朱炳豹，姬富才，李 麗，馬 寧

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是急性心肌梗死病人最易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一[1]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，急性心肌梗死病人得到有效的治療，死亡率有所降低，但急性心肌梗死病人治療后心力衰竭的發(fā)生率依然較高[2]。其中，HFpEF約占所有心力衰竭類(lèi)型的50%。有研究表明，心肌梗死面積較大、病變心血管數(shù)較多、年齡較大、病程較久等均為急性心肌梗死病人出現(xiàn)心力衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素[3]，但對(duì)于HFpEF的病理作用機(jī)制尚未明確。臨床上如果不能及時(shí)診斷急性心肌梗死合并HFpEF并積極干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致病人心力衰竭程度越來(lái)越嚴(yán)重，最終引起心功能異常，甚至威脅病人生命安全[4]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片作為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，主要成分是沙庫(kù)巴曲和纈沙坦，是目前臨床常用于治療射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭的藥物之一[5]，主要通過(guò)促進(jìn)利尿排鈉來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體液體潴留和心臟負(fù)荷，從而舒張血管，保護(hù)心臟，調(diào)節(jié)心功能[6]。本研究旨在觀察沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療急性心肌梗死后HFpEF的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年12月收治的400例急性心肌梗死后HFpEF病人，所有病人符合急性心肌梗死和歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)頒布的HFpEF指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為研究組與對(duì)照組，每組200例。研究組，男108例，女92例；年齡43～80(68.25±5.14)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(21.64±1.18)kg/m2；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)75例，Ⅲ級(jí)64例，Ⅳ級(jí)30例。對(duì)照組，男104例，女96例；年齡42～81(67.96±6.08)歲；BMI為(22.04±0.96)kg/m2；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)77例，Ⅲ級(jí)67例，Ⅳ級(jí)28例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟疾病或血管發(fā)育異常病史；②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重炎性疾病、嚴(yán)重感染性疾病及嚴(yán)重貧血；③合并其他臟器疾病及肝腎代謝功能異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有病人入院后急行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，術(shù)后完善超聲心動(dòng)圖檢查明確心力衰竭診斷后積極進(jìn)行心力衰竭治療，給予吸氧治療，囑病人規(guī)律作息、低鹽飲食，控制病人血糖、血壓，同時(shí)給予美托洛爾、螺內(nèi)酯等常規(guī)藥物治療。研究組在此基礎(chǔ)上給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥，諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20190001，規(guī)格：每片50 mg)治療，每次50 mg，每日2次，口服，治療10周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后心功能，完善心臟超聲檢查，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平；②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率、治療期間死亡率、住院時(shí)間；③比較兩組治療后生活質(zhì)量改善情況，依據(jù)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，包括生理機(jī)能、軀體功能、心理健康、情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、活力、總體健康情況8個(gè)維度，各維度得分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時(shí)間比較 兩組治療期間竇性停搏、惡性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率和死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組心房、心室顫動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時(shí)間比較

2.2 兩組治療前后LAD、LVEDD、LVESD、LVEF及 NT-proBNP水平比較 治療前，兩組LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組LAD、LVEDD、LVESD、NT-proBNP 水平明顯低于對(duì)照組，LVEF水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP 水平比較 (±s)

2.3 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，研究組生理機(jī)能、軀體功能、心理健康、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力、總體健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (±s) 單位：分

3 討 論

近年來(lái)，急性心肌梗死的發(fā)病率越來(lái)越高，發(fā)病后出現(xiàn)HFpEF的情況也越來(lái)越多。HFpEF是一類(lèi)心室舒張收縮異常、病理變化復(fù)雜的心血管疾病。急性心肌梗死導(dǎo)致病人心臟結(jié)構(gòu)異常，心肌不同程度受損，病人心臟代謝水平無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體需要，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的缺血壞死，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)代償障礙[8]。有研究表明，急性心肌梗死使部分心肌細(xì)胞周?chē)霈F(xiàn)心肌頓仰或休眠狀態(tài)，無(wú)法使心肌正常收縮、舒張來(lái)保持心臟泵血功能，使心臟動(dòng)脈順應(yīng)性降低，射血阻力增加，進(jìn)一步加重梗死對(duì)心肌的損傷而出現(xiàn)HFpEF[9]。臨床治療HFpEF常采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等基礎(chǔ)藥物來(lái)改善血管收縮、舒張能力，調(diào)節(jié)心肌供血，平衡心肌代償水平[10]。目前通過(guò)常規(guī)治療能夠改善病人的心力衰竭程度，但仍存在較高的死亡率。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦成分組成，不僅可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，還可以抑制HFpEF病人機(jī)體中的腦啡肽酶[11]。研究表明，過(guò)量的腦啡肽酶會(huì)嚴(yán)重降解機(jī)體中的利鈉肽物質(zhì)，使利鈉肽系統(tǒng)無(wú)法發(fā)揮正常作用[12]。而利鈉肽進(jìn)入心肌主要通過(guò)調(diào)節(jié)心房和心室舒張期敏感性來(lái)舒張血管，抑制神經(jīng)血管系統(tǒng)活性[13]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片中的纈沙坦成分可以選擇性作用于血管緊張素受體，有效地抑制腦啡肽酶的過(guò)度降解，維持正常利鈉肽水平來(lái)確保機(jī)體水鈉平衡，從而恢復(fù)心房、心室的收縮與舒張功能，減少心功能損傷及心力衰竭程度[14]，本研究中，研究組治療后LAD、LVEDD、LVESD 明顯低于對(duì)照組，LVEF水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與部分研究結(jié)果[15]一致。

NT-proBNP是一種來(lái)源于心臟的神經(jīng)激素，與心臟的代償作用機(jī)制密切相關(guān)，當(dāng)心室功能出現(xiàn)障礙時(shí)會(huì)大量分泌NT-proBNP，NT-proBNP還對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)具有一定的拮抗作用，能夠增強(qiáng)利尿排鈉作用[16-17]。有研究證實(shí)，NT-proBNP水平是急性心肌梗死病人早期左心室收縮功能保留的心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，劉超等[19]研究也證實(shí)NT-proBNP是心肌梗死合并HFpEF病人不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，通過(guò)監(jiān)測(cè)心力衰竭病人NT-proBNP水平能夠?yàn)榧毙孕募」Ｋ篮驢FpEF發(fā)生、發(fā)展的預(yù)測(cè)提供參考。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片中的沙庫(kù)巴曲成分可以有效抑制機(jī)體腦鈉肽的降解，降低NT-proBNP水平。本研究結(jié)果顯示，研究組心房、心室顫動(dòng)發(fā)生率和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片能夠減少治療后不良心臟事件的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后SF-36中生理機(jī)能、軀體功能、心理健康、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力、總體健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可改善急性心肌梗死后HFpEF病人生活質(zhì)量。部分研究證實(shí)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片還在高血壓、冠脈綜合征、慢性腎病等疾病的治療中，通過(guò)改善纖維化改變、氧化應(yīng)激反應(yīng)等多條途徑、多個(gè)靶點(diǎn)發(fā)揮作用[20]，能夠進(jìn)一步改善可能存在基礎(chǔ)疾病病人的生理功能和生活質(zhì)量。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片能夠有效改善急性心肌梗死后HFpEF病人的心功能，相對(duì)于常規(guī)藥物治療，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片能夠更有效地改善LAD、LVEDD、LVESD、LVEF以及NT-proBNP水平，提高病人的生活質(zhì)量，且不增加不良事件。