劉珊 王春香 孫榮麗 王君 孟兆寧 王建梅 甘璐 韓立存

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，又名腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，多因腰部突然自發(fā)或被動閃扭、彎腰前屈和旋轉(zhuǎn)時，小關(guān)節(jié)間隙張開，關(guān)節(jié)內(nèi)負壓增大，滑膜嵌頓入關(guān)節(jié)間隙造成小關(guān)節(jié)半脫位。滑膜因關(guān)節(jié)擠壓而損傷，而且滑膜和關(guān)節(jié)囊有豐富的感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，因而引起劇烈的疼痛和反射性的肌痙攣。其發(fā)病率約為5%～35%，且多以20～40 歲的青壯年為主，男性多于女性［1］。發(fā)病時，病人往往腰部疼痛劇烈，活動受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。西醫(yī)骨科治療手段多為服用藥物、局部封閉注射、理療等，往往療效有限。正骨科采用馮天有教授的“脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，取到了一定的臨床效果［2-3］。新醫(yī)正骨是適應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合趨勢的治療方法，有著悠久的治療理論和經(jīng)驗。其理念與實踐與循證醫(yī)學(xué)相互融合，互為補充的中國特色新醫(yī)學(xué)［4］。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念旨在改善外科病人預(yù)后，加速術(shù)后康復(fù)進程。而且，其在一系列圍手術(shù)期重點模塊的精細化、同質(zhì)化、最優(yōu)化管理，已成為國內(nèi)外學(xué)術(shù)界爭相研究的熱點［5-6］。ERAS 已在各個專業(yè)廣泛應(yīng)用［7-8］，但缺乏與傳統(tǒng)正骨方法相結(jié)合的嘗試和研究。本研究旨在驗證手法復(fù)位后的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂病人住院期間使用ERAS 理念的護理策略，是否可以實現(xiàn)鞏固和優(yōu)化治療的效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②符合腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；③發(fā)生脊柱代償性后凸或側(cè)凸；④腰椎疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分符合中、重度疼痛（＞4 分）；⑤復(fù)位后，影像學(xué)檢查確認手法復(fù)位成功。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病或精神疾病的病人；②有凝血功能障礙、感染或血糖控制不佳的糖尿病病人；③妊娠期或哺乳期病人；④合并或疑似腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、退變性腰椎滑脫、腰椎骨折、骨質(zhì)疏松癥、腫瘤等其他疾病引發(fā)的腰腿痛。

二、一般資料

選取2019 年5 月至2020 年11 月在我院骨科門診手法復(fù)位后因疼痛需入院治療的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂病人76例，采用隨機數(shù)字表將病人分為觀察組和對照組。觀察組使用ERAS理念護理模塊進行護理管理，對照組采用傳統(tǒng)護理模式進行護理管理。觀察組39例，男24例，女15例；年齡為（37.10±9.98）歲；發(fā)病節(jié)段L3/47例，L4/519例，L5/S113例。對照組37例，男21 例，女16 例；年齡為（36.91±11.02）歲；發(fā)病節(jié)段L3/46 例，L4/520 例，L5/S111 例。兩組病人在性別、年齡、發(fā)病節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人一般資料比較

本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。

三、治療方法

（一）門診手法復(fù)位

所有病人在門診均由同一高年資醫(yī)師實施馮天有教授的“脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”手法復(fù)位［10］。手法復(fù)位完成后，當(dāng)即在門診行X線檢查，確認手法干預(yù)節(jié)段椎體的棘突恢復(fù)至中線，雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙基本等寬則視為復(fù)位成功。

（二）住院治療

兩組病人入院后進行7 d的鎮(zhèn)痛、理療、脫水和營養(yǎng)神經(jīng)治療。鎮(zhèn)痛：給予依托考昔片30 mg，口服，每天2次。理療：常規(guī)遠紅外、超短波、高頻電理療，15～20 min/次，每天2次。脫水：20%甘露醇125 mL，快速靜脈滴注，每天2次。營養(yǎng)神經(jīng)：腺苷鈷胺注射用粉針1.5 mg，肌肉注射，每天1次。

ERAS 組在此基礎(chǔ)上加入ERAS 的護理管理策略，具體措施模塊如下：

1.宣教 觀察組病人實施全程宣教強化，涉及住院前→住院日（每天1次）→出院前（不少于20 min），均由同一名主管護師完成。其中，住院前宣教主要內(nèi)容為腰椎小關(guān)節(jié)紊亂疾病成因和病理過程，使病人及其家屬充分了解疾病成因和預(yù)防知識。出院前進行院外鍛煉康復(fù)指導(dǎo)和返院治療強化指導(dǎo)宣教。

2.疼痛控制 常規(guī)口服非甾體類抗炎藥外，采用我院自配的“熥敷中藥”，蒸汽加熱15 min 后熱敷患處20 min，每天1次，持續(xù)1周。

3.功能鍛煉 住院期間和出院后，采用5 節(jié)麥肯基訓(xùn)練方法進行功能鍛煉，每天2次。第1節(jié)：病人俯臥位，雙手置于身體兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。深呼吸，腰部完全放松，維持4～5 min。第2 節(jié)：在第1 節(jié)基礎(chǔ)上，頭抬起，雙臂肘關(guān)節(jié)支撐上身，盡可能放松并伸展腰部，深呼吸，維持4～5 min。第3 節(jié)：在第2節(jié)基礎(chǔ)上，用手支撐上身，肘關(guān)節(jié)伸直，腰部放松，維持4～5 min。第4節(jié)：站立位，雙手托住腰部，伸直膝關(guān)節(jié)。上身盡可能后仰，維持4～5 min。第5 節(jié)：放松休息。鍛煉原則：①遵運動處方；②以不引發(fā)疼痛為限；③循序漸進，堅持不懈；④嚴(yán)防意外發(fā)生。

四、觀察指標(biāo)

手法治療前后、入院7 d、出院后1 個月，采用VAS 評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估病人腰椎疼痛改善情況和腰椎功能恢復(fù)情況。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0（IBM 公司，美國）統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人在門診初次手法整復(fù)后，腰椎VAS 評分和ODI 均較手法治療前有明顯的改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）；但仍存在中、重等程度的疼痛，進而住院治療。入院7 d，兩組病人腰椎VAS評分和ODI進一步改善，與入院時相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院后1 個月，兩組病人均無明顯的癥狀復(fù)發(fā)或加重，VAS 評分及ODI 與入院7 d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組手法治療前后、入院7 d的VAS評分和ODI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。出院后1個月，兩組間的VAS評分和ODI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組病人不同時間點VAS評分和ODI比較（）

表2 兩組病人不同時間點VAS評分和ODI比較（）

注：與組內(nèi)手法治療前比較，*P＜0.05；與組內(nèi)手法治療后比較，#P＜0.05；與組內(nèi)入院7 d比較，△P＜0.05

觀察組病人住院時間為（7.72±1.45）d，對照組住院時間為（7.64±0.63）d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.309，P=0.758）。

典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 病人，男，41歲，因搬運重物后腰部疼痛1 d來院。體格檢查以L3/4和L4/5左側(cè)旁開1 cm深壓痛為主，無明顯的下肢根性癥狀，拒絕手術(shù)和有創(chuàng)性封閉治療，遂進行手法復(fù)位治療 a～e：手法復(fù)位治療前，腰椎MRI，L3/4（a）和L4/5（b）水平位核磁平掃，可以清晰見到左側(cè)小關(guān)節(jié)（白色箭頭處）較右側(cè)間隙增大，關(guān)節(jié)面軟骨及其周圍低信號影，關(guān)節(jié)間隙增寬，考慮與外傷和炎癥有關(guān)；L5/S1小關(guān)節(jié)平掃（c），可見左側(cè)小關(guān)節(jié)呈矢狀化改變，但無明顯水腫炎癥；左側(cè)小關(guān)節(jié)矢狀位平掃（d），可見L2～S1小關(guān)節(jié)寬度（白色箭頭處）較右側(cè)（e）均有增寬。f～j：出院后1個月，病人腰痛明顯緩解，復(fù)查MRI，可見L3/4（f）左側(cè)小關(guān)節(jié)面炎癥較手法復(fù)位治療前（a）有所緩解；L4/5（g）、L5/S1（h）較手法復(fù)位治療前（b、c）輕度緩解；左側(cè)小關(guān)節(jié)矢狀位平掃（i），可見L2～S1小關(guān)節(jié)寬度（白色箭頭處）較手法復(fù)位治療前（d）關(guān)節(jié)間隙明顯減小，且與手法復(fù)位治療前對側(cè)（e）的間隙接近

討 論

因椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的腰痛約占門診慢性腰痛的15%～40%［11］。正骨治療的關(guān)鍵在于通過旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法糾正錯位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)［12］。“脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”屬于長短杠桿結(jié)合手法，通過采用適宜的屈曲、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)角度，使折頂力集中在該角度頂點受累節(jié)段紊亂的后關(guān)節(jié)，長杠桿的肩帶力使該關(guān)節(jié)發(fā)生失穩(wěn)，短杠桿的頂推力使患椎彈性復(fù)位，由于短杠桿力直接作用于受累后關(guān)節(jié)，所以關(guān)節(jié)糾正更為輕巧，針對受累節(jié)段的后關(guān)節(jié)紊亂進行微調(diào)整，具有針對性強、定位準(zhǔn)、力量集中、手法成功的標(biāo)準(zhǔn)明確等優(yōu)點［9，13］。正骨療法很大程度上傳承我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，并與西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)相互融合，互為補充的中國特色新醫(yī)學(xué)，受到了國家的重視與發(fā)展。ERAS 由丹麥Kehlet 教授1995 年提出，因其可以提高外科手術(shù)病人圍手術(shù)期的管理，降低并發(fā)癥等而成為研究熱點［14］。國內(nèi)外大量報道已將ERAS 與多學(xué)科結(jié)合，衍生出諸多學(xué)科指南、共識等，對臨床治療有指導(dǎo)作用［15-16］。雖然，ERAS 理念是針對外科手術(shù)后管理，但其規(guī)范化的護理模塊，精細的護理模式，值得多學(xué)科借鑒。本研究借鑒了ERAS 的護理理念，嘗試加速住院病人的康復(fù)過程和優(yōu)化手法復(fù)位后住院病人的治療效果。

宣教和疼痛控制，以及早期、充分的康復(fù)鍛煉是ERAS 理念中權(quán)重較高的模塊，而且國外同行的宣教工作較我國為優(yōu)［17-19］。因此，雖然手法復(fù)位這一操作并非外科手術(shù)，我們?nèi)匀粐L試在護理過程中強化宣教和督促功能鍛煉，與此同時，我們應(yīng)用了自行研制的活血止痛的中藥包，以期印證ERAS 護理在這一領(lǐng)域的有效性，補充和鞏固手法復(fù)位的效果。本研究中，兩組病人均經(jīng)過門診篩查，X線檢查符合雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙不對稱以及相應(yīng)節(jié)段棘突偏離中線等特征。手法復(fù)位后，兩組VAS 評分和ODI 較治療前有明顯改善與恢復(fù)。在入院7 d和出院后1個月，兩組均體現(xiàn)了遞進性的治療效果。值得注意的是，兩組出院時的VAS 評分和ODI 差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，采用不同護理干預(yù)的兩組病人，在住院期間的觀察指標(biāo)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與小關(guān)節(jié)損傷修復(fù)的固有時限有關(guān)［20］；而出院后1個月，兩組間的VAS評分和ODI進行比較，ERAS護理組療效更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。證實了觀察組住院期間強化的宣教模塊，使得病人出院后仍繼續(xù)按照強化康復(fù)方式進行院外康復(fù)，證實了ERAS 理念康復(fù)護理在中期的有效性和潛在的長期優(yōu)勢。

本研究的局限性：①正骨治療這一理念及其研究方式，在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍存在爭議。②本研究為單中心研究，樣本量較小，可能對結(jié)果造成一定的偏倚，有待更進一步的大樣本量研究。③本研究的出院隨訪時間較短，還需進行中、長期隨訪來獲取更多的數(shù)據(jù)支持。④僅選擇了ERAS的少量模塊施加干預(yù)，有待參照同行的護理經(jīng)驗選擇權(quán)重較高的模塊施加干預(yù)。在后續(xù)的研究中，可考慮加入諸如“合并慢病病人的評估管理”“更為精細化的住院管理設(shè)計”等。

綜上，本研究在國內(nèi)外報道尚屬首次，研究結(jié)果驗證了最初的假設(shè)，為廣大臨床學(xué)者提供了一定選擇和深入研究的方向。ERAS 護理理念具備在廣大中醫(yī)骨傷學(xué)科領(lǐng)域普及的潛力，其發(fā)展前景還有待于廣大學(xué)者進一步研究證實。