陳劼 徐雷 田東

跗管是位于內(nèi)踝下方的一個(gè)纖維骨性通道，脛神經(jīng)、脛后動(dòng)脈、伴行靜脈、脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱以及長(zhǎng)屈肌腱從中穿過到達(dá)足底。跗管底面為骨性結(jié)構(gòu)，頂面為屈肌支持帶［1-2］。脛神經(jīng)受到不同原因的壓迫，造成一系列麻木、疼痛、乏力、肌萎縮等臨床癥狀和體征，稱之為跗管綜合征（tarsal tunnel syndrome，TTS），也可稱為跖管綜合征或踝管綜合征等［3］。

與常見的腕管綜合征不同，跗管綜合征非常少見［4］。國(guó)內(nèi)外對(duì)于跗管綜合征治療的相關(guān)臨床報(bào)道較少，對(duì)神經(jīng)電生理的診斷分析更為少見。本研究收集復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科肌電圖室接診的32 例（35 側(cè)）跗管綜合征病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。通過比較分析該疾病的常用神經(jīng)電生理檢測(cè)的結(jié)果，分析跗管綜合征神經(jīng)電生理的特征，為臨床診斷提供更為客觀的依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為跗管綜合征；②2019年1 月至2021 年11 月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科肌電圖室檢查；③神經(jīng)電生理檢測(cè)提示踝部脛神經(jīng)損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)畸形者；②合并下肢其他神經(jīng)損傷者；③多發(fā)性周圍神經(jīng)病變者；④合并腰骶神經(jīng)根病變的病人。

二、一般資料

共納入32 例，男19 例，女13 例；平均年齡為54.9 歲（24～78 歲）。左側(cè)12 例，右側(cè)17 例，雙側(cè)3例，共35側(cè)。所有病人均主訴足底皮膚感覺麻木，5例自訴麻木感向足趾放射，15例足底內(nèi)側(cè)刺痛覺明顯減退，足底肌正常12側(cè)，萎縮23側(cè)。

三、檢測(cè)項(xiàng)目及方法

采用美國(guó)凱德維爾醫(yī)療公司生產(chǎn)的肌電圖誘發(fā)電位儀（Sierra summit）檢查，控制室溫保持25 ℃以上，病人肢體溫度保持在32 ℃以上，測(cè)定神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)以及肌電圖（electromyography，EMG）等項(xiàng)目。

2.足底內(nèi)側(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo) 記錄電極位于內(nèi)踝后方，刺激部位為足底內(nèi)側(cè)，順向法記錄足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）。正常值參考范圍為潛伏期＜2.8 ms（或較健側(cè)延長(zhǎng)30%以內(nèi)），波幅＞5.0 μV（或較健側(cè)下降50%以內(nèi)）。

3.足內(nèi)肌的EMG 檢測(cè) 取用同芯圓針電極檢測(cè)相關(guān)神經(jīng)支配肌在放松狀態(tài)下是否存在插入電位、纖顫電位，輕收縮狀態(tài)下是否存在時(shí)限延長(zhǎng)、峰值電壓變高現(xiàn)象，重收縮下是否出現(xiàn)募集減弱等。正常情況下，放松時(shí)無自發(fā)電活動(dòng)，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限＜12 ms、峰值電壓＜3 mV，重收縮時(shí)為干擾相。

收集統(tǒng)計(jì)患側(cè)的足內(nèi)肌CMAP、足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP，并與健側(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，健患側(cè)數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

35 側(cè)患肢的神經(jīng)電生理檢測(cè)均出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)功能異常。

因研究中有4側(cè)足內(nèi)肌CMAP明顯異常，3例為雙側(cè)跗管綜合征病人，未納入健患側(cè)足內(nèi)肌CMAP的比較。剩余25 側(cè)足內(nèi)肌CMAP 的潛伏期為（6.4±2.0）ms，較健側(cè)延長(zhǎng)47.6%，波幅為（7.5±5.2）mV，較健側(cè)降低59.7%（表1）。

由于19 側(cè)足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP 未能引出（其中有1例雙側(cè)發(fā)病病人兩側(cè)的SNAP均未能引出），加之雙側(cè)跗管綜合征病人無法進(jìn)行健患側(cè)對(duì)比，對(duì)剩余12側(cè)進(jìn)行了健患側(cè)SNAP的比較：潛伏期為（2.6±0.5）ms，較健側(cè)延長(zhǎng)30.5%，波幅為（2.6±2.1）μV，較健側(cè)降低78.4%（表2）。

表2 健患側(cè)的足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP（）

表2 健患側(cè)的足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP（）

與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)足內(nèi)肌CMAP 與足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP均見潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，健患側(cè)數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1、2）。

表1 健患側(cè)的足內(nèi)肌CMAP（）

表1 健患側(cè)的足內(nèi)肌CMAP（）

當(dāng)EMG檢查重收縮時(shí)，足內(nèi)肌發(fā)生不同程度的主動(dòng)募集反應(yīng)減弱：混合相、單純混合相、單純相以及少量運(yùn)動(dòng)單位。表3提示：①共29側(cè)所檢足內(nèi)肌出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)，主動(dòng)募集反應(yīng)減弱越是明顯，自發(fā)電出現(xiàn)的概率越高；②足內(nèi)肌主動(dòng)募集反應(yīng)越是減弱，出現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP 未能引出的概率越高；③35 側(cè)足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP 波幅均較正常值下降；④足內(nèi)肌主動(dòng)募集反應(yīng)越弱，CMAP 的波幅越小。

表3 足內(nèi)肌不同主動(dòng)募集反應(yīng)組的EMG檢測(cè)結(jié)果

討 論

跗管由屈肌支持帶、內(nèi)踝、距骨、跟骨、三角韌帶構(gòu)成，長(zhǎng)為2.0～2.5 cm［5］。這個(gè)纖維骨性管道壁堅(jiān)硬、伸縮性小，任何導(dǎo)致跗管容積變小的病變均可能對(duì)脛神經(jīng)造成壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致跗管綜合征的發(fā)生［6］。

踝內(nèi)側(cè)和足底的感覺異?；驕p退是跗管綜合征最常見的臨床癥狀，病人常主訴麻木癥狀向足趾或近端腓腸肌區(qū)域放射［7］。受壓嚴(yán)重者可見足部肌肉萎縮，足內(nèi)肌肌力下降，但由于體格檢查很難評(píng)估小趾展肌或展肌的肌力，臨床上無法建立評(píng)估足底肌功能的客觀指標(biāo)［8］。Tinel征、Valliex征、背伸外翻試驗(yàn)、驅(qū)血帶試驗(yàn)等是臨床常規(guī)的誘發(fā)試驗(yàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性及特異性為67%～100%［9］。因此神經(jīng)電生理檢測(cè)仍是目前診斷跗管綜合征最為可靠的客觀手段之一［10］。

當(dāng)脛神經(jīng)于跗管內(nèi)受壓一定時(shí)間后，神經(jīng)局部發(fā)生炎癥、粘連，影響了局部血液循環(huán)，早期便會(huì)出現(xiàn)一系列輕度癥狀體征［11］。神經(jīng)內(nèi)外壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)外水腫、部分束膜纖維化等異常病理改變，有髓纖維出現(xiàn)瓦勒變性，造成局部脫髓鞘，影響脛神經(jīng)的興奮性及傳導(dǎo)功能，此時(shí)神經(jīng)電生理表現(xiàn)為小趾展肌或展肌CMAP以及足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP 的潛伏期延長(zhǎng)。跗管內(nèi)壓迫最終將造成軸突變性，此時(shí)EMG 檢測(cè)可出現(xiàn)足內(nèi)肌自發(fā)電活動(dòng)，主動(dòng)募集反應(yīng)減弱，足內(nèi)肌CMAP 以及足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP的波幅下降等［12］。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，與健側(cè)相比，患側(cè)足內(nèi)肌CMAP、足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP 的潛伏期均見延長(zhǎng)，可見跗管綜合征病人脛神經(jīng)的末端有脫髓鞘改變，運(yùn)動(dòng)與感覺皆有累及。另外我們發(fā)現(xiàn)患側(cè)足內(nèi)肌CMAP與足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP的波幅均明顯下降，同時(shí)足內(nèi)肌在EMG 檢測(cè)中出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)和主動(dòng)募集反應(yīng)減弱，由此證實(shí)了跗管綜合征病人中神經(jīng)軸索損害也是較為多見的。我們注意到：在健患側(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比中，足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP 的波幅變化最為顯著（下降78.4%）。縱觀35 側(cè)患肢檢測(cè)，足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP均為異常，其中12側(cè)波幅下降，19側(cè)SNAP 未能引出。我們也發(fā)現(xiàn)足內(nèi)肌主動(dòng)募集反應(yīng)越差，病人足內(nèi)肌CMAP的波幅越低，足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP 缺失率越高。因此我們認(rèn)為跗管綜合征病例中脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺功能共同受到損害，受損程度基本同步，但感覺纖維軸索較運(yùn)動(dòng)纖維更容易受累。

神經(jīng)電生理檢測(cè)能夠可靠評(píng)估運(yùn)動(dòng)纖維與感覺纖維的髓鞘功能與軸索功能，為診斷跗管綜合征提供客觀的電生理診斷指標(biāo)，并且可以對(duì)脛神經(jīng)功能作出定性的評(píng)價(jià)，為臨床治療方案制定、療效隨訪等提供客觀的依據(jù)。