周倩， 鄒小華， 王豐， 諶旻歡， 全靜， 陳潔娟， 高鴻

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學 麻醉學院， 貴州 貴陽 550004)

心臟瓣膜置換術患者術中體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)的時間長短與患者的預后密切相關[1-2]，有研究報道，當術中體外循環(huán)的時間超過2 h時，可導致患者術后并發(fā)癥顯著增加[3-7]。體外循環(huán)后并行時間是體外循環(huán)時間的重要組成部分，是指心跳恢復后心臟功能逐漸恢復、由體外循環(huán)過渡至自身循環(huán)過程所需要的時間；當患者術中后并行時間延長，則可導致患者體外循環(huán)所需總的時間延長。目前關于圍術期影響體外循環(huán)后并行時間因素的相關研究較少，本文回顧性分析了體外循環(huán)心臟瓣膜置換術患者圍術期可能影響患者術中后并行時間的因素，以期為臨床工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月—2019年5月行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術患者432例，納入標準：由同組醫(yī)生實施的CPB下行心臟瓣膜置換術，年齡>18歲的患者。本次研究共納入218例患者。排除標準：(1)患有惡性腫瘤；(2)同時行其他心臟手術，如冠脈搭橋等；(3)非同組醫(yī)生手術患者；(4)患者術前相關檢查不完善或病例資料不完整。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)，采用靜脈順序注射咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、依托咪酯以及羅庫溴銨進行麻醉誘導，術中丙泊酚復合七氟醚維持麻醉。CPB開始時追加丙泊酚(1 mg/kg)和舒芬太尼(1 μg/kg)，持續(xù)輸注舒芬太尼[0.3 μg/(kg·h)]，使整個手術過程中的腦電雙頻指數(shù)(BIS)評分保持在40～60分。在所有患者中，先使用0.9 mg/kg羅庫溴銨進行麻醉誘導，然后間斷推注羅庫溴銨8～10 mg/h，達到神經(jīng)肌肉阻滯效果。機械通氣時調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。阻斷主動脈于CPB下行心臟瓣膜置換術，CPB灌注流量設定為2.2～2.8 L/(min·m2)，混合靜脈血氧飽和度維持在>75%水平。間斷監(jiān)測全血凝固時間(ACT)、血糖及動脈血氣分析，根據(jù)監(jiān)測結果進行糾正。術中持續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、有創(chuàng)血壓(IBP)、中心靜脈壓(CVP)、PETCO2、BIS以及體溫等。所有患者均接受規(guī)范化麻醉護理，并接受體外循環(huán)CPB治療，體外循環(huán)管理按科室常規(guī)進行，維持血壓的平穩(wěn)，預沖液統(tǒng)一。術后患者均帶管送重癥監(jiān)護室(ICU)，術后48 h連續(xù)心電監(jiān)測，靜脈注射咪達唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜患者。術后常用血管活性藥為去甲腎上腺素、腎上腺素、硝酸甘油以及米力農(nóng)，用量根據(jù)患者血流動力學進行調(diào)整。

1.3 觀察指標

比較患者的性別、年齡、心功能分級、ASA分級、手術類型、術前并發(fā)癥、主動脈阻斷時間、術中輸血量、術中輸入平衡液量、體外循環(huán)期間尿量，術前N端前腦鈉肽(N-terminal forebrain natriuretic peptide,NT-proBNP)、肌鈣蛋白、肌酐、尿素氮以及丙氨酸轉氨酶(ALT)等指標，分析影響患者后并行時間的因素。所有指標均通過HIS系統(tǒng)采集。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，事后兩兩比較采用LSD-t檢驗。術中后并行時間多因素分析采用logistic回歸模型，并采用逐步回歸方法，篩選獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心臟瓣膜置換術后并行時間高危因素的單因素分析

共納入218例體外循環(huán)心臟瓣膜置換術患者，男性67例，女性151例，后并行時間24～30 min。不同性別、年齡、術前心律失常、術前肌鈣蛋白、術前肌酐、術前尿素氮、術前ALT、術前合并癥(高血壓、糖尿病、肺炎、腦梗史)情況以及心功能分級患者的后并行時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。主動脈瓣、二尖瓣及雙瓣聯(lián)合置換患者的后并行時間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.04)，其中雙瓣聯(lián)合置換和主動脈瓣置換患者術中后并行時間高于二尖瓣置換。術前肺部感染患者術中后并行時間長于無肺部感染患者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。按照術前NT-proBNP值分組，NT-proBNP值為401～1 000 ng/L的患者的后并行時間要長于NT-proBNP值<400 ng/L的患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.04)；按照ASA分級分組，隨著ASA的分級越高，患者后并行時間增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.04)；術中輸血量≥400 mL患者的后并行時間長于術中輸血量<400 mL患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。見表1。

表1 心臟瓣膜置換術后并行時間高危因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of high risk factors of post parallel time in cardiac valve

2.2 心臟瓣膜置術換后并行時間相關分析

從相關系數(shù)上看，術前肌鈣蛋白值、主動脈阻斷時間與后并行時間具有線性相關關系(r=0.16、0.34，P<0.05)。見表2。

表2 心臟瓣膜置換術后并行時間相關分析Tab.2 Correlation analysis of post parallel time in cardiac valve replacement

2.3 心臟瓣膜置換術后并行時間影響因素的多因素分析

多因素非條件logistic回歸分析結果顯示，雙瓣置換術、肺部感染以及術前NT-proBNP值輕度增高是體外循環(huán)心臟瓣膜置換術后并行時間延長的獨立影響因素。見表3。

表3 心臟瓣膜置換術后并行時間高危因素的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of high risk factors of post parallel time in cardiac valve replacement

3 討論

后并行循環(huán)是輔助心臟從復跳逐漸恢復至能維持自身循環(huán)的重要過程。圍術期各種因素均可影響心泵功能的恢復，如術前基礎疾病、心功能、心內(nèi)操作時間以及術中心肌保護效果等[8-10]。后并行循環(huán)時間是心泵功能恢復情況的重要體現(xiàn)，而心泵功能的恢復與患者的預后直接相關。本研究通過回顧性收集分析體外循環(huán)心瓣膜置換手術的圍術期相關資料，篩選出了這類患者后并行循環(huán)時間延長的風險因素。

本研究通過回顧性分析近5年來行心臟瓣膜置換術患者圍術期的相關資料，發(fā)現(xiàn)ASA分級、術前肺部感染、術前BNP值輕度增高、術中輸血量、術前肌鈣蛋白值、主動脈阻斷時間以及雙瓣置換術是后并行時間延長的風險因素。為進一步明確后并行循環(huán)時間的獨立影響因素，將上述風險因素采用多元線性回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)雙瓣置換術、肺部感染、術前BNP值輕度增高以及主動脈阻斷時間為后并行循環(huán)時間的獨立影響因素。

ASA分級越高可能導致機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，心臟復跳后循環(huán)難以維持，可能導致后并行循環(huán)時間延長。術前肺部感染可能是后并行時間延長，推測其原因可能為肺氧合功能受損可延長后并行循環(huán)時間[11-13]。術前BNP值和術前肌鈣蛋白值是反應心臟負荷心肌損傷的指標[14-16]，術前升高提示心肌有一定程度損害，患者可能出現(xiàn)心泵功能恢復緩慢導致后并行循環(huán)時間延長。術中輸血在緩解貧血的同時可能導致內(nèi)環(huán)境的改變[17-19]，也可能對肺腎功能產(chǎn)生潛在影響[20]，從而潛在增加延長后并行循環(huán)時間的風險。主動脈阻斷時間越長可能導致心臟缺血缺氧時間延長，長時間心肌缺血缺氧加之再灌注可損害影響細胞膜上離子通道及離子泵的功能，引起蛋白質氧化、DNA斷裂以及細胞凋亡等改變[21-23]，進而引起復跳困難或嚴重再灌注心律失常等[24]，影響心泵功能的恢復從而延長后并行時間。主動脈瓣置換術患者由于其左室過度肥厚，肥厚的心肌使患者對缺血耐受性降低和再灌注損傷增加, 心肌抗缺血的能力比二尖瓣病變患者更弱[25]，可能也是導致主動脈瓣置換患者后并行循環(huán)時間較長的重要原因。

本研究也存在一定局限性，如病例數(shù)相對較少、單中心研究等，在下一步的研究中將采用多中心大樣本的研究來獲取更全面的結果。

綜上所述，雙瓣置換術、肺部感染、術前BNP值輕度增高以及主動脈阻斷時間是體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術術中后并行循環(huán)時間的獨立影響因素，對于術前存在肺部感染、術前心功能較差或主動脈阻斷時間較長的瓣膜置換術患者，術中后并行循環(huán)時間可能延長，可能直接影響患者的預后。