張玉軍 張廣亮 趙強(qiáng) 王本元 程賀云 巨積輝

腕管綜合征在上肢周圍神經(jīng)損傷中占比較高。國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者相繼對(duì)其進(jìn)行了診斷分型和臨床治療［1-3］，其中顧玉東的臨床分型、治療和功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4-5］較為全面。很多早期及輕度腕管綜合征病人因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足而未能及時(shí)就醫(yī)，最終演變成了中重度腕管綜合征。在臨床實(shí)踐中，有許多癥狀或體格檢查不典型的病人，因不符合分型標(biāo)準(zhǔn)而未能得到及時(shí)治療。傳統(tǒng)切開(kāi)減壓雖能完全松解正中神經(jīng)，但極易誤傷神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)難以忍受的瘢痕痛等并發(fā)癥［6］；腕關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)窺鏡下切開(kāi)松解手術(shù)切口小，但鏡下操作易損傷神經(jīng)分支［7-9］；有限小切口治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)佳、效果明確，且能滿足病人對(duì)于微創(chuàng)的要求［10］。

我院自2015年1月至2020年1月對(duì)來(lái)院診治的腕管綜合征病人進(jìn)行系統(tǒng)診斷，對(duì)明確的中重度腕管綜合征病人采用有限小切口切開(kāi)減壓治療，本文通過(guò)觀察這些病人手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，探討該方法治療中重度腕管綜合征的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的臨床癥狀，如正中神經(jīng)支配區(qū)麻木、疼痛、夜間麻醒等；②典型的腕管處Tinel 征（+），Phalen 征（+）；③正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）潛伏期延長(zhǎng)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅降低；④正中神經(jīng)B 超檢查結(jié)果出現(xiàn)血流信號(hào)，神經(jīng)外膜增厚，回聲改變，豌豆骨水平橫截面面積（cross sectional area，CSA）＞14 mm2等；⑤病人均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)病變者；②引起周圍神經(jīng)病變的疾病，如糖尿病、頸椎病、甲狀腺功能減退等；③病理性改變，如腕部腫物、痛風(fēng)石、類風(fēng)濕性滑膜炎等；④臂叢神經(jīng)損傷、腕部外傷以及有腕部類固醇激素注射史等。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

以顧玉東腕管綜合征的臨床分型［5］為基礎(chǔ)，根據(jù)癥狀、體格檢查、肌電圖表現(xiàn)以及明確B超改變［11-13］，可相應(yīng)診斷為中度或重度腕管綜合征（表1）。

表1 中重度腕管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

三、一般資料

根據(jù)就診的先后順序?yàn)橹卸冉M和重度組各納入30 例，共納入60 例病人，男18 例，女42 例；年齡為38～68 歲，平均53 歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間約為6～60 個(gè)月，平均19個(gè)月；均為單側(cè)損傷。

術(shù)前根據(jù)顧玉東腕管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)病人的腕關(guān)節(jié)功能（因術(shù)前均無(wú)瘢痕痛，未計(jì)入瘢痕痛的分值），中度組：良18例，可12例；重度組：良5例，可20例，差5例。

四、手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下施術(shù)。中度腕管綜合征病人在腕遠(yuǎn)橫紋以遠(yuǎn)2 cm 處、大魚際紋略偏尺側(cè)（腕橫韌帶上方）作一長(zhǎng)約1.5 cm 的縱行切口，重度腕管綜合征病人切口適當(dāng)向遠(yuǎn)端平移0.5 cm，長(zhǎng)度約2.0 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織直至掌腱膜，板狀拉鉤適當(dāng)牽拉開(kāi)，縱行剖開(kāi)部分掌腱膜后顯露腕橫韌帶，顯微血管鉗將腕橫韌帶輕輕挑起，銳性刀片在腕橫韌帶的略尺側(cè)縱向剖開(kāi)，避免損傷從橈側(cè)發(fā)出的正中神經(jīng)返支，再用組織剪沿腕橫韌帶切斷處向遠(yuǎn)、近端完全打開(kāi)腕橫韌帶，以腕管的遠(yuǎn)近端入口可容納術(shù)者的一個(gè)小指為宜，魚際肌間腱膜及前臂遠(yuǎn)端深筋膜可根據(jù)切口大小適當(dāng)切開(kāi)。對(duì)于重度病人，著重探查正中神經(jīng)返支入肌點(diǎn)的卡壓情況，如有卡壓，解除卡壓因素，徹底松解外膜。局部應(yīng)用醋酸曲安奈德注射液預(yù)防水腫及粘連，徹底止血，松止血帶，縫合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量地塞米松抗炎及甘露醇消腫治療3天，口服甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3個(gè)月。術(shù)后第1 天即可囑病人小幅度行主被動(dòng)功能鍛煉，并逐漸加強(qiáng)。定期換藥，術(shù)后2周拆線。

五、觀察指標(biāo)

根據(jù)顧玉東腕管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］，隨訪時(shí)主要觀察病人患肢（指）的麻木、疼痛是否緩解或消失，夜間麻醒癥狀是否消失，手指感覺(jué)是否有所恢復(fù)，大魚際肌萎縮是否恢復(fù)，拇對(duì)掌功能是否受限和切口是否存在瘢痕痛等；統(tǒng)計(jì)病人的評(píng)分及其分級(jí)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）處理數(shù)據(jù)，病人術(shù)前及術(shù)后的關(guān)節(jié)功能評(píng)分等符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后的功能評(píng)分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人切口均一期愈合。60例病人均獲得隨訪，時(shí)間為3～24個(gè)月，平均8個(gè)月。中度組手術(shù)后患肢（指）的麻痛、感覺(jué)恢復(fù)、大魚際肌、拇對(duì)掌功能等較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，重度組多數(shù)較術(shù)前好轉(zhuǎn)，少數(shù)恢復(fù)欠佳。

無(wú)論中度組還是重度組，術(shù)后功能評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。采用顧玉東腕管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定：中度組：優(yōu)22 例，良8 例。重度組：優(yōu)8例，良12例，可9例，差1例（表3、4）。

表2 中度組和重度組術(shù)前、術(shù)后的功能評(píng)分（，分）

表2 中度組和重度組術(shù)前、術(shù)后的功能評(píng)分（，分）

表3 中度組手術(shù)前后的功能評(píng)定結(jié)果（例）

表4 重度組手術(shù)前后的功能評(píng)定結(jié)果（例）

討 論

一、中重度腕管綜合征的分型和診斷

以往腕管綜合征常采用濱田分型（1985 年）與Gelberman 分型（1988年），分型的主要依據(jù)是病史、癥狀及體征［14］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行深入研究，增加了肌電檢查以確定治療方案，但沒(méi)有明確分型，實(shí)際操作難度較大。顧玉東［5］根據(jù)病人的麻木程度、感覺(jué)異常、大魚際肌萎縮及拇對(duì)掌受限程度、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、肌電圖潛伏期變化等進(jìn)一步總結(jié)，并明確分為輕度、中度、重度三型，輕度病人可采用保守治療，中重度者需采用手術(shù)治療，該分型為腕管綜合征的臨床診治指明了方向。超聲在骨科、手外科軟組織的診斷上應(yīng)用廣泛，其對(duì)腕管內(nèi)肌腱及神經(jīng)的識(shí)別度高，近年來(lái)已成為研究熱點(diǎn)［15］。有研究表明，對(duì)腕管綜合征進(jìn)行超聲檢查時(shí)不僅能夠顯示正中神經(jīng)束，還可以了解腕管內(nèi)神經(jīng)和肌腱滑膜是否有腫物壓迫、水腫和粘連，是一種比較可靠和有效的無(wú)創(chuàng)檢查方法［16］。超聲檢查可以直觀了解正中神經(jīng)的卡壓情況，在參照病史、癥狀、體征及肌電檢查分型存在爭(zhēng)議時(shí)，增加超聲結(jié)果，可以進(jìn)一步明確分型。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)我們發(fā)現(xiàn)有部分介于輕度和中度的病人超聲檢查神經(jīng)外膜增厚，回聲不均，出現(xiàn)血流信號(hào)，豌豆骨水平CSA＞14 mm2，有手術(shù)指征，可歸為中度；也有部分介于中重度的病人超聲檢查神經(jīng)外膜明顯增厚，平行回聲中斷，較多血流信號(hào)，豌豆骨水平CSA＞18 mm2，可歸為重度。為此，我們對(duì)中重度腕管綜合征進(jìn)行系統(tǒng)診斷，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。

二、有限小切口減壓治療腕管綜合征的優(yōu)勢(shì)

腕管綜合征的手術(shù)方法多樣，根本目的是徹底打開(kāi)腕管，解除正中神經(jīng)的卡壓因素。常規(guī)切開(kāi)可以在直視下完成松解，但易損傷正中神經(jīng)掌皮支，正中神經(jīng)掌皮支是支配手掌橈側(cè)皮膚的感覺(jué)支，存在臨床變異，誤傷后所致的感覺(jué)缺失和頑固性疼痛令許多病人無(wú)法接受［17］。腕關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)窺鏡下切開(kāi)松解手術(shù)切口小，但是費(fèi)用昂貴，非直視下手術(shù)極易誤傷正中神經(jīng)的分支，操作不熟練者不建議選用。采用改良的有限小切口只需1.5～2.0 cm 即可完成直視下松解，中度病人僅剖開(kāi)腕橫韌帶，無(wú)需松解神經(jīng)外膜。正中神經(jīng)返支主要支配大魚際肌的部分功能，有助于拇指外展，重度病人切口適當(dāng)延長(zhǎng)至大魚際肌入肌點(diǎn)，有利于入肌點(diǎn)的松解，避免大魚際肌進(jìn)一步萎縮。同時(shí)有限小切口剝離少、損傷小、費(fèi)用低、住院時(shí)間短，術(shù)后疤痕少，很少出現(xiàn)瘢痕痛或僅出現(xiàn)輕微瘢痕痛。

本研究中部分重度組病人術(shù)后先出現(xiàn)麻痛加重，后逐漸緩解，考慮與腕管內(nèi)正中神經(jīng)長(zhǎng)期卡壓所形成的代償性和神經(jīng)耐受相關(guān)，一旦解除卡壓因素，正中神經(jīng)仍處于代償期內(nèi)，需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生理改變才逐漸緩解。重度組中1 例病人的病史長(zhǎng)達(dá)5年，術(shù)前大魚際肌萎縮明顯，超聲提示腕管內(nèi)正中神經(jīng)增粗約1 倍，術(shù)中見(jiàn)正中神經(jīng)部分變性，發(fā)白，質(zhì)稍硬，經(jīng)松解后麻痛及感覺(jué)恢復(fù)均較差，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)肌肉萎縮恢復(fù)不明顯，對(duì)掌明顯受限，最終術(shù)后功能評(píng)定為差。有研究表明，常規(guī)切開(kāi)腕管松解術(shù)治療的病例，術(shù)后發(fā)生瘢痕痛的比例高，且疼痛明顯，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。有限小切口治療后也有少數(shù)病例出現(xiàn)了瘢痕痛，但癥狀較輕，明顯好于常規(guī)切口，這與小切口治療術(shù)中銳性分離、軟組織損傷小、止血徹底相關(guān)［18］。中度組經(jīng)有限小切口切開(kāi)松解后，夜間麻醒癥狀改善明顯，手指感覺(jué)恢復(fù)較好，最終感覺(jué)可接近正常、捏握力和拇對(duì)掌活動(dòng)恢復(fù)較好，均評(píng)定為優(yōu)良，手術(shù)效果明顯優(yōu)于重度組，這與病人早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療密切相關(guān)［19］。兩組病人術(shù)后評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前，評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)效果顯著，療效確切。

三、注意事項(xiàng)

1.超聲不僅可以檢查腕管內(nèi)正中神經(jīng)增粗的情況，也可檢查是否有囊腫、滑膜等軟組織增生，對(duì)明確病因和病情嚴(yán)重程度有一定幫助，應(yīng)作為腕管綜合征的常規(guī)檢查。

2.應(yīng)在大魚際紋略偏尺側(cè)作有限的小切口，減少鈍性分離，腕橫韌帶無(wú)需切除，僅縱行剖開(kāi)即可達(dá)到減壓目的，切開(kāi)腕橫韌帶時(shí)用血管鉗保護(hù)好神經(jīng)，避免損傷神經(jīng)主干及分支。

3.對(duì)病史較長(zhǎng)、肌肉萎縮明顯的重度腕管綜合征者，在切開(kāi)松解正中神經(jīng)主干外膜的同時(shí)，常規(guī)探查正中神經(jīng)返支的卡壓情況，尤其是入肌點(diǎn)的松解，要徹底有效。

4.術(shù)畢傷口局部應(yīng)用醋酸曲安奈德，不僅可以緩解神經(jīng)周圍組織的炎癥反應(yīng)，還能減輕神經(jīng)的損傷反應(yīng)，增強(qiáng)神經(jīng)對(duì)機(jī)械刺激的耐受性［20］。同時(shí)避免使用電刀或電凝止血，引流通暢，加壓包扎，防止血腫機(jī)化形成瘢痕再次壓迫神經(jīng)，預(yù)防局部瘢痕痛。

5.對(duì)于中度和部分重度腕管綜合征僅松解正中神經(jīng)者，出血少，術(shù)后第1天即可開(kāi)始保護(hù)性主被動(dòng)活動(dòng)；部分重度腕管綜合征松解正中神經(jīng)主干和返支者，手術(shù)范圍稍大，可能損傷少許肌肉，應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)24～48 h后再進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)。

腕管綜合征經(jīng)過(guò)系統(tǒng)診斷可以明確分型和手術(shù)指征，采用有效小切口切開(kāi)松解治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)佳、療效確切、效果滿意，是中重度腕管綜合征治療的有效途徑。