徐瀟　周桂文　陳康　楊亦　付強　陳敏亮

[摘要]目的：探究DSA聯(lián)合外科序貫治療是否可以作為I型神經(jīng)纖維瘤伴巨大神經(jīng)纖維瘤的重要治療策略之一。方法：納入2017年7月-2021年8月收治的11例神經(jīng)纖維瘤患者作為研究對象。腫瘤大多位于軀干及四肢，瘤體重量2.5～25 kg。全部患者術前備自體血，瘤體切除術前介入超選擇栓塞瘤體滋養(yǎng)動脈及其分支，切除瘤體后將栓塞后的部分瘤體組織制備皮瓣及全厚皮片回植于繼發(fā)創(chuàng)面。觀察患者術后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：11例患者中，9例在瘤體切除術后利用部分瘤體皮膚制備全厚皮片回植于組織缺損區(qū)域，2例制備皮瓣回植。其中1例患者回植后全厚皮片少部分壞死，經(jīng)換藥等保守治療愈合可。隨訪至今，11例患者術后均無復發(fā)，術后肢體外形改善，恢復正常行走等組織功能。結論：超選擇栓塞瘤體滋養(yǎng)動脈及其分支聯(lián)合序貫療法，在治療NF-I合并巨大神經(jīng)纖維瘤中術中失血量小，術后并發(fā)癥少，患者恢復效果好，可作為該疾病的一種治療策略。

[關鍵詞]I型神經(jīng)纖維瘤病;巨大神經(jīng)纖維瘤;介入治療;超選擇動脈栓塞;外科序貫治療;皮瓣回植

[中圖分類號]R771.3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0009-04

Clinical Observation of Super-Selective Arterial Embolization Combined with Sequential Surgery in the Treatment of TypeⅠ Neurofibromatosis with Giant Neurofibroma

XU Xiao，ZHOU Guiwen，CHEN Kang，YANG Yi，F(xiàn)U Qiang，CHEN Minliang

（Senior Department of Burns and Plastic Surgery，the Fourth Medical Center of PLA General，Beijing 100048，China）

Abstract： Objective To explore whether DSA combined with surgical sequential therapy can be one of the important treatment strategies for NF-I with giant neurofibromas. Methods From July 2017 to August 2021， a total of 11 patients with neurofibromatosis were enrolled as research subjects. Most of the tumors are located in the trunk and limbs， and the weight of the tumor is 2.5 to 25 kg. All patients were prepared with autologous blood before surgery. Before tumor resection， the nutrient artery and its branches were superselective intervention embolized.After tumor resection， the partial tumor tissue after embolization was prepared with skin flap and full thickness skin graft was implanted on the secondary wound .The postoperative recovery and complications of the patients were observed. Results Of the 11 patients， 9 patients were replanted with full thickness skin grafts from part of the tumor skin after tumor resection， and 2 patients were replanted with skin flaps. One patient with full thickness skin grafts caused a small amount of necrosis after replantation， and healed after conservative treatment such as dressing changes. Up to now， 11 patients had no recurrence after operation， and the limb appearance improved after operation， and the tissue functions such as walking were restored. Conclusion Superselective embolization of the tumor feeding artery and its branches combined with sequential therapy in the treatment of NF-I complicated with giant neurofibromas， has less intraoperative blood loss， less postoperative complications， and good recovery effect， which can be used as a conventional treatment strategy for the disease.

Key words： neurofibromatosis type I; giant neurofibromatosis; interventional therapy; superselective arterial embolization; surgical sequential therapy; flap reimplantation

神經(jīng)纖維瘤類型分為3種類型[1]，其中I型神經(jīng)纖維瘤?。═he neurofibromatosis typeI，NF-I）占總發(fā)病率的90%[2]，是一種常染色體顯性遺傳疾病。造成功能障礙的機體常表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)神經(jīng)瘤，有時瘤體可能會生長巨大繼而嚴重影響患者的外觀和功能，需要手術切除治療同時保留患者周圍組織功能。但囊袋狀、松垂的巨大神經(jīng)纖維瘤手術切除后會造成較大組織缺損，并且瘤體內存在大量畸形血管，可能會出現(xiàn)手術過程中失血量過多而危及生命的危險。因此，如何有效切除瘤體，并控制及減少術中出血成為該手術成功的關鍵點。筆者科室圍繞這一關鍵點，設計了一種NF-I合并巨大神經(jīng)纖維瘤聯(lián)合治療臨床路徑，并將其臨床用于11例患者治療中，后期效果滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年-2021年筆者科室收治的11例罹患I型神經(jīng)纖維瘤病合并巨大神經(jīng)纖維瘤患者，其中6例男性，5例女性。在設計人類參與者的研究中心執(zhí)行的所有程序都符合醫(yī)院倫理委員會標準，并符合1964年赫爾辛基宣言及其后修訂的標準。所有參與研究個體均獲得知情同意。收集的臨床資料如表1所示。

1.2 診斷標準：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院診斷標準[4]：①牛奶咖啡斑數(shù)目≥6個，直徑在青春期前>5 mm，青春期后>15 mm;②≥2個任何類型神經(jīng)纖維瘤或1個叢狀神經(jīng)纖維瘤;③腋窩或腹股溝區(qū)出現(xiàn)雀斑;④視神經(jīng)膠質瘤;⑤Lisch結節(jié)≥2個;⑥骨骼病變;⑦一級親屬診斷為NF-Ⅰ。符合上述標準2條或以上者可診斷NF-Ⅰ。

1.3 治療方法

1.3.1 術前常規(guī)檢查及評估：所有患者在聯(lián)合治療前均行常規(guī)查體化驗，瘤體部位行核磁檢查確定瘤體侵襲范圍，計算機斷層血管造影（CTA）評估供血血管位置、形態(tài)及血流，可見側支血管血運豐富，大部分巨大神經(jīng)纖維瘤患者瘤體壓迫骨骼造成脊柱側彎等骨骼發(fā)育畸形（見圖1）。麻醉科、輸血科、介入科共同會診，充分評估術中出血量，儲備自體血。

1.3.2 術前1～2 d行介入治療：請介入科經(jīng)驗豐富的醫(yī)生利用血管造影機（飛利浦FD20）進行數(shù)字減影血管造影（DSA）—局麻后采用改良Seldinger穿刺法，于患者股動脈處行穿刺，穿刺點置入5F血管鞘，送入4F多功能導管（美國Codis公司），跟進0.35超滑導絲（日本泰爾茂公司）至患側供血動脈主干，沿導絲送入導管至供血動脈，注入肝素鹽水10 ml，連接高壓注射器進行常規(guī)DSA造影（見圖2A）。在DSA下將超微導管（Stride 2.6 Fr，Asahi Intecc公司;天鵝頸微導管，麥瑞通公司;Carnelian1.8超微導管，Tokai Medical Products，INC.公司;Streaming0.14/0.18微導絲，Asahi Intecc公司）超選擇插管至患側供血動脈分支及其細小滋養(yǎng)血管，再次進行血管造影（見圖2B），以微彈簧圈栓塞主干及其分支，凝膠海綿、栓塞微球栓塞細小滋養(yǎng)血管，再次DSA剪影觀察供血血管及其分支栓塞情況（見圖2C），標記瘤體切除范圍，確切壓迫止血穿刺點待第2天瘤體切除術。

1.3.3 術中切除：依據(jù)影像學檢查標記瘤體切除范圍，全麻下縫扎瘤體內穿行血管，血栓彈力圖（TEG）評估術中血液動態(tài)，依據(jù)結果成分和術中出血量自體血回輸。確切止血同時切除瘤體（圖3A～B），游離繼發(fā)創(chuàng)面周圍皮膚及皮下組織形成帶蒂復合組織瓣，切口兩端拉攏縫合縮小創(chuàng)面后，測量殘余繼發(fā)創(chuàng)面面積，選取切取下的末端血運較好的瘤體皮膚及皮下組織制備不超過1：1長寬比例皮瓣，取皮鼓取全厚皮片，修整清洗后回植覆蓋創(chuàng)面（圖3C），皮釘固定創(chuàng)面邊緣，皮片打孔沖洗未見明顯活動出血，放置引流管。止血材料、創(chuàng)面敷料及酒精濕紗布壓迫植皮區(qū)加壓打包，外覆VSD負壓海綿裝置。嚴密觀察引流管引流液體量及顏色，防止再次出血。術后依據(jù)復查血象結果，選擇性輸注成分血。術后3個月、1年隨訪觀察。

2? 結果

11例患者病理結果均為神經(jīng)纖維瘤，結合臨床符合神經(jīng)纖維瘤（Ⅰ型）。每例患者最大范圍的切除瘤體，切除瘤體重量2.5～25 kg;切取瘤體大小10 cm×10 cm×40 cm～30 cm×60 cm×230 cm;術中輸血量0～1 500 ml;術后輸血量0～2 300 ml，成分輸血包括凝血因子、凝血酶原、纖維蛋白、血小板和紅細胞，無輸血并發(fā)癥;醫(yī)用彈力衣加壓抗瘢痕治療3個月。11例患者中，9例在瘤體切除術后利用部分瘤體皮膚制備全厚皮片回植于組織缺損區(qū)域，2例制備皮瓣回植。1例患者術后10 d拆除敷料大部分創(chuàng)面移植皮膚成活，僅左大腿外側區(qū)1 cm×1 cm大小表皮壞死，創(chuàng)面換藥治療后愈合可。術后最長隨訪1年，患者可以正常直立行走，周圍組織功能未見異常。典型病例見圖4。

3? 討論

神經(jīng)纖維瘤是一種良性、異質性周圍神經(jīng)鞘腫瘤，由增生的成纖維細胞和雪旺細胞組成[4]。臨床上可表現(xiàn)為堅硬的圓柱形或梭形腫塊、多發(fā)性小結節(jié)、局限性脂肪瘤樣腫塊，后者通常與I型神經(jīng)纖維瘤病有關[5]，此外還伴有皮膚色素沉著，特點是皮膚牛奶咖啡斑和雀斑樣痣，也可以引起骨骼、心臟、腎臟等臟器受累。研究表明，神經(jīng)纖維瘤病系來源于神經(jīng)外胚層與中胚層的常染色體顯性遺傳病[6]，NF-Ⅰ型發(fā)病率顯著高于其它型[7]，其致病基因定位于第17號染色體長臂（17q11.2），平均發(fā)病率約為3人/萬[8]。目前外科手術切除瘤體仍然是NF-I型神經(jīng)纖維瘤病合并巨大神經(jīng)纖維瘤患者的主要治療手段。

學者們大多認為手術治療的一個難點在于瘤體切除過程中的有效止血[9]，由于瘤體組織血供極為豐富且血竇密布，單純術前注射腎上腺素、術中低血壓麻醉、結扎供血血管、擴大切除等止血方法均無法取得良好術中止血效果。因此筆者在術前利用DSA超選擇栓塞了供血動脈的主干、分支及代償形成的側支滋養(yǎng)血管，同時聯(lián)合術中自體血回輸，減少異體輸血的并發(fā)癥和患者經(jīng)濟負擔。同時根據(jù)TEG結果，準確檢測相應的成分輸血，避免盲目輸血。

手術治療的另一難點在于巨大瘤體的徹底切除[10]。雖有學者表示，神經(jīng)纖維瘤瘤體切除是否徹底是影響預后的獨立危險因素，也是該病是否復發(fā)的關鍵[11]。但筆者利用栓塞后失去血供的瘤體皮下組織制備皮瓣回植于繼發(fā)創(chuàng)面，術后隨訪1年，瘤體均未復發(fā)。因此猜想，該疾病復發(fā)可能與神經(jīng)纖維瘤瘤體切除是否徹底關系不大，具體猜想是否絕對成立還需后續(xù)進一步的研究，用客觀數(shù)據(jù)來佐證猜想。此外，該臨床序貫治療路徑立足于綜合性醫(yī)院開展實施，其中包括介入等科室可以開展MDT會診，可確保手術安全進行。

但本研究仍存在以下不足：①本次回顧性研究樣本量較少，說服力較小，需要收集病例進行臨床試驗，必要時可進行對照研究，進一步說明該手術方式的可行性;②隨訪時間短、遠期療效尚待進一步評估。

綜上，超選擇栓塞供血血管聯(lián)合外科序貫治療可以減少輸注異體血，降低術中失血導致的手術風險及供區(qū)損傷等術后并發(fā)癥，可以做為NFI合并巨大神經(jīng)纖維瘤治療策略的一種。

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[收稿日期]2021-06-11

本文引用格式：徐瀟，周桂文，陳康，等.超選擇動脈栓塞聯(lián)合外科序貫治療I型神經(jīng)纖維瘤伴巨大神經(jīng)纖維瘤臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（1）：9-12.