦電活動(dòng)異常，及早進(jìn)行干預(yù)。所以，存在宮內(nèi)窘迫且臍血pH低于正常范圍的新生兒更需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)aEEG，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)。

3.3 aEEG異常程度與Apgar評(píng)分的關(guān)系 目前，公認(rèn)的窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)為Apgar評(píng)分1 min≤7分，或5 min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.2為輕度窒息，Apgar評(píng)分1 min≤3分或5 min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.0為重度窒息。本研究顯示，1 min、5 min和10 min Apgar評(píng)分越低，其對(duì)應(yīng)的aEEG的異常程度越嚴(yán)重，新生兒腦損傷的發(fā)生概率也較大。但是，本文顯示，部分新生兒5 min Apgar評(píng)分為5~7分，其aEEG表現(xiàn)為重度異常。所以，針對(duì)低Apgar評(píng)分的新生兒，臨床應(yīng)在病床邊實(shí)時(shí)進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦損傷并在早期進(jìn)行干預(yù)，避免出現(xiàn)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等問題。

綜上所述，aEEG、臍血pH及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)新生兒窒息結(jié)局具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為早期診斷新生兒窒息的依據(jù)之一