騰國(guó)良，張桂蓮

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710043

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)占全部腦卒中的80%~85%，是50歲以上中老年人群常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。伴隨人口老齡化進(jìn)程加速和居民不健康生活方式流行，我國(guó)AIS患病率呈爆發(fā)式增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，成為目前我國(guó)老年人群致死與致殘的主要病因之一，因此尋找AIS的有效治療手段迫在眉睫[2]。開(kāi)通閉塞血管、恢復(fù)血流、挽救缺血半暗帶組織、改善臨床結(jié)局是治療AIS的關(guān)鍵，目前AIS早期血管開(kāi)通治療方法以靜脈溶栓治療為主，但由于時(shí)間窗狹窄(3.0~4.5 h)、出血風(fēng)險(xiǎn)較高等導(dǎo)致單獨(dú)的靜脈溶栓治療效果欠理想[3]。近年來(lái)較多研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)(發(fā)病6 h內(nèi))AIS患者采取靜脈溶栓治療后立即行血管內(nèi)介入治療(簡(jiǎn)稱(chēng)“橋接療法”)能夠提升閉塞血管再通率、改善臨床轉(zhuǎn)歸[4-6]。本研究對(duì)比橋接療法、直接介入療法治療AIS患者的療效、安全性及預(yù)后差異，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2~10月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的98例AIS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)[7]中AIS診斷要點(diǎn)；②18歲≤年齡≤78歲，發(fā)病0.5~6 h內(nèi)；③8分≤神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分＜30分；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血；②非血管性病因；③血糖及血壓控制不佳者[血糖<2.8 mmol/L或>22 mmol/L，收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥110 mmHg]；④改良Rankin量表評(píng)分(mRS)＞2分。根據(jù)是否給予靜脈溶栓分組，其中53例行橋接療法者納入A組，45例行直接介入治療者納入B組，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法 參照《指南》[7]，兩組患者均給予常規(guī)治療，包括積極控制血壓、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等，術(shù)前完善心電圖、凝血功能及頭顱CT(或MRI)檢查，排除出血，明確栓塞部位。所有患者均由同一組專(zhuān)業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

1.2.1 A組 該組患者采用橋接療法治療。在發(fā)病后3.0~4.5 h內(nèi)給予阿替普酶(rt-PA，德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口注冊(cè)號(hào)JX19990020，規(guī)格20 mg/支)靜脈溶栓治療，根據(jù)患者體質(zhì)量0.9 mg/kg計(jì)算出rt-PA給藥總量，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注完畢，其余90%持續(xù)靜脈滴注1 h。患者靜脈溶栓后局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，肝素3 000 U入壺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下于閉塞責(zé)任血管置入6F引導(dǎo)管，行腦血管造影明確閉塞部位側(cè)支代償情況，使用Rebar-27微導(dǎo)管，塑形后在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下跨過(guò)可能的血栓部位，用微導(dǎo)管造影評(píng)估血栓長(zhǎng)度及血管代償情況，根據(jù)患者血管情況選擇合適型號(hào)Solitaire-FR支架放置血栓栓塞部位，稍停留，回拉Solitaire-FR支架和微導(dǎo)管系統(tǒng)，負(fù)壓吸引導(dǎo)引導(dǎo)管，檢查回拉的Solitaire-FR支架，觀察15 min后，造影評(píng)估血管再通情況，必要時(shí)可采取機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張聯(lián)合操作，待病變血管血流恢復(fù)后，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，術(shù)畢。

1.2.2 B組 該組患者直接行血管內(nèi)支架取栓治療。麻醉、股動(dòng)脈穿刺、腦血管造影同A組，找出血栓形成位置，使用0.014英寸微導(dǎo)絲配合0.21英寸微導(dǎo)管穿過(guò)血栓到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端位置，沿微導(dǎo)管置入Solitaire支架至狹窄處，緩慢退出導(dǎo)管使支架自然張開(kāi)，觀察5 min，造影顯示狹窄改善，血流恢復(fù)后撤出輸送系統(tǒng)，必要時(shí)重復(fù)取栓。兩組術(shù)畢立即行頭顱CT檢查有無(wú)出血，術(shù)后除持續(xù)控制血壓外，予以抗凝、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染等對(duì)癥治療，3 d后復(fù)查頭顱CT。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)血管再通率：治療后12 h比較兩組患者前循環(huán)(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈)血管再通率，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考腦梗死溶栓血流分級(jí)(TICI)血管灌注分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：0級(jí)，無(wú)灌注；Ⅰ級(jí)，彌散無(wú)灌注；Ⅱ級(jí)，部分灌注；Ⅲ級(jí)，完全灌注；TICI 0~Ⅰ級(jí)表示血管再通失敗，TICIⅡ~Ⅲ級(jí)表示血管再通成功。血管再通率=(Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí))/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)功能：于治療前、治療后14 d、治療后3個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[9]評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS量表包含意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視等共15個(gè)條目，評(píng)分范圍0~42分，0~1分，正?；蚪跽＃?~4分，輕度卒中；5~15分，中度卒中；16~20分，中-重度卒中；21~42分，重度卒中，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。(3)預(yù)后：治療3個(gè)月后，采用改良Rankin評(píng)分(mRS)[10]評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并計(jì)算預(yù)后良好率。0分，癥狀完全消失，無(wú)任何功能受限；1分，癥狀輕微但未見(jiàn)明顯障礙，能完成所有經(jīng)常從事的職業(yè)和活動(dòng)；2分，輕度殘疾，無(wú)法完成以前從事的所有活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)且不需要幫助；3分，中度殘疾，日常生活需要協(xié)助，但能獨(dú)立行走；4分，重度殘疾，日常生活需要照料，且不能獨(dú)立行走；5分，嚴(yán)重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需持續(xù)護(hù)理和照料。以mRS評(píng)分≤2分比例計(jì)算預(yù)后良好率。(4)安全性評(píng)價(jià)：比較兩組治療后3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血、牙齦出血、穿刺部位出血、血管再閉塞及臨床死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的閉塞血管再通情況比較 A組患者治療后的血管再通率為81.13%，明顯高于B組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的閉塞血管再通情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能比較 治療前，兩組患者的NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d、3個(gè)月后兩組患者的NIHSS評(píng)分明顯降低，且A組明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

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2.3 兩組患者治療后90 d的mRS評(píng)分和預(yù)后良好率比較 A組患者治療后90 d的mRS評(píng)分和預(yù)后良好率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后90 d的mRS評(píng)分及預(yù)后良好率比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療后3個(gè)月的不良事件及臨床結(jié)局比較 兩組患者治療后的顱內(nèi)出血、牙齦出血、穿刺部位出血、血管再閉塞及臨床死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后的不良事件及臨床結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

AIS是由各種病因?qū)е鹿┭獎(jiǎng)用}閉塞、血流中斷，造成腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、功能受損和結(jié)構(gòu)改變，該病起病急驟、進(jìn)展迅速、病情反復(fù)，不僅威脅患者身心健康，還會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。目前，早期靜脈溶栓治療及血管內(nèi)介入治療是恢復(fù)AIS患者梗死區(qū)域血流灌注的重要治療手段，其臨床療效已得到廣泛認(rèn)可[11-12]，但關(guān)于血管介入治療前，時(shí)間窗內(nèi)給予靜脈溶栓的橋接療法和直接介入治療兩種方案尚存爭(zhēng)議。支持橋接療法的研究者認(rèn)為，靜脈溶栓對(duì)于降低患者腦血流高凝狀態(tài)和預(yù)防早期血栓形成有重要作用[13]；而支持直接介入治療的研究者認(rèn)為，靜脈溶栓時(shí)間窗短，局部藥物濃度低，存在一定神經(jīng)毒性，并且會(huì)限制其他抗栓藥物的早期應(yīng)用，增加后續(xù)治療費(fèi)用等[14]。本研究通過(guò)比較橋接療法、直接介入治療在AIS患者中的應(yīng)用效果及安全性，期待AIS治療更加精準(zhǔn)化，獲益人群進(jìn)一步擴(kuò)大。

隨著介入材料和減影血管造影技術(shù)(DSA)的快速發(fā)展，橋接療法在AIS中取得了重要進(jìn)展。橋接療法即對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)AIS患者在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上予以動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓治療的方法，較多國(guó)外研究表明，靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)取栓治療的橋接療法具有延長(zhǎng)治療時(shí)間窗、提高血管再通率等優(yōu)勢(shì)，相比單一介入治療能更好改善預(yù)后[15-16]。本研究中，治療后12 h，A組前循環(huán)梗死血管血流得到顯著改善，血管再通率為81.13%，較B組的53.33%更高，與上述研究結(jié)果相符。此外，本研究對(duì)兩組患者治療后14 d、3個(gè)月隨訪觀察也發(fā)現(xiàn)，A組治療后14 d和3個(gè)月NIHSS評(píng)分顯著低于B組，而90 d預(yù)后良好率(mRS≤2分)顯著高于B組。提示與直接介入治療相比，橋接療法在減輕神經(jīng)功能缺損和改善預(yù)后方面具有一定優(yōu)越性?？紤]原因主要認(rèn)為是：在血管介入治療前進(jìn)行靜脈溶栓治療，能對(duì)下游小血管內(nèi)血栓產(chǎn)生溶解效應(yīng)，直接清除血栓，加速血流再通，為恢復(fù)血流灌注創(chuàng)造良好條件，進(jìn)而提高血管內(nèi)治療的再通率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和良好預(yù)后轉(zhuǎn)歸。值得注意的是，出血轉(zhuǎn)化是AIS再通治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是反映治療安全性的重要指標(biāo)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究中兩組治療后顱內(nèi)出血、牙齦出血、穿刺部位出血、血管再閉塞及臨床死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示橋接療法與直接介入治療安全性相當(dāng)。故筆者認(rèn)為對(duì)于AIS發(fā)病3~4.5 h的患者，應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證、各禁忌證篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療，縮短發(fā)病至動(dòng)脈穿刺時(shí)間，進(jìn)而提升療效。國(guó)外一項(xiàng)研究采用傾向評(píng)分匹配將21例直接取栓治療的患者與21例橋接療法治療的患者進(jìn)行分析，對(duì)比其3個(gè)月臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組在功能結(jié)果、死亡率和腦出血方面沒(méi)有任何差異，進(jìn)一步證實(shí)了橋接療法對(duì)于符合條件的AIS患者具有一定益處[18]?？紤]可能的原因是：事先靜脈溶栓治療對(duì)于遠(yuǎn)端血管及影響側(cè)支循環(huán)的小血栓有明顯的“軟化”作用，使之更容易在后續(xù)血管內(nèi)治療中被取出，有助于血管再通成功及功能良好轉(zhuǎn)歸[19]。盡管橋接療法治療AIS優(yōu)勢(shì)顯著，但靜脈溶栓后被軟化的血栓破碎及異位再栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此在血管介入治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察血栓溶解情況，一旦發(fā)現(xiàn)血管再通后立即停止用藥，控制安全劑量，更有利于降低出血風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，橋接療法可提高AIS患者血管再通率，改善神經(jīng)功能和臨床轉(zhuǎn)歸，其益處顯而易見(jiàn)，具有較高的安全性和有效性。本研究仍存在以下不足，如：本研究為回顧性研究，樣本納入較少，病例的選擇存在一定偏倚，對(duì)于后循環(huán)或串聯(lián)閉塞AIS患者未納入研究范圍內(nèi)，后期建議增加對(duì)此類(lèi)患者的關(guān)注，進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究以證實(shí)該結(jié)論。