吳亮 羅建光 唐賢翱 汪瑋 侯清凡 楊建凱 張偉平

腕管綜合征是上肢最常見的壓迫性神經(jīng)疾患。常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常或（和）麻木，病情加重后可出現(xiàn)拇短展肌和拇對掌肌萎縮和肌力下降。經(jīng)保守治療無效的病人常需接受手術治療［1-2］。目前臨床較常采用的手術方式為魚際紋尺側弧形小切口入路行正中神經(jīng)松解，手術療效可靠，且可避免常規(guī)切口所致弓弦畸形、疤痕痛等并發(fā)癥的發(fā)生。然而有部分病人術后短期癥狀改善，但不久后又再次出現(xiàn)麻木、感覺異常等癥狀，甚至少數(shù)病人癥狀較術前加重。我們發(fā)現(xiàn)該類病人均合并痛風病史，且存在腕部痛風結石。

本文收集我院2012 年1 月至2019 年12 月采用二次常規(guī)手術切口治療腕管綜合征小切口術后復發(fā)的7例病人的臨床資料，進行回顧性分析，總結復發(fā)病例的診治過程，為臨床提供治療經(jīng)驗。

資料與方法

一、納入標準

納入標準：①臨床表現(xiàn)及特征性的物理檢查明確腕管綜合征診斷；②既往有痛風病史；③已經(jīng)行腕部小切口正中神經(jīng)松解手術；④術后癥狀無緩解或短暫緩解后再次出現(xiàn)癥狀。

二、一般資料

本研究共計7 例病人，均為男性；平均年齡為59.4歲（52～66歲）。左側3例，右側4例。腕管綜合征病程（即發(fā)現(xiàn)腕管綜合征相應臨床癥狀至第一次腕部小切口手術間隔時間）為（7.42±2.07）個月（5～10個月），復發(fā)時間為術后（3.14±1.31）個月（1.5～5.0個月）。

7 例病人均存在痛風病史（5.86±2.80）年（2～12年），3例病人合并身體其他部位痛風石。

7 例病人臨床表現(xiàn)均有橈側3 指半麻木和（或）感覺減退以及夜間麻醒史，腕部Tinel 征陽性。2 例病人大魚際肌輕度萎縮，對掌功能受限。參照顧玉東腕管綜合征臨床分型［3］：中度5 側，重度2 側。所有病人均有腕關節(jié)掌側輕微腫脹，未觸及明顯腫塊，局部皮溫正常。

術前血尿酸濃度水平4例偏高，3例正常。腕部B超均提示不均勻強回聲團。術前肌電圖檢查提示正中神經(jīng)遠端運動潛伏期（distal motor latency，DML）為（6.92±1.37）ms（6.0～9.5 ms）。

三、手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，沿原手術疤痕切開，向近端“S”形延長至腕橫紋近端3厘米，縱行切開腕橫韌帶，暴露腕管內肌腱及神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)腕管近端大量白色粉末狀物質沉積，且伴有大量滑膜增生，痛風石與肌腱無明顯界限，部分肌腱有侵蝕，但僅侵犯正中神經(jīng)外膜（圖1）。術中盡量清除痛風石及部分滑膜，大量鹽水沖洗后閉合傷口。

圖1 病人，男，62歲，因“左橈側三指半麻木10個月，術后再發(fā)6個月”入院，行腕管切開減壓+痛風石切除術，術中發(fā)現(xiàn)腕管近端大量白色粉末狀物質沉積，且伴有大量滑膜增生

切除物送病理檢查，同時給予內科藥物治療［4］：秋水仙堿1片，每天2次，服用3天；非布司他1片，每天1次，服用1周；苯溴馬隆1片，每天1次，服用1周，1周后復查尿酸。術后為防止早期活動致切口內滲血對正中神經(jīng)形成新的壓迫，予以石膏托腕關節(jié)平伸位固定3～5天。

四、評價指標

術后隨訪，觀察病人臨床癥狀改善情況及血尿酸水平；根據(jù)顧玉東的腕管綜合征功能評定標準［5］評估臨床療效。

結 果

隨訪（12.07±3.70）個月（6～18個月），7例病人切口均一期愈合。病理檢查結果提示白色粉末狀物質為痛風石（圖2）。截至2020年12月，隨訪所有病人血尿酸均控制在正常范圍，無新痛風石出現(xiàn)。所有病人癥狀均有明顯改善，麻木癥狀減輕，夜間麻醒現(xiàn)象消失，2 例對掌功能受限的病人術后對掌功能部分恢復。根據(jù)顧玉東腕管綜合癥功能評定標準［5］評定：優(yōu)5例，良2例。

圖2 術后病理檢查結果提示“痛風結節(jié)”

討 論

腕管綜合征以手部麻痛、橈側三指半感覺改變和魚際肌萎縮三大癥狀及夜間麻醒史為典型特征，起病緩慢且易被誤診。腕管由腕關節(jié)掌側腕橫韌帶與腕骨構成，由于構成腕管的組織較為堅韌，缺乏彈性，任何原因導致的急慢性腕管內壓力增加均可使正中神經(jīng)受壓而引發(fā)腕管綜合征，早期診治可避免殘疾發(fā)生。

腕管綜合征的病因主要可分為解剖因素及生理因素。解剖因素如腕管容積變?。ü切援惓?、肢端肥大等）或者內容物增加（腕骨脫位、肌腱變異、局部腫瘤等），生理因素如神經(jīng)生理性病變（糖尿病、酒精中毒）或炎性疾?。愶L濕關節(jié)炎、非特異性腱鞘炎、感染、痛風等）。痛風往往是臨床中容易被忽略的一個病因，由于血尿酸水平未得到有效控制，尿酸鹽沉積到組織中早期形成粉末狀痛風石，后期則會形成團塊。若沉積于腕部則會擠壓正中神經(jīng)，進而造成腕管綜合征并出現(xiàn)相應癥狀［6-8］。腕管綜合征多發(fā)于中年女性，男女比例約為1∶4［9］。本研究中所有病例均為男性，相關文獻報道痛風石導致正中神經(jīng)卡壓病人中男性居多，究其原因為女性體內雌激素具有促進尿酸排泄的功能，可減少痛風結石的形成［10］。所以當男性出現(xiàn)腕管綜合征典型癥狀，又伴有痛風病史，尤其是身體其他部位已經(jīng)出現(xiàn)痛風石時，應考慮腕部痛風石導致正中神經(jīng)受壓的可能。

腕管綜合征的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)、特征性的物理檢查，對于結合痛風的病人應增加血尿酸水平測定及腕部B超檢查。痛風病人可表現(xiàn)為高尿酸血癥［11-12］，即血清或血漿中的尿酸鹽濃度超過6.8 mg/dL（約400 μmol/L），本組4 例病人血尿酸水平高于正常值，3 例正常。既往文獻報道血清尿酸鹽水平在痛風發(fā)作期間很難解讀。例如，在采取降尿酸鹽藥物治療的最初幾個月，痛風急性發(fā)作時血清尿酸濃度正常甚至降低。較低的尿酸鹽水平也被認為是發(fā)作時細胞因子作用的結果。已觀察到痛風發(fā)作的病人有12%～43%的血清尿酸水平正?；蚪档?。對于根據(jù)臨床特征而懷疑有痛風的病人，如果血清尿酸水平升高（≥6.8 mg/dL）則可支持診斷，但這并不具有確診意義，也不是確診所必需。評估血清尿酸鹽最準確的時間是在痛風發(fā)作完全消退后2 周或以上。超聲檢查對于痛風的診斷具有便捷、無創(chuàng)、敏感度及特異度高等優(yōu)點，可助于痛風的早期發(fā)現(xiàn)和治療監(jiān)測。本研究中所有病例通過術前B超檢查發(fā)現(xiàn)腕部存在不均勻強回聲團，與周圍組織境界不清。根據(jù)手術中所見均證實有結石塊存在，符合B 超檢查結果?？梢娦g前腕部B超檢查對于明確病因具有一定意義，我們建議將腕部B 超檢查列為腕管綜合征的常規(guī)檢查。

目前治療腕管綜合征的常規(guī)手術方式是魚際紋尺側弧形切口入路［13］，小切口入路具有切口刺激少，瘢痕增生較小，外形美觀，手術效果可靠等優(yōu)點，但由于切口較小、術野暴露不清，經(jīng)驗不足者可能會導致松解不徹底或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，故不適用于占位性病變。如腕部痛風石病人采用該手術入路，可能造成不能有效解除對神經(jīng)的卡壓，所以對于腕部痛風石卡壓正中神經(jīng)的病人應該采用傳統(tǒng)的“S”形切口入路，術中在充分暴露神經(jīng)及肌腱后，盡量清除痛風石及滑膜。

根據(jù)此7 例復發(fā)病人的診治經(jīng)驗，總結歸納如下要點：

1.腕關節(jié)痛風石一般沉積于骨面，位置較深，初期不易發(fā)現(xiàn)。對于存在痛風病史的腕管綜合征病人應仔細詢問病史、查體，不能忽視痛風石導致腕管綜合征的可能性。

2.當男性病人出現(xiàn)腕管綜合征典型癥狀，又伴有痛風病史，尤其是身體其他部位已經(jīng)出現(xiàn)痛風結石時，應該考慮到腕部痛風石導致正中神經(jīng)受壓的可能性。

3.術前腕部B 超檢查對于病因診斷有一定意義［14］，建議將腕部B超檢查列為常規(guī)檢查。

4.血清尿酸水平升高可支持痛風的診斷［15］，但并不具有確診意義。對于尿酸水平正常的病人也應警惕痛風石的可能。

5.單純小切口切開腕橫韌帶可能出現(xiàn)短期癥狀改善，但并不能完全緩解癥狀，隨著病情的進展甚至出現(xiàn)更嚴重的正中神經(jīng)卡壓癥狀。建議針對合并痛風結石的腕管綜合征病人行常規(guī)“S”形切口入路。

綜上，一般情況下魚際紋尺側弧行小切口切開腕橫韌帶、松解正中神經(jīng)對于腕管綜合征是有效的，但是對于高度疑似痛風石導致正中神經(jīng)卡壓病人，術前應該常規(guī)測定血尿酸濃度、腕部B超檢查，明確病因診斷后推薦使用常規(guī)切口，手術才能達到預期效果。