鄭康杰，黃旭明，溫文川

汕頭市第二人民醫(yī)院感染科，廣東 汕頭 515021

肝硬化是臨床較為常見的一種慢性進行性肝臟疾病，主要是由于一種或者多種病因所致的彌漫性肝臟損傷，通常會造成患者多系統(tǒng)受累，嚴重影響生活質量及生命安全[1-2]。感染是肝硬化患者十分多見的并發(fā)癥之一，其中常見類型是細菌感染。主要原因和患者機體抵抗力降低相關，加上其對抗生素的敏感度較差，大多數患者在遭受到感染后病情難以有效控制，不僅會加重患者機體負擔，且會明顯增加死亡率[3-4]。本研究通過觀察肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布特點及耐藥性情況，旨在降低肝硬化患者感染，并為改善預后提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年3月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的56例肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的膽汁標本。納入標準：①符合《肝硬化診治指南》中肝硬化的診斷標準[5]；②有明顯的感染癥狀，經過膽汁標本培養(yǎng)證實合并膽道細菌感染。排除標準：①同時伴有其余部位感染；②伴有自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)障礙等；③伴有其余重要臟器功能障礙；④近半個月內接受過抗感染治療。56例患者中男性32例，女性24例；年齡49~71歲，平均(59.84±7.15)歲；肝硬化病程1~8年，平均(5.06±1.38)年。剔除同一患者的重復菌株，分離培養(yǎng)出病原菌68株。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 研究方法 采集患者膽汁標本，操作過程嚴格遵循無菌原則，做到即時抽取，離心處理后提取沉渣接種在血平板、巧克力平板、麥康凱平板上，細菌分離步驟需嚴格參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]中的標準。將分離的菌株使用法國生物-梅里埃微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)進行耐藥性分析。質控菌株的選擇中，大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853，均由江蘇省臨床檢驗中心所提供。

1.3 觀察指標 (1)患者的病原菌分布情況；(2)主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥性；(3)主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料以率(%)表示。

2 結果

2.1 肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布情況 56份膽汁標本中共分離出68株病原菌，其中，革蘭陰性菌39株，占57.35%，主要病原菌為大腸埃希菌(23.53%)、肺炎克雷伯菌(11.76%)、銅綠假單胞菌(8.82%)；革蘭陽性菌28株，占41.18%，主要病原菌為糞腸球菌(16.18%)、屎腸球菌(10.29%)，見表1。

表1 肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布情況(株)

2.2 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性 革蘭陽性菌中，糞腸球菌耐藥性較高的藥物為青霉素G(100.00%)和克林霉素(100.00%)，屎腸球菌耐藥性較高的藥物為四環(huán)素(85.71%)，見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性(株)

2.3 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥性 革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌耐藥性較高的藥物均為氨芐西林，耐藥率分別為93.75%、100.00%、83.33%，見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥性(株)

3 討論

感染是肝硬化患者中常見的并發(fā)癥，不僅會增加上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率，且會增加死亡率，極大影響著患者預后[7]。相關研究顯示，肝硬化患者在肝臟網狀內皮系統(tǒng)損傷，機體補體功能障礙，T淋巴細胞、中性粒細胞、B淋巴細胞功能缺血的影響下，可共同削弱機體的免疫功能，從而降低機體對細菌、內毒素的清除能力，增加細菌感染率，是肝硬化患者出現細菌感染的重要的病理生理基礎[8-9]。

相關數據顯示，肝硬化住院患者細菌感染的發(fā)生率為25%~40%，和正常人群相比，感染率可增加4~5倍，而在失代償期肝硬化患者中，合并細菌感染的病死率風險可增加3.75倍[10]。膽道感染是肝硬化細菌感染患者中好發(fā)的部位之一，主要原因是由于隨著肝硬化患者機體免疫功能的減弱、免疫球蛋白分泌的降低，膽道內細菌會出現異常分布、大量繁殖，同時也給細菌的入侵制造了有利條件，因此導致了該部位的感染率較高。本研究通過觀察肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布情況顯示，革蘭陰性菌中主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性菌中主要為糞腸球菌、屎腸球菌。既往的研究中也顯示，肝硬化患者的感染病原菌主要是以革蘭陰性菌為主[11-12]，而本研究中革蘭陽性菌的檢出比例也較高。這與鄭秀玲等[13]研究相符。而上述的主要菌種均屬于消化道細菌，也顯示出肝硬化并發(fā)細菌感染患者的常見細菌多來自于胃腸道，一方面有助于醫(yī)生進行經驗性用藥，另一方面也表明，或許可以通過調節(jié)患者消化道功能、降低胃腸道壓力等，以期降低膽道感染的發(fā)生率。此外，本研究也顯示，仍有1例患者檢測出白色念珠菌真菌感染，提示臨床仍有一定抗生素濫用情況，對于該情況應予以密切重視。既往臨床治療膽道感染的常用藥物中，通常是采用頭孢三代聯合甲硝唑或者喹諾酮類藥物聯合甲硝唑等方案[14]。然而在本研究結果中，大多數頭孢三代藥物、喹諾酮類藥物均表現較高的耐藥率。主要原因可能是由于大多數臨床上通常采取經驗性用藥，容易造成超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株的增加，且又沒有及時根據藥敏結果調整抗生素使用方案，這也就容易導致耐藥菌株的增加。由此可見，臨床上在針對肝硬化合并膽道細菌感染的治療中，在細菌培養(yǎng)和藥敏分析結果出來之前，應慎重考慮使用頭孢三代、喹諾酮類等藥物?？傊?，膽道感染是肝硬化患者較為嚴重的一類并發(fā)癥，常常危及患者生命安全，且患者的耐藥現象也日趨嚴重，若不能合理使用抗生素不僅會延誤治療時機，還易增加二次感染的概率，因此臨床上應重視細菌培養(yǎng)、保證抗生素的合理應用；且大多數抗生素主要經過肝臟代謝，若藥物選擇不當也會導致菌群失調，降低病原菌對藥物的敏感性，從而導致耐藥性增加[15]，可適當選擇碳青霉烯類、氨基糖苷類或者其余敏感藥物。

綜上所述，肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布主要以革蘭陰性菌、革蘭陽性菌為主，耐藥現象普遍存在，臨床上需重視對患者的病原學檢查，合理應用抗菌藥物。但本研究也存在不足，例如所納入樣本量過少等，今后將開展更大樣本量的研究來驗證本結論。