李舒琳 鄧小兵 徐雷

痛風是由尿酸單鈉結晶沉積于關節(jié)、骨骼和軟組織引發(fā)的疾病，可能導致急性關節(jié)炎和慢性關節(jié)病。痛風石是被肉芽腫性炎癥圍繞的尿酸單鈉結晶沉積物，是痛風的特征性損害，最常見于富含蛋白聚糖的關節(jié)、關節(jié)周圍和皮下區(qū)域，包括關節(jié)、骨、軟骨、肌腱和皮膚［1］。近年來隨著我國經濟快速發(fā)展以及人們生活飲食習慣的改變，痛風的患病率呈上升趨勢。痛風石沉積在腕部可導致肌腱神經病變，增加腕管內組織體積，進而壓迫正中神經，引起腕管綜合征，嚴重影響手部功能。

據報道統(tǒng)計痛風性腕管綜合征的發(fā)病率為6.35%［2］，目前國內對痛風石引起腕管綜合征的相關文獻報道甚少。本研究收集復旦大學附屬華山醫(yī)院手外科2017年10月至2019年12月收治的痛風石致腕管綜合征病人16例（17側）進行回顧性分析，總結該疾病的臨床特點，探討其手術治療效果。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①腕管綜合征合并痛風病史者；②肌電圖檢測腕部正中神經遠端運動潛伏期（distal motor latency，DML）≥4.5 ms；③腕部未經侵襲性操作者；④已在復旦大學附屬華山醫(yī)院手外科行傳統(tǒng)開放手術治療。

排除標準：①腕部外傷病史者；②吸煙者；③合并腕部腱鞘囊腫或者其他占位者；④合并糖尿病者；⑤具有神經、精神疾患而無法配合試驗進程者。

二、一般資料

共納入16例，男15例，女1例；平均年齡為59.2歲（42～68 歲）。左側5 例，右側10 例，雙側1 例，共17 側。所有病人術前均有痛風病史，病程為（7.68±5.48）年（1.5～12.0 年），近期均無痛風急性期發(fā)作病史，腕管綜合征病程為（5.22±2.24）個月（2.5～9.0 個月）。病人均表現(xiàn)為橈側三個半手指麻木疼痛、指端感覺障礙，大魚際肌正常13側，萎縮4側。參照顧玉東腕管綜合征臨床分型［3］：中度13側，重度4側。所有病人腕部正中神經Tinel征均為陽性，均伴有不同程度的手指屈伸功能受限，11側可觸及腕掌側皮下腫塊，其中9側伴有手指及腕關節(jié)屈曲活動受限。

三、手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下，患肢上臂綁氣性止血帶。采用腕部“S”形手術切口，根據痛風累及部位適當向遠近端延長切口。術中縱向切開腕橫韌帶，顯露正中神經及屈指肌腱，見肌腱神經周圍散在大小不一、白色粉末狀沉積物，部分侵及正中神經外膜、肌腱、腕橫韌帶及腕關節(jié)掌側韌帶，其中7側可見正中神經局部壓痕，近端神經腫脹（圖1）。清除肌腱和神經周圍白色粉末狀沉積物，松解正中神經周圍粘連，痛風石侵犯外膜及外膜增厚者行正中神經外膜松解術清除結石病灶（圖2），其中9側痛風石廣泛包裹屈肌腱，邊界不清，部分腱纖維結構被侵蝕。大量生理鹽水反復沖洗后閉合傷口。

圖1 術中見右指淺屈肌腱被痛風石侵蝕包裹形成梭形膨大，正中神經局部受壓（白色箭頭所示），近端神經腫脹

圖2 完整剝離切除的痛風石

切除物均送病理檢查。術后早期進行各指主被動屈伸功能鍛煉。

四、評價指標

術后1、3、6 個月進行隨訪。收集術后切口感染、血腫形成等不良反應發(fā)生情況；記錄手指掌指關節(jié)及指間關節(jié)主被動屈伸活動度，觀察其改善情況；統(tǒng)計其手術前后的DML。采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［4］評定手術治療的優(yōu)良率。

五、統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件（IBM 公司，美國）對數據進行統(tǒng)計分析。病人術前及術后腕部正中神經DML 的比較，采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

隨訪時間為（27.6±7.8）個月（16～39個月），本組患側傷口均一期愈合，術后病理結果可見鏡下為嗜伊紅無定形物，伴有組織細胞反應，形態(tài)符合痛風結晶（圖3）。

圖3 福爾馬林固定后痛風結晶溶解，鏡下可見不定形物質

末次隨訪所有病人均未出現(xiàn)腕部痛風石復發(fā)。所有患側術后均未出現(xiàn)切口感染、血腫形成等不良反應?；贾盖旃δ苊黠@改善，1例病人因肌腱粘連致環(huán)指輕度活動受限。按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：優(yōu)15側，良2側?；紓刃g前腕部正中神經DML為（6.90±1.57）ms（4.8～12.1 ms），術后6個月為（4.35±0.73）ms（3.5～5.8 ms），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

討 論

痛風是遺傳和環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳病。痛風石是慢性痛風的標志，其形成可導致骨質的破壞、關節(jié)的畸形、關節(jié)功能障礙，嚴重者導致骨折及痛風石破潰感染，嚴重影響病人的生活質量。痛風石多見于四肢遠端的小關節(jié)背側，也可出現(xiàn)在腕關節(jié)、肘關節(jié)、踝關節(jié)和足跟部，甚至在脊柱、眼瞼、乳腺等組織也偶有發(fā)現(xiàn)。特殊部位的痛風石沉積常造成周圍神經機械性壓迫，例如腕部痛風石沉積可導致腕管綜合征，雖然降尿酸鹽藥物治療可緩慢縮小痛風石的體積，但合并神經壓迫病人的病情緊急，常需迅速手術減壓以防止發(fā)生永久性神經功能損害［5］。

腕管是由上方的腕橫韌帶（屈肌支持帶）和下方的腕骨構成的解剖管道，其內有正中神經及9 根前臂屈肌腱穿過。任何引起腕管內壓力增高的因素均可引起正中神經受壓、缺血，從而造成正中神經功能障礙，常表現(xiàn)為正中神經支配區(qū)的疼痛性感覺異常，累及第1～3指以及第4指橈側半，夜間加重，常由近端放射至前臂，少數情況下放射至肘部以上，甚至肩部。痛風石引起的腕管綜合征已被認識，但在臨床中不常見。痛風石可以沉積在各種結構中，包括屈肌腱、腱鞘、腕橫韌帶甚至正中神經［6］。導致腕管綜合征的原因，我們將其歸納為以下三類：①痛風石沉積于腕橫韌帶下方以及腕骨上方，甚至橈骨遠端，導致腕管容積減小；②痛風石沉積在屈肌腱及滑膜上，造成肌腱慢性炎癥，肌腱增粗，形成痛風結節(jié)，腕管內容物體積增大，進而造成腕管內正中神經受壓，引起腕管綜合征；③痛風石沉積于神經外膜內，直接造成神經內壓迫和神經變性，但該情況較為罕見［7-8］。由于尿酸單鈉結晶沉積引起的復雜慢性炎癥型組織反應對肌腱的侵襲性要明顯強于神經，屈肌腱可出現(xiàn)纖維變性、壞死，繼而膠原纖維樣變性、增生，造成屈肌腱粘連、固定，嚴重者可導致肌腱自發(fā)性斷裂。因此痛風石所致的腕管綜合征除表現(xiàn)為手部正中神經壓迫癥狀外，常同時伴有手指屈伸功能受限。本組中所有病例均伴有不同程度的手指屈伸功能受限，部分病人首診以肌腱功能障礙而就醫(yī)。

超聲檢查可顯示團塊與肌腱、神經的相關性，且具有方便、簡單、無創(chuàng)性等優(yōu)點，可常規(guī)用于診斷腕部痛風結石［8］。對于痛風石致腕管綜合征病人需同時行神經電生理檢測，通過DML改變情況客觀評估正中神經卡壓的嚴重程度，評估正中神經功能。結合查體、超聲檢查及神經電生理檢測結果，從功能、形態(tài)學方面全面評估病情，明確病因并指導手術治療方案。

雖然降尿酸鹽藥物治療可以控制痛風發(fā)作，緩解病情，但無法完全消除已沉積的痛風石，且痛風性肌腱炎可引起肌腱斷裂，痛風性關節(jié)炎可引起腕骨壞死、腕骨間韌帶松弛斷裂、腕關節(jié)不穩(wěn)等，故痛風引起的腕管綜合征應早期進行手術治療。術前應常規(guī)行降尿酸鹽治療，待血尿酸濃度控制于正常或者接近正常水平后再進行手術治療；若神經卡壓情況緊急，應迅速手術減壓并同時行降尿酸鹽治療，以防止永久性神經損害［9］。術中應完整切開腕橫韌帶，切除腕管內結石病灶及滑膜等增生物，對于病變累及指淺屈肌腱無法保留肌腱的連續(xù)性者可直接切除，患指功能可由指深屈肌腱代償；若病變累及指深屈肌腱，應該盡可能保留指深肌腱的連續(xù)性，并聯(lián)合術后的藥物控制治療，反之則可以考慮病變肌腱切除后行肌腱移植、肌腱編織到正常指深屈肌腱或者行肌腱轉位功能重建修復。術中需大量生理鹽水反復沖洗，以降低術后可能出現(xiàn)的痛風石破壞溶解而導致的急性痛風發(fā)作［10］。我們主張用5%碳酸氫鈉沖洗創(chuàng)面，可改善病人關節(jié)內的酸堿環(huán)境，更好地清除無法清理的痛風結晶，提高臨床療效［11］。

綜上所述，腕管綜合征是手外科的常見疾病之一，對合并痛風病史且局部皮下可觸及痛風結節(jié)者，應考慮痛風石所致腕管綜合征可能。術前采用腕部超聲檢查判斷是否有痛風石沉積以及痛風石沉積范圍、大小，有利于手術切口的選擇。痛風石所致腕管綜合征病人需在內科治療的基礎上結合手術治療，方能獲得滿意的臨床治療效果，有利于提高病人的生活質量。